TRAITEMENT

Nous diviserons le traitement en deux parties, suivant qu’il sera simplement palliatif, ou bien au contraire qu’il s’efforcera par une ablation totale, d’amener la guérison définitive. Nous nous étendrons principalement sur ce dernier.

§ 1. — Traitement palliatif.

Il contient lui-même deux ordres de moyens, opératoires ou non.

Les moyens non opératoires sont tout d’abord les calmants par lesquels on cherche à atténuer les douleurs parfois très vives : ce sont le chloral, la belladone, la morphine, pris à l’intérieur, absorbés en suppositoires ou en injections hypodermiques ; la dose devra être telle qu’elle soulage le malade auquel on ne peut plus accorder que cette consolation ; la morphine aurait toutefois l’inconvénient d’augmenter la constipation du malade, comme le font remarquer Voillemier et Le Dentu ; on s’en abstiendra donc le plus possible.

Les bains de siège, les cataplasmes seront également employés. Les hématuries seront traitées par les moyens ordinaires ; Bazy recommande, outre la sonde à demeure, l’eau chaude, l’antipyrine, le tannin. Le cathétérisme joue ici un rôle moins important que dans le traitement de l’hypertrophie ; la rétention est moins fréquente, la vessie se dis-

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tend moins ; il sera néanmoins pratiqué dans ces indications ; mais la sonde à demeure sera rarement supportée, disent tous les auteurs ; nous avons pourtant vu plusieurs malades qui ne s’en plaignaient aucunement ; la constipation sera traitée par des laxatifs doux, des lavages journaliers.

Les moyens opératoires palliatifs s’adressent à la rétention vésicale ou à la constipation ; rarement ils s’attaquent à la tumeur même.

L’opération dirigée contre la rétention vésicale, et dont on a même voulu faire le seul traitement opératoire dans les tumeurs malignes de la prostate, c’est la cystostomie sus-pubienne telle que l’a décrite Poncet en 1888. C’est elle que nous trouvons préconisée dans plusieurs travaux assez récents, par Legueu, par L. Paul, par Delore. Tous admettent l’impuissance absolue de la prostatectomie et cherchent simplement à traiter la rétention et les douleurs qu’ils lui attribuent. Il faut avouer que les observations publiées sont rarement démonstratives : Legueu a vu un malade survivre 3 mois avec un certain soulagement ; mais dans la thèse de L. Paul, malgré ses conclusions optimistes, on trouve que sur 4 cas, à part le premier qui n’est très probablement que celui de Legueu (l’indication n’est pas donnée), les 3 autres malades sont morts en 2, 5 et 15 jours, ce qui est peu encourageant ; le malade de Delore a eu au contraire une survie de 11 mois ; mais il avait été opéré précocement ; ce qui est intéressant également dans cette dernière observation, c’est que le méat sus-pubien n’avait été nullement envahi par le bourgeonnement de la tumeur, comme cela a été signalé ailleurs. Cette opération serait donc très acceptable en principe, pour combattre la

rétention, car il ne faut pas penser à la taille périnéale comme l’avait essayé Harrison : cette dernière voie est dangereuse et insuffisante.

Mais, en pratique, on aura assez rarement l’occasion d’exécuter la cystostomie ; les malades ont moins souvent une rétention complète que dans l’hypertrophie ; on arrive presque toujours assez facilement à les sonder et à leur apprendre à le faire eux-mêmes ; et c’est bien exceptionnellement de la distension vésicale que proviendront les douleurs auxquelles on cherche un soulagement : lorsque ces indications feront défaut, rétention, douleur ou infection, on ne verra guère la nécessité d’établir le drainage sus-pubien. Et nous n’en voulons pour preuve que la rareté de ces interventions, malgré l’innocuité parfaite qu’elles sembleraient devoir présenter. Il est bien entendu que lorsqu’on fera la cystostomie il ne faudra jamais chercher à exécuter par là un grattage superficiel de la tumeur dont on ne ferait qu’accélérer l’évolution. Nous publions ici une observation inédite de cystostomie, par le Dr Hartmann.

Obs. 75. — Due à l’obligeance de M. Hartmann.

N..., âgé de 54 ans, entre le 1er décembre 1905, salle Giviale, lit n° 21, parce qu’il a des hématuries.

9 novembre 1905. — Commence à uriner du sang, presque pur au début de la miction, puis diminuant, si bien que l’urine apparaissait normale ; en même temps, vives douleurs dans le canal.

L’hématurie s’est produite brusquement, puis s’est renouvelée depuis à chaque miction. Le malade a alors été reçu à Civiale, n’est resté que 3 jours ; ses hématuries ont réapparu et il a dû revenir le 1er décembre.

Depuis les hématuries ont continué ; parfois il reste un jour ou

deux sans uriner de sang. Depuis cinq jours, le malade a constamment uriné du sang et l’hématurie est totale.

Pas d’antécédents héréditaires ; pas de maladie antérieure.

A l’examen, l’urèthre n’admet qu’un explorateur n° 12, les autres étant arrêtés vers la région périnéale.

Reins: ni perceptibles ni douloureux.

Rien aux testicules.

Prostate : volumineuse, très dure, remplissant le petit bassin sans qu’on puisse en apprécier les limites ; bosselures dures.

