DIAGNOSTIC

D’après ce que nous avons dit des symptômes fonctionnels des tumeurs malignes de la prostate, on a pu voir combien peu ils étaient caractéristiques et combien ils étaient insuffisants à établir le diagnostic. L’interrogatoire du malade pourra faire penser que c’est un prostatique : le toucher seul donnera une notion précise sur la lésion. Chaque fois que l’on se trouvera en présence d’un malade souffrant de difficulté de la miction, de fréquence de celleci, et que ce malade présentera depuis peu un amaigrissement et un affaiblissement notables, il faudra déjà penser à une prostate en voie d’infiltration maligne ; d’autres circonstances pourront aussi éveiller les soupçons : l’âge relativement jeune ou au contraire assez avancé : avant 50 ans, après 70, une hypertrophie est toujours suspecte. L’hématurie n’est au contraire, nous l’avons vu, que de peu de secours : rarement précoce, souvent due lorsqu’elle apparaît à un traumatisme (tentatives de cathétérisme, exploration brutale), on ne peut guère compter sur ce symptôme pour établir le diagnostic ; une prostate peu volumineuse qui saigne à l’exploration pratiquée doucement doit cependant être considérée comme suspecte. Mais le diagnostic se fait avant tout avec le doigt qui seul peut permettre d’affirmer ou tout au moins de supposer un néoplasme. La palpation abdominale, la recherche des ganglions sont également indispensables, mais on ne saurait leur attacher la même

valeur, car elles ne peuvent que confirmer le diagnostic ou fixer la nature du traitement. On ne saurait attendre l’envahissement ganglionnaire pour penser à un néoplasme, ainsi que le voulait Labadie. Il en est de même de la recherche des métastases osseuses ou viscérales. Dans certains cas ce seront malheureusement ces dernières qui attireront d’abord l’attention, qu’il s’agisse de noyaux hépatiques ou pulmonaires, de lésions médullaires ou cérébrales, plus souvent de compressions nerveuses ou vasculaires avec douleurs, paralysies, œdème généralisé à tout un membre.

Burkhardt met pourtant en garde contre la tendance à se baser uniquement sur les métastases, et cite un cas où une hypertrophie simple aurait pu être prise pour un néoplasme à cause d’un mal de Pott développé tardivement et ayant provoqué un affaissement de la colonne vertébrale avec paraplégie.

Le toucher une fois pratiqué, la prostate reconnue, on peut encore hésiter parfois pour le diagnostic avec certaines autres lésions. Si la carcinose diffuse est aisée à reconnaître, les formes limitées, au début, prêtent souvent à l’erreur. C’est ainsi qu’une prostatite chronique, avec phénomènes de péricystite peut produire une augmentation telle de la prostate et des tissus environnants que l’on pense à un néoplasme. Des erreurs ont été commises et le sont encore. Néanmoins l’évolution de l’affection précédée d’une suppuration uréthrale, accompagnée bientôt par des symptômes plus aigus, l’étude de l’urine dans des verres différents en faisant uriner le malade avant et après l’expression de la glande suffiront généralement à établir le diagnostic d’inflammation simple de la prostate.

L’affection la plus difficile à séparer est l’hypertrophie de la prostate : les signes du début sont identiques ; le toucher dans certaines hypertrophies dures etfibreuses peut tromper ; on se basera donc surtout sur l’évolution plus lente de l’hypertrophie ; sur le développement de celle-ci vers l’urèthre et la vessie tandis que la tumeur maligne envahit la région postérieure et se développe vers les vésicules ; sur la êonsistance moins absolument dure, encore un peu élastique ; sur l’absence de douleur, spontanée ou provoquée ; sur la régularité de la face postérieure de la prostate où l’on peut bien sentir quelquefois des bosselures, mais molles et se vidant par l’expression ; enfin sur l’absence de ganglions et de métastases.

Les cas évidemment les plus difficiles seront ceux où un néoplasme s'est greffé sur une hypertrophie bénigne : un certain changement dans la consistance et la sensibilité, une irrégularité de la surface, un accroissement plus rapide et irrégulier à tendance postérieure, parfois enfin des hématuries ou des saignements à l’exploration même prudente, le tout accompagnant une rapide altération de l’état général jusque-là conservé, tels sont les symptômes souvent fugaces qu’il faudra rechercher : ce qui n’empêchera pas des erreurs assez fréquentes, si l’on n’en veut pour preuves que les cas où Albarran et Hallé ont fait l’examen croyant avoir affaire à des hypertrophies et ont rencontré des épithéliomes ; si Ton considère également les quelques cas que nous citons, l’un d’Albarran, l’autre d’Hartmann, où la prostate enlevée comme hypertrophie simple fut reconnue néoplasique. Un symptôme dans ces cas devra être recherché d’après Guépin, c’est l’impossibilité de l’expression des

petites nodosités postérieures que nous avons signalées, et le saignement qui peut suivre cette manœuvre.

Un autre fait est la difficulté qu’éprouvent beaucoup de néoplasiques à supporter la sonde à demeure, si bien tolérée en général par les hypertrophies simples ; les tissus plus durs, non élastiques de la tumeur maligne s’accommodent moins bien de cette pression constante : Wolfï pense que c’est là un signe presque caractéristique : nous avons vu pourtant des prostatiques atteints de cancer étendu et qui gardaient assez facilement leur sonde.