14 décembre. — Sur la vessie non vidée, incision sus-pubienne ; ouverture de la vessie ; issue d’une quantité d’urine sanglante. Les tissus périvésicaux sont un peu épaissis, infiltrés ; on ne peut amener la vessie à la peau. Dans ces conditions, suture à la boutonnière musculo-aponévrotique. Deux tubes-siphons. Le doigt avait pu constater l’intégrité de la paroi vésicale, sauf dans la région prostatique, dure, mamelonnée, saillante.

14. — Douleurs dans les membres inférieurs, surtout à droite.

Mort le 15, au matin.

Nous avons parlé de la taille périnéale : c’est par cette même voie que sans aller jusqu’à la vessie, Desnos s’est contenté de donner, pour ainsi dire, un peu d’air à la tumeur en n’enlevant que sa portion superficielle : on décomprime t ainsi le périnée et le bassin, ce qui peut faire cesser les douleurs dans un volumineux néoplasme ; maison crée une plaie définitive, permettant une prolifération rapide, n’aidant en rien à l’évacuation des urines ou des matières féal cales.

Parfois, en effet, on assiste à de véritables phénomènes d’occlusion et l’on a dû pratiquer plusieurs fois la colotomie lombaire (Oswaldt, Barwell, Fenwick, Marsh).

Dans l’anurie par oblitération uretérale on peut être amené

à une néphrostomie, comme l’a fait Albarran avec une survie du malade de dix jours.

C’est également dans le traitement palliatif que nous classerons la proposition faite par Hock d’appliquer aux tumeurs malignes delà prostate la section des canaux déférents.

Il est un procédé plus intéressant, c’est l’emploi du Bottini dans les néoplasmes : on a obtenu ainsi des résultats favorables pendant quelques mois et Fürstenheim recommande cette petite opération, peu dangereuse et souvent efficace.

Enfin nous ne pouvons guère ranger dans le traitement curatif l’emploi des rayons X. Et pourtant A. et L. Imbert ont publié récemment une observation sous le titre suivant : « Carcinose prostato-pelvienne diffuse à marche aiguë, guérie par la radiographie ».

La tumeur s’était manifestée brusquement, et un mois et demi après on n’en sentait plus les limites, l’état général était grave : dix-huit jours après, sous l’influence de plusieurs séances au cours desquelles on plaçait une ampoule à 22 centimètres derrière la fesse, l’état général était redevenu excellent; 15 jours plus tard, la guérison était complète. On sait combien peu la radiothérapie agit sur les tumeurs profondément situées : on ne saurait donc admettre l'existence d’une carcinose qu’auraient guérie 8 séances de 10 minutes.

§ &. — Traitement curatif.

Nous allons aborder maintenant l’étude du traitement curatif. Il nous faut donc considérer plusieurs points : les opérations qui ont été faites jusqu’ici, les conditions qui

permettent de tenter une ablation totale; enfin le procédé qui doit être employé. Nous avons pu réunir 46 cas de cancers de la prostate ayant subi des tentatives d’extirpation et nous allons les passer rapidement en revue.

On sait que c’est Billroth qui a fait la première de ces opérations, et malgré l’époque déjà ancienne où il la pratiqua, puisque le cas date de 1867, le résultat fut relativement bon puisque le malade resta 11 mois sans récidive et ne mourut qu’au bout de 14 mois. Une deuxième tentative du même chirurgien fut moins heureuse : s’attaquant à une tumeur trop étendue, il vit son malade mourir 4 jours après de péritonite : un simple curettage avait pu être pratiqué.

Nous laisserons de côté les cas de Demarquay où il s’agissait de tumeurs rectales propagées à la prostate.

L’intervention de Leisrink en 1881 n’aboutit qu’à la mort du malade le douzième jour, bien probablement par infection. L’année suivante, Spanton essaye d’enlever un volumineux sarcome, ne termine pas et le malade meurt le len demain.

Harrison, par le périnée et par une incision uréthrale énuclée une tumeur du volume du pouce : malgré l’insuffisance du procédé, la récidive ne se manifesta qu’au bout de 14 mois, suivie 2 mois après de la mort.

En 1887, Stein publie 3 cas d’opérations pratiquées dans le service de Czerny ; l’un survécut 9 mois; le second mourut en 12 jours de septicémie ; le troisième auquel on n’avait pratiqué qu’un grattage par voie hypogastrique ne fut suivi que 4 semaines.

La même année Heath vit mourir son opéré le trentième

Hallopeau

jour, d’anurie. Belfield, qui ne fît qu’un curettage par voie sus-pubienne obtint une survie de 5 mois.

Füller, en 1889, enlève par la même voie un sarcome et résèque une portion de la vessie : mort 11 mois après, avec récidive.

Küster, en 1891, tente une opération plus étendue, faisant l’ablation, avec la prostate, delà vessie, abouchant les uretères dans le rectum : mort 5 jours plus tard.

La même année Parona fait un curettage par la voie hypogastrique et la survie n’est que de quelques mois.

En 1892, Socin enlève par une incision périnéale para-rectale un volumineux angio-sarcome qui se laisse énucléer : pendant 4 ans 1/2 il ne survient pas de récidive ; le malade ne meurt qu’après 5 ans 1/2.

Le cas publié par Ssalischtschew doit être éliminé, car la tumeur primitive était rectale.

Grœtzer, en 1895, fait l’ablation incomplète d’une tumeur qui est désignée comme sarcome : la mort survient au bout de 28 jours.

Un autre cas de sarcome est publié en 1898 par Verhoogen qui a obtenu 9 mois de survie, mais avec récidive malgré l’ablation du sphincter vésical, le malade retenait ses urines.

Le même auteur cite un cas de Depage avec mort le 9e jour. Dans le cas de Bayer-Schalek il s’agit encore d’un gros sarcome : la mort arrive le 5e jour.

En 1899, von Frisch publie 2 observations de curettage de tumeur maligne par voie sus-pubienne, avec survie de plus d'un an.

En 1900, Adenot enlève un épithéliome par le périnée,

mais doit achever par un curettage du col vésical : la mort par récidive et cachexie survient 4 mois 1/2 après.

C’est encore un sarcome qui donne entre les mains de M. Gowan une survie prolongée atteignant 4 ans, en 1904.

Baudet voit son opéré mourir en 4 mois de récidive.

R. Harrison publie en 1903 2 nouvelles observations d’opérations sus-pubiennes : un des malades meurt en 4 mois de récidive ; l’autre vivait encore au bout de 16 mois, mais avec récidive.

Les malades de Gayet,de Greene, de Freyer (3 cas), n’ont pas été suivis, sauf l’un de ces derniers qui mourut le 20e jour Molin a une mort le 2e jour d’une prostatectomie périnéale ; dans un cas de Czerny, publié par Vôlker,mort le 41e jour.

Nous arrivons à la série des cas de Pousson, dont 4 publiés par lui dans son mémoire en 1904 et un 5e dans la thèse de Fournier en 1905.

Danslepremiercas, oùil s’agit d’un épithéliome adénoïde, le malade a été revu en bon état 2 ans et 4 mois après l’intervention ; un second est mort après cinq mois ; 2 autres ont été revus sans récidive après 5 et 9 mois ; le dernier n’a été suivi qu’un mois.

En 1905, Mac Gowan a publié son observation de sarcome enlevé par la voie périnéo-rectale et ayant survécu 4 ans ; la mort survint par métastase cancéreuse du foie. Lexer, l’année dernière, a présenté un malade chez qui la récidive était déjà nette après 4 mois. Hartmann a perdu au bout de 57 jours un malade ayant subi par la voie hypogastrique une ablation incomplète.

M. Tuffîer a bien voulu nous communiquer l’observation inédite d’un malade opéré également par voie sus-pubienne,

et sorti guéri. Nous n’avons pu malheureusement obtenir de ses nouvelles.

M. Albarran qui est intervenu il y a deux ans pour une hypertrophie avec dégénérescence adénoïde, a revu dernièrement son malade en bon état ; il a eu l’obligeance de nous communiquer une autre observation inédite d’ablation périnéale d’un épithélioma, qui au bout de cinq mois et demi était encore en parfait état.

Nous joindrons enfin à ces observations la série de 4 cas publiés en octobre dernier par Young et dans 3 desquels il a eu un bon résultat : survie de 9 mois dans un cas et mort par abcès du périnée ; 4 mois sans récidive dans un second ; le troisième était récent ; le quatrième est mort au bout de 6 semaines.

Tel est actuellement le bilan opératoire du cancer de la prostate. Nous y trouvons 14 morts rapides, se répartissant ainsi : 8 avant le 12e jour ;

3 ayant survécu de 20 à 30 jours ; 3 autres de 41 à 57 jours.

6 morts survenues avec la récidive en moins de 6 mois ;

4 morts en moins d’un an ;

Une survie de 14 mois, une de 16, une de 4 ans, une de 5 ans 1/2 ; dans tous ces cas d’ailleurs il y avait eu récidive.

Des 18 autres cas, nous en trouvons :

8 qui n’ont pas été suivis au delà d’un mois ;

2 revus 4 mois après ;

1 après 5 mois ;

1 après 7 mois 1/2 ;

1 après 9 mois ;

2 après un 1 an ;

1 après 16 mois ;

2 après 2 ans et 2 ans et 4 mois ; de ces cas ainsi surveillés, l’un était récidivé au bout de 4 mois, 1 autre au bout de 16 mois 1/2.

On voit donc, si l’on prend la statistique globale, que la mortalité opératoire ou précoce est très élevée puisqu’elle se produit dans 20 cas sur 46, soit 43, 6 0/0 ; que les survies prolongées se réduisent à 2 cas de 4 ans et 5 ans l / 2 ; enfin que les cas n’ayant pas donné de récidive au bout de plus d’un an se réduisent à 2, l’un revu après 2 ans, l’autre après 2 ans et 4 mois.

La proportion serait extrêmement faible ; mais ce n’est pas ainsi que nous devons envisager la question, ce que nous devons considérer, ce sont les opérations où une technique rationnelle a été employée, où l’on a fait une extirpation complète, c’est-à-dire où l’on a choisi des cas opérables ; ce serait, croyons-nous, mal envisager la question que de procéder autrement.

Ces ablations complètes se réduisent considérablement; il nous restera le premier cas de Billroth, ceux de Leisrink, Stein (2), Heath, Fuller, Küster, Socin,Verhoogen,Depage, Adenot, Mac Gowan, Baudet, B. Harrison (2), Gayet, Greene, Czerny, Molin, Pousson (5), Tuffier, Lexer, Albarran (en éliminant le cas opéré comme hypertrophie), Young (4), ce qui nous laisse 31 interventions contre des tumeurs malignes, parmi lesquelles nous comptons 4 tumeurs désignées comme sarcomes ; ces interventions ayant été faites après diagnostic porté et d’une façon complète ou à peu près.