Dans les cas de tuberculose prostatique, l’affection est rarement limitée à la prostate, mais occupe aussi l’épididyme, le canal déférent, la vésicule ; le malade est plus jeune ; les troubles vésicaux sont prononcés ; pourtant certaines bosselures inégales de la face postérieure devront être parfois examinées avec grand soin : on cherchera à exprimer la prostate et l’urèthre, ce qui donne souvent un** écoulement blanchâtre; on recherchera les bacilles s’il subsiste un doute. Albarran cite une observation où la tuberculose ne fut reconnue qu’après l’incision et la disparition presque complète par suppuration delà tumeur prostatique.

Les calculs prostatiques seront rarement confondus avec un néoplasme ; certaines concrétions situées près delà surface rectale peuvent inspirer un doute; on étudiera l’état général, le volume réel de la prostate, on recherchera les concrétions dans les urines. Il ne faut pas oublier que dans le sarcome de Spanton, la prostate renfermait aussi un calcul ; celui-ci dans un cas analogue serait généralement méconnu. On pourra d’autre part, confondre avec un calcul vésical une tumeur prostatique à développement intra-vésical et

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incrustation de la surface, comme dans les cas de Socin, de Parona. La cystoscopie est alors le procédé de choix. Il ne faut pas oublier l’observation de Broca où un homme atteint de tumeur prostato-vésicale fut cru atteint de calcul de l’uretère, présenta de l’urémie, subit une néphrostomie, et chez qui les symptômes prostatiques proprement dits n’apparurent que plus tard ; le calcul n’existait pas et la tumeur comprimait seulement l’extrémité inférieure de l’uretère.

Les kystes de la prostate donnent rarement des signes suffisants pour attirer l’attention ; s’ils sont postérieurs ils seront méconnus, à moins qu’il ne s’agisse de kystes hydatiques développés dans l’atmosphère périprostatique : ceux-ci se reconnaîtront à la fluctuation ; les kystes antérieurs de la prostate pourraient, d’après Burkhardt, causer du côté de la vessie des troubles analogues à ceux d’un néoplasme : le diagnostic se fera au cystoscope.

Enfin pour les tumeurs vésicales, le diagnostic sera peutêtre moins facile qu’on ne le croyait autrefois : car si les tumeurs purement vésicales ne s’accompagnent pas d’un allongement de l’urèthre, si la prostate au toucher a conservé son volume et sa consistance normale tandis que plus haut la paroi vésicale se montre infiltrée, et si par conséquent le diagnostic est relativement aisé dans ces cas, sans même qu’il soit besoin de recourir au cystoscope, il existe par contre un'grand nombre de tumeurs prostato-vésicales, où la masse commune est surtout saillante dans la vessie et où le point de départ de la tumeur peut rester discutable jusqu’au jour de l’examen anatomique de la pièce. Le plus souvent d’ailleurs ces tumeurs de la prostate et de la vessie sont nées dans la glande, et sans aller jusqu’à dire comme

Motz que plus des deux tiers des tumeurs de la vessie sont d’origine prostatique, ce qui tient peut-être à une série particulièrement favorable à cette opinion, il faut bien admettre que la prostate cancéreuse peut proliférer dans la vessie et s’y développer librement, provoquant alors des hématuries abondantes, tout comme un néoplasme vésical. L’absence ordinaire des hématuries au début montre que le néoplasme prostatique n’envahit que tardivement la vessie, lorsqu’il le fait. Le toucher joint à la palpation abdominale montrant le développement irrégulier de la prostate, la cystoscopie, l’exploration uréthrale, tels sont donc les éléments du diagnostic.

Pour ce qui est de la distinction entre l’épithéliome et le sarcome, nous mettrons à part les cas d’enfants ou d’adultes jeunes et nous admettrons qu’avant 35 ans il s'agit toujours de la deuxième variété de tumeurs, ce qui nous est démontré par les observations.

Quant aux sarcomes des adultes, on se basera sur le développement considérable de la masse, sa consistance plus molle, parfois fluctuante, sa surface plus lisse, l’absence ordinaire de ganglions et de noyaux métastatiques malgré le volume du néoplasme.

Nous croyons, en résumé, que le diagnostic précoce des tumeurs malignes de la prostate, bien que difficile n’est pas impossible. Il faut considérer deux ordres de faits. Dans les premiers, c’est une tumeur maligne d’emblée et si le malade se présente à temps à l’examen, on pourra, encore au début, reconnaître la lésion prostatique, la diagnostiquer avant qu’elle n’ait soulevé le trigone vésical, avant qu’il n’y ait de ganglions ni même d’envahissement périvésiculaire, et cela

grâce à la déformation irrégulière, à la sensibilité plus vive, à la consistance toute spéciale que présente la face postérieure de la glande : tout l’avenir du traitement est contenu dans cet examen précoce qu’il nous est si rarement permis de faire.

Dans les autres faits, nous voulons parler des hypertrophies, c’est grâce à une surveillance minutieuse, à une recherche attentive et pratiquée de parti-pris, que l’on pourra soupçonner rapidement que la tumeur tend à une dégénérescence maligne : la consistance est plus ferme, l’élasticité a disparu, la prostate est un peu sensible. Tout cela n’est malheureusement fait que de nuances délicates et ce diagnostic précoce reste donc des plus difficiles.