Et, si nous reprenons la statistique, nous trouvons une mortalité opératoire de 5 cas, soit 16 0/0, une mort rapide

dans 3 cas, soit 9, 6 0/0, au total 8 cas, c’est-à-dire 26 0/0 avec un mauvais résultat attribuable à l’opération : ce qui est déjà meilleur que la moyenne admise il y a deux ans par Pousson et où il obtenait 23 cas avec 7 morts, soit 30,4 0/0. Dans son rapport à la Société d’Urologie en 1904, Proust arrive également à un chiffre de ce genre, soit 33 0/0 de mortalité opératoire. L’amélioration de notre statistique est attribuable aux cas de Young et d’Albarran.

Mais pour qu’on ne puisse nous reprocher d’avoir éliminé un certain nombre de cas de parti-pris, nous voulons également présenter la statistique complète des opérations pratiquées depuis 1900, c’est-à-dire depuis la période où la prostatectomie est devenue une intervention bien réglée dans tous ses temps, possédant un manuel opératoire précis, et où par conséquent on a été tenté plus souvent de l’appliquer. Malgré la multiplicité des observations parues depuis lors, sur 21 opérations nous ne trouvons que 3 morts survenues rapidement (2 jours une fois, 6 semaines dans les 2 autres cas), 5 récidives survenues rapidement, avec mort en 4 ou 5 mois, 3 cas perdus de vue, 2 dont les résultats étaient encore récents lors de leur publication.

On voit donc que la mortalité immédiate se réduit à un seul cas, ce qui prouve déjà le peu de gravité de l’opération bien conduite ; les autres morts rapides, qui ont mis 6 semaines à se produire, ne peuvent guère être attribuées à l’opération ; par contre, dans 8 cas (38 0/0), les résultats ont été assez satisfaisants pour que nous puissions admettre la légitimité d’une intervention contre les cancers de la prostate. Toute tumeur analogue étant mortelle à bref délai, et souvent avec un accompagnement de souffrances atroces,

on est absolument autorisé, dans tous les cas où le néoplasme sera jugé extirpable, à procéder à une ablation. J1 est évident qu’à l’heure actuelle on ne trouve que 2 cas de survie prolongée, 5 ans et demi et 4 ans (Socin et Mac Gowan) et pour des sarcomes énucléables ; mais plusieurs des observations que nous citons ont laissé les malades sans récidive pendant une période prolongée, allant jusqu’à 2 ans et 4 mois dans un cas de Pousson. Ce n’est donc pas encore maintenant que l’on peut établir une moyenne de la survie des opérés de cancer de la prostate ; celle-ci ne pourra être fixée que dans quelques années. Ce que nous voulons surtout affirmer, c’est la possibilité d’intervenir. Il est bien entendu que la grande majorité des tumeurs restera intangible, et cela, parce que malheureusement le malade ne viendra que trop tard se présenter à l’examen ; mais dans tous les cas où un malade encore jeune, en bon état général, et ne présentant pas de propagation ganglionnaire pourra être reconnu atteint de néoplasme prostatique, on devra agir et aussi complètement que possible.

Dans le rapport cité plus haut, Proust distingue avec raison les diverses espèces de tumeurs, montrant que les sarcomes ont donné les plus longues survies, mais parfois aussi les morts les plus rapides : c’est qu’il ne faudra s’attaquer qu’aux tumeurs encapsulées, et surtout respecter les sarcomes de l’enfance, ces dernières ayant une marche prodigieusement rapide, dépassant presque de suite les possibilités chirurgicales. D’autre part, les épithéliomes peuvent être considérés sous leurs deux formes, comme nous l’avons fait déjà dans cette étude, ceux qui surviennent d’emblée,

ceux qui proviennent d’une hypertrophie primitive. Les premiers ne sont évidemment opérables que dans les cas limités : ils ont donné quelques bons résultats ; mais ce sont surtout les derniers qui prêtent à une intervention utile : sans compter les cas où des tumeurs crues bénignes et enlevées comme telles présentaient des points de structure atypique et maligne, telle une observation d’Albarran ; nous trouvons parmi les cas de Pousson, de Young des tumeurs à longue évolution, considérées d’abord comme hypertrophies, ayant donné naissance à des épithéliomes, et qui fournissent les succès les plus complets à l’opération.

Avant de penser à une intervention curative il faudra donc un examen des plus soigneux et, s’il y a le moindre doute sur l’extension du néoplasme, s’abstenir absolument. Le toucher devra pouvoir limiter complètement la tumeur : si déjà l’on sent de l’infiltration le long des vésicules, il vaudra mieux s’abstenir ; la tumeur doit être d’une mobilité complète, les plans environnants souples ; les fosses iliaques seront explorées avec un soin minutieux, ainsi naturellement que les régions inguinales, car dans le cancer de la prostate on ne peut songer à enlever les ganglions avec la tumeur ; l’examen cystoscopique est également indispensable : lui seul permettra de voir exactement l’état de la muqueuse vésicale ; nous pensons néanmoins qu’une tumeur ayant envahi la région du trigone sous forme de bourgeons encore très limités, très peu volumineux, à distance des uretères, est encore justiciable de l’ablation s’il n’y a pas d’autre propagation. Avant d’intervenir on explorera aussi tous les organes et en particulier la sensibilité osseuse, puisque nous avons vu la fréquence et parfois la précocité des

métastases dans le squelette. Que ces conditions se trouvent rarement réunies, nous devons l’avouer, mais cela n’est pas suffisant pour condamner de parti-pris une intertervention qui semble pouvoir être parfois curative et souvent utile.

Le diagnostic devra donc être posé d’une façon presque sûre : car nous ne pensons pas que la méthode proposée par Young puisse se généraliser, ni même trouver d’indications fréquentes : cet auteur propose en effet, au cas où l’on rencontre une prostate plus saignante que d’ordinaire, d’en prélever un fragment, et au moyen découpés faites grâce à la congélation, d’obtenir en quelques minutes un diagnostic histologique avant de procéder à une ablation totale. Nous pensons aussi qu’il faut rejeter les ablations partielles admises par quelques-uns pour le lobe médian ou même un lobe latéral ; il nous semble que ces opérations économiques ne sont pas plus autorisées ici que dans les tumeurs malignes, du sein ou de l’utérus.

Quelle sera donc l’opération de choix et par quelle voie sera-t-elle pratiquée?

La prostatectomie peut être exécutée de trois façons; par la voie périnéale, par la voie sus-pubienne, enfin en utilisant simultanément les deux incisions. Nous ne parlons pas de la voie uréthrale ni de la voie rectale, absolument insuffisantes. La voie périnéale est certainement la mieux connue ; c’est celle qui a été employée le plus souvent, celle également qui a donné les meilleurs résultats ; en dehors des avantages qu’elle présente pour le drainage, elle seule permet l’abord des parties avoisinant la tumeur, le clivage en dehors de la capsule, la résection des vésicules et des tis-

sus qui les entourent. Nous verrons plus loin quelle est la meilleure technique pour l’ablation totale de la glande. La voie hypogastriqne au contraire, bien qu’elle ait été employée dans 13 des cas que nous avons réunis, et qu’elle ait donné à von Frisch, à Harrison des survies de plus d’un an, ne peut être acceptée pour une opération complète : par l’ouverture vésicale on peut tout au plus exciser un lobe médian, gratter ou cautériser des végétations ; si l’on cherche à énucléer une prostate cancéreuse on reste inévitablement en deçà de la capsule propre, on se prive de la plus grande part des chances que peut donner l’opération radicale et nous laissons de côté les difficultés que peut présenter à travers une ouverture forcément limitée, derrière une paroi osseuse élevée (et dont la résection compliquerait dangereusement l’intervention), une extirpation large de la prostate telle qu’elle doit être en cas de néoplasme. D’un autre côté, nous ne pensons pas que le troisième procédé, la méthode combinée, puisse présenter de grands avantages sur la voie périnéale simple, l’ouverture sus-pubienne n’étant en principe destinée qu’à repousser la tumeur vers le périnée ; les désenclaveurs ou encore le doigt introduit dans la brèche uréthrale doivent amplement suffire à cette tâche ; l’incision hypogastrique qui ne servira pas au drainage, qui ne permet pas de mieux libérer la tumeur nous paraît donc ici d’une utilité douteuse.

Revenons à la voie périnéale puisque c’est bien elle qui résiste le mieux à la critique.

Nous n’insisterons pas sur les premiers temps du manuel opératoire, qui sont ici les mêmes que pour toute prostatectomie, qui ont été parfaitement réglés dans ces dernières

années et pour lesquels il faut consulter le travail publié en 1903 par Proust.

Nous rappelons simplement que l’incision périnéale, transversale dans son ensemble, est courbe à concavité postérieure, qu elle s’étend d’un ischion à l’autre, en passant à deux travers de doigt devant l’anus, c’est-à-dire à peu près au niveau de l’extrémité postérieure du bulbe ; sur les côtés elle est d’emblée assez profonde ; au milieu il faut aller sectionner sous le transverse les fibres du muscle recto-uréthral, la clef de l’espace décollable rétro-prostatique, comme l’appellent si justement Gosset et Proust. A partir de ce moment les auteurs notent un saignement d’une abondance particulière et auquel on devra toujours s’attendre. La prostate isolée au doigt sur sa face postérieure, l’urèthre incisé sur conducteur, on place le désenclaveur et l’ablation totale peut alors être pratiquée. Il ne doit en effet s’agir ici que de cette dernière : il ne peut être question de ménager l’urèthre et la section transversale de sa portion membraneuse, sous le bec prostatique, s’impose. Mais à ce moment plusieurs techniques peuvent être employées : on peut, après dissection de deux lambeaux capsulaires rejetés latéralement, faire lablation de la prostate d’une seule pièce, en la séparant d’avant en arrière du col vésical comme le décrit Proust, et suivant la technique dont les figures, 6, 7, 8, donnent l’idée très exacte, mais nous voulons ici insister surtout sur les procédés employés par Young en Amérique, par Albarran en France et dans lesquels l’ablation d’une portion de la paroi vésicale a été faite en même temps. On peut ainsi étendre l’opération à des cas où la vessie est déjà un peu envahie et nous avons montré avec quelle fré-

quence le néoplasme se développait de ce côté ; mais de toute façon on obtient ainsi une grosse sécurité, car l’on est certain de ne pas laisser de tissu glandulaire adhérent à la région cervicale ou rétro cervicale.

Cette idée d’ailleurs n’est pas absolument nouvelle, puisque Leisrink proposait déjà en 1881 d’enlever une partie de la vessie ; que des opérations beaucoup plus étendues ont

Fig. 6. — L’urèthre est sectionné ; deux pinces saisissent la prostate et vont la basculer de manière à exposer sa face antérieure et à permettre la section du col, qui sera faite d’avant en arrière (Proust).

été faites par Küster en 1891 qui enleva toute la vessie et dut réimplanter les uretères dans le rectum ; par Kogge en 1897 qui enleva vessie, prostate, urèthre, bourses et vésicules et fît la réimplantation également, avec un succès tel que deux mois après l’opération son malade avait augmenté' de poids : mais ce ne sont pas de ces interventions déme-

surées et exceptionnelles qu’il s’agit ici. Ce que Young et Albarran ont fait, avec une technique un peu différente pour chacun d’entre eux ce sont des ablations bien réglées et pouvant être exécutées d’une façon courante.

Young, après l’isolement et l’abaissement de la prostate

Fig. 7. — L’urèthre ayant été sectionné, la prostate est basculée; le chirurgien va, avec des ciseaux, couper le col vésical (Proust).

grâce à son désenclaveur, incise transversalement l’urèthre, remonte en avant de lui et ouvre la paroi vésicale antérieure juste au devant du col ; puis poursuivant la section sur les côtés il vient réinciser la vessie, de dedans en dehors cette

fois, à 1 centimètre en avant des orifices urétéraux, détachant ainsi le col et toute la partie antérieure dutrigone par une incision circulaire ; ressortant ainsi sous la vessie lorsque le bord postérieur de la prostate est déjà atteint, il peut remonter devant les vésicules et les libérer facilement : là en effet, il existe un plan de clivage permettant d’isoler en bloc, en arrière des uretères, les vésicules et les canaux

Fig. 8. — L’urèthre est suturé à la vessie ; les pédicules vasculaires

sont liés (Proust).

déférents : ceux-ci sont sectionnés aussi haut que possible et toute la tumeur enlevée d’une pièce. La vessie est ensuite suturée à l’urètbre autant que possible après réunion suivant une ligne antéro-postérieure. Albarran dans le cas qu’il a eu l’extrême obligeance de nous communiquer a procédé un peu différemment : après ouverture de l’urèthre la prostate est incisée d’avant en arrière, le doigt placé dans la vessie peut l’abaisser ; une des moitiés de la tumeur est alors

libérée en avant par la seetion de la paroi supérieure de l’urèthre, et attirée en bas ; la vessie est de ce côté coupée à 1 centimètre de l’orifice urétéral ; la vésicule est isolée et enlevée avec la partie inférieure du canal déférent : une pince est laissée sur ce pédicule trop haut placé pour une ligature : la même manœuvre est ensuite pratiquée du côté opposé. Ce morcellement, ou plutôt cette hémisection, a paru indispensable à Albarran en raison du volume de la tumeur qui ne permettait pas de manœuvrer commodément; il ne peut de toute façon avoir d’inconvénient sérieux, car ce n est pas encore de ce côté qu’il faut le plus craindre les risques de greffe et de récidive. Ces deux procédés enlèvent donc le trigone, la portion de la vessie qui est au contact de la prostate ; ils respectent les orifices urétéraux, ce qui est un gros avantage, car l’opération est considérablement abrégée, et d’autre part ces orifices sont rarement englobés dans les cas peu avancés ; ils permettent de trouver entre la vessie et les vésicules un plan de clivage dans lequel on est tout naturellement conduit ; enfin par là on peut remonter très haut, à condition de refouler le péritoine et attirer ainsi de très loin les pédicules vasculaires de la prostate.

Il est encore un point sur lequel nous voulons insister, c’est sur l’abord même de la prostate : on sait que la capsule doit être incisée pour isoler la glande et refouler ainsi en haut les vaisseaux volumineux qui suivent son bord supérieur et les faces de la vessie, vaisseaux contenus dans les aponévroses latérales à la prostate. Dans des injections pratiquées avec nos amis Proust et Guibé, nous avons pu voir ces très volumineuses veines latérales au nombre de 4 à 5 en moyenne, placées parallèlement les unes au-dessus

des autres, naître du plexus prévésical ou préprostatique et gagner les hypogastriques. 11 nous semble qu’il vaudrait mieux enlever la prostate avec sa loge aponévrotique ; l’urèthre incisé et la glande abaissée, on achève la section de l’urèthre et on décolle au devant de lui le plexus veineux aussi loin que possible ; on crée ainsi un infundibulum médian de chaque côté duquel sont ce que nous pouvons appeler les pédicules antérieurs de la prostate : ces pédicules veineux enveloppés par l’aponévrose latérale, constituent un plan résistant placé de champ que l’on peut sectionner entre deux pinces ; le trigone vésical étant ensuite réséqué, la face antérieure des vésicules libérée, on retrouve de chaque côté les deux pédicules postérieurs que l’on peut également lier ou plutôt sur lesquels on laissera des pinces à demeure, à l’exemple d’Albarram De cette façon la glande est bien enlevée dans sa loge aussi complètement qu’il est possible. Rien n’empêche de laisser les pinces à demeure comme dans l’hystérectomie vaginale.

La plaie vésicale créée est très vaste, car les parois se rétractent ; il est difficile de la suturer complètement comme Young l’a fait ; dans son opération Albarran n’a pu y parvenir ; malgré cela la cicatrisation s’est faite très convenablement puisque 5 mois après la fistule périnéale était très réduite.

Quant à la possibilité de retenir les urines, il ne faut pas croire qu’elle disparaisse avec le sphincter ; ce n’est l’avis ni de Guyon, ni de Verhoogen, ni de Proust, et dans un article récent Ruggles admet aussi que ce sphincter est sans grosse importance. 3 des 4 malades de Young, le malade d’Albarran ont guéri : cette opération ne présente donc pas

une gravité particulière et elle donne une bien plus grande sécurité.

Nous publions ici un certain nombre d’observations avec intervention radicale, dont deux inédites. Comme on le verra, ces observations prouvent que la gravité de l’acte opératoire a considérablement diminué dans ces dernières années et que dans les conditions favorables sur la rareté desquelles nous avons insisté, on ne peut refuser au malade un essai de thérapeutique curative.

Obs. 76. — Adenot (résumée). — Tumeur maligne de la prostate ;

prostatectomie périnéale ; guérison opératoire ; mort quatre mois

après , de cachexie.

J..., âgé de 57 ans, a été bien portant jusqu’à ces dernières année ; à 47 ans, blennorrhagie.

A 54 ans, il y a par conséquent trois ans, le malade s’aperçut que l’urine du début de la miction était parfois rosée, et que sa chemise présentait quelques taches du sang.

En octobre 1899, le malade alla voir un chirurgien qui diagnostiqua une hypertrophie de la prostate. Quelque temps après il commença à souffrir dans la cuisse droite, surtout à l’occasion de la marche ; en même temps les hématuries reparurent à plusieurs reprises. Un cathétérisme vésical, pratiqué, vers cette époque, par son médecin, fut également suivi d’une hématurie abondante. Constipation habituelle, amaigrissement considérable.

Par le toucher rectal, on sent facilement, au niveau de la prostate, une tumeur du volume d’une mandarine, régulièrement arrondie, de consistance ferme, mais non dure, légèrement élastique. Pas de ganglions suspects, ni dans les fosses iliaques, ni dans le petit bassin, ni dans les régions inguinales. L’examen local fut suivi d’une exagération des douleurs pendant deux jours et d’une hématurie assez abondante.

L’opération fut décidée et pratiquée le 28 avril 1900.

Hallopeau

Prostatectomie périnéale par le procédé de Quénu et Baudet.

Incision de la peau en Y renversé, les deux branches embrassant l’anus en se dirigeant vers les ischions. Incision des fibres moyennes du releveur de l’anus ; décollement des fibres de l'aponévrose supérieure du releveur, section du raphé ano-bulbaire et des faisceaux contigus du releveur, décollement de l’espace prérectal, telles sont les différentes opérations qui préparent l’accès de la prostate. A noter seulement , pendant ces manœuvres, une légère hémorrhagie due à la blessure du bulbe, qui était très volumineux.

La prostate apparaît blanche, avec des marbrures violacées. Après incision de sa capsule, on énuclée successivement et on enlève le lobe gauche, puis le droit ; profondément reste une masse qui est sans doute le lobe moyen, et qu’on enlève avec des pinces et une curette. On curette également avec prudence la paroi postérieure de l’urèthre . On termine l’opération en suturant les parois de la loge évidée aux parois du bassin, laissant ainsi cette loge largement ouverte par le bas, et cela afin d’éviter toute compression en cas de récidive.

Les suites opératoires furent des plus simples ; dès le lendemain le malade urinait seul, sans aucune difficulté. Les urines sont encore légèrement sanglantes pendant quelques jours. Ablation des fils et du drain au sixième jour. Le malade rentre chez lui au dixième jour. ]

Nous apprîmes qu’il était mort de cachexie environ quatre mois et demi après l’opération .

L’examen histologique de la prostate a montré qu’il s’agissait d’un épithélioma adénoïde malin de la prostate.

Obs. 77. — R. Harrison (1er cas : résumé).

Il s’agit d’un malade âgé de 64 ans, que je vis en 1901. Il se plaignait de fréquence de la miction le jour et la nuit, et parfois d’écoulement involontaire. Pas de résidu vésical. La fréquence n’était donc pas due à une rétention d’urine, mais à une autre cause d’irritation. Coliques néphrétiques auparavant. La dernière crise a eu lieu il y a

deux ans et demi : graviers d’acide urique dans les urines, mais pas de calcul. L’examen par la rectum montra une prostate très dure, surtout en un point, où il y avait la sensation d’un calcul emprisonné. Plus tard le malade se plaignit de douleurs aux fesses et aux cuisses. Les muscles étaient mous et le malade maigrissait.

Plus tard, quelques difficultés survenant à cause de l’accroissement et de la dureté de la prostate, l’usage de la sonde devint nécessaire. Parfois quelques gouttes de sang apparurent. Je ne puis à ce momentlà découvrir de ganglions dans l’aine ou la région fémorale.

Le malade, très inquiet de son état, et ayant entendu parler de cas où la prostate avait été enlevée avec succès, désira, tout autre remède échouant, se soumettre à une opération. Je le prévins que le cas n’était pas favorable. D’autre part, le malade invoquait la douleur qu’entraînait la fréquence des cathétérismes et l’inefficacité de tous les autres moyens employés pour le soulager. Je ne pouvais pas absolument repousser la possibilité que la tumeur ne fut une de ces prostates fibreuses épaisses que l’on rencontre quelquefois, mais je ne le pensais pas.

Cependant, à la demande du malade, on tenta d'enlever la glande par la voie sus-pubienne. Je préférais agir ainsi, car il était évident qu’il s’écoulerait peu de temps avant qu’il fut nécessaire d’ouvrir la vessie L’urèthre prostatique allait être rapidement oblitéré par la tumeur envahissante et le cathétérisme deviendrait bientôt impossible. La prostatectomie fut donc faite en février 1902, 4 mois après le premier examen du malade^ La masse prostatique ne put être extraite avec le doigt et dut être enlevée en plusieurs morceaux.

L’évolution de ce cas fut surprenante. Bien que le malade éprouva un soulagement immédiat grâce à la facilité avec laquelle l’urine s’écoula par la plaie ouverte, la tumeur, en 3 ou 4 semaines, revint à sa grosseur primitive. Il devint nécessaire de laisser un drain dans la plaie. Le malade mourut 4 mois après 1 opération. Une tumeur secondaire s’était manifestée entre les 9* et 10e vertèbres dorsales. À l’examen microscopique, la tumeur présentait divers caractères. Le pourtour de la masse était adénomateux, tandis que le centre était carcinomateux. La coupe ressemblait à celle d’un squirrhe du sein.

Obs. 78. — R. Harrison (2e cas : résumé).

Le second cas est celui d’un ouvrier de 61 ans qui me consulta en avril 1901, pour fréquence de la miction.

Comme dans le cas précédent, l’usage de la sonde indiquait qu'il n’y avait pas dans la vessie de résidu capable de provoquer ce symptôme et qu’il fallait en chercher la cause ailleurs. La prostate examinée par le rectum fut trouvée élargie et dure. 11 fut noté cependant que le rectum était mobile et que la tumeur n’adhérait pas au bassin.

Je ne revis pas le malade avant janvier 1902 ; les symptômes étaient devenus très urgents. La fréquence des mictions avait beaucoup augmenté ; l’usage de la sonde était devenu nécessaire.

Les symptômes étaient si inquiétants que le 5 janvier la prostatectomie hypogastrique fut faite. Ce qui paraissait un adénome fibreux de la prostate fut extrait avec quelque difficulté en deux morceaux avec le doigt.

La vessie était évidemment très distendue depuis quelque temps.

L’ouverture des uretères était si large que l’on pouvait y introduire l’index. A l’œil nu l’apparence des tumeurs était adénomateuse et l’examen microscopique le confirma.

La section complète de la masse enlevée prouva sa nature carcinomateuse comme dans le cas précédent.

Au commencement d’avril 1902 ce malade partit pour le Cap, en apparence en bonne santé et urinant tout à fait normalement. A peu près quatre mois après l’opération il eut une ou deux petites atteintes d’hématurie qui évidemment coïncidaient avec une récidive in situ. Il put cependant refaire deux fois la traversée aller et retour, puis revint dans son pays avec la cicatrice abdominale et les ganglions tributaires largement envahis par le carcinome, et avec le scrotum et les jambes très enflés. L’opération datait de 16 mois.

Obs. 79, — Pousson (résumée).,

B... L., 57 ans, jardinier.

Aucun antécédent héréditaire.

Antécédents personnels : bons. Rien à noter du côté urinaire.

Histoire de la maladie : La maladie actuelle paraît avoir débuté au commencement de 1900. Légère diminution dans le calibre et dans la force de projection de son jet d’urine ; il se levait la nuit pour uriner, mais jamais plus d’une fois.

Au commencement de 1900 il fut pris, brusquement et sans cause apparente, de rétention aiguë qui céda facilement à un cathétérisme pratiqué dans la journée.

Au mois de janvier 1900, à l’bôpital St-André, il subit la résection des canaux déférents. Cette opération parut amener tout d’abord un amendement des symptômes, qui cependant ne tardèrent pas à reparaître avec plus d’intensité. Pas d’hématuries ; pas d urétrorragie à la suite du passage de l’instrument évacuateur, mais le malade constate quelques légers troubles de la défécation, suffisants pour attirer son attention. Bien qu’il n’y eût pas de constipation, les matières sortaient difficilement ; elles étaient rubanées.

10 décembre 1901. — Le malade se présente à l’examen de M. Pousson. L’urèthre est libre jusqu’au niveau de la portion prostatique où la boule de l’explorateur est assez serrée. L’examen de la vessie à l’explorateur métallique est négatif. Le cathétérisme n’est nullement douloureux. Vessie atone avec 700 grammes de résidu. Etat général excellent. M. Pousson porte le diagnostic d’hypertrophie prostatique et propose la prostatectomie périnéale totale, qui est acceptée.

L’opération est pratiquée le 17 décembre par le procédé d’Albarran. Mise à demeure d’une sonde de Pezzer.

Suites opératoires : normales et apyrétiques. La sonde ne fonctionne pas très bien et le malade pisse de l’urine fortement teintée de sang par la plaie périnéale.