L’hémorrhagie a cessé ; les tubes fonctionnent bien
29. — On place une sonde uréthrale à demeure, et on remplace les drains hypogastriques par une sonde de Pezzer également hypogastrique que l’on place à demeure : pastilles dans la vessie, sonde sortant par la fistule hypogastrique.
5 mai . — Ablation définitive de la sonde hypogastrique. Dans la suite, on essaya de retirer la sonde uréthrale ; mais le malade, au bout de trois jours, continuant à uriner exclusivement par l’hypogastre, on rétablit la sonde uréthrale à demeure.
Du 24 mai au 3 juin , au matin, la température s’élève progressivement à 39°1 , température du 3 juin, date de la mort de notre sujet dans le coma.
Autopsie. — 24 heures après la mort.
Rein gauche énorme ; uretéro-pyo-néphrose avec calculs secondaires phosphatiques, blancs et noirs dans les cavités.
A droite, une uretéro-pyo-néphrose volumineuse, mais moins considérable, sans calculs. Périnéphrite lipomateuse.
Fistule hypogastrique, perméable, et qui semble définitivement organisée. Vessie toute petite, rétractée, infiltrée, inextensible, inélastique. Uretères difficilement perméables par cathétérisme rétrograde. Leur portion pariétale, vésicale, est déformée, comprimée,
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au milieu de tissu vésical infiltré. Petit noyau en tache de bougie, à l’ouverture de l’uretère du côté droit dans sa portion juxta-vésicale.
Cavité vésicale très réduite.
Grosse prostate, irrégulière, lobe gauche plus gros. Aspect grisâtre larda cé. La pression en fait sourdre un suc laiteux.
Urèthre déformé, en filière dans la traversée prostatique , brus quement dilaté au-dessous.
Disséquée et vue par derrière, prostate de forme à peu près normale, grosse, un peu irrégulière, noyau cancéreux sur le lobe droit.
Vésicules petites, rétractées, infiltrées, dures, ayant perdu toute individualité extérieure dans leur portion terminale ainsi que les canaux déférents dans la leur.
Des ganglions lymphatiques volumineux remontent tout le long des uretères jusqu’à la bifurcation des artères iliaques primitives, suivent celles-ci et se continuent avec de gros ganglions situés, en chaîne, au devant de l’aorte et qui remontent loin dans l’abdomen.
Obs. 85. — Yoijng (1er cas).
En mars 1904, un malade âgé de 70 ans, qui souffrait depuis un an de fréquence et de difficulté d’uriner, qui avait été amélioré par une opération de Bottini trois mois auparavant, se présenta devant moi.
La prostate était dure, légèrement nodulée, l’induration s’étendait dans la région de la vésicule séminale gauche. Le cystoscope indiquait seulement une légère saillie prostatique intravésicale. La douleur était légère et l’hématurie absente, mais le diagnostic d’un carcinome fut fait à cause de l’induration et l’absence de saillie intravésicale. Le malade consentit à une opération radicale, et toute la prostate, avec l’urèthre et la capsule en même temps qu’une portion adjacente de la vessie renfermant beaucoup du trigone et les vésicules séminales furent enlevées d'une pièce.
L’opération fut faite, avec l’assistance du Dr Halsted, comme il suit :
Une incision de la peau en V renversé fut faite dans le périnée
comme dans l’opération employée par moi pour l’hypertrophie de la prostate ; chaque branche de l’incision avait près de deux pouces de long.
Par une rapide dissection, l’extrémité du bulbe et le nœud central du périnée furent découverts, et ce dernier divisé, laissant voir le muscle recto-uréthral et l’urèthre membraneux derrière le ligament triangulaire. L’uréthrotomie sur un conducteur cannelé, fut suivie de l’introduction du désenclaveur prostatique qui fut ouvert en pénétrant dans la vessie. Pendant qu’on tirait sur cet instrument, le rectum fut soigneusement séparé de la capsule prostatique par une rapide dissection jusqu’à ce que la surface postérieure de la prostate fut entièrement mise à nu. Jusqu’à ce moment l’opérateur avait procédé exactement comme dans l’opération usuelle de la prostatectomie, mais les tissus autour de la prostate étaient plus saignants et la cloison du rectum plus adhérente à la capsule que d’habitude.
L’examen de la prostate montra alors une plus grande induration que je n’en avais jamais rencontrée dans les tumeurs bénignes. Le rectum et les tissus périprostatiques n’étaient pas atteints. L'excision complète fut décidée et continuée ainsi. Le manche du désenclaveur fut abaissé, exposant l’urèthre membraneux antérieur en un point où il fut facilement divisé transversalement au bistouri, laissant un petit tronçon de la membrane uréthrale ressortant de la surface du ligament triangulaire.
Par des abaissements successifs du manche de l’extracteur les ligaments pubo-prostatiques furent mis à nu, et très facilement divisés aux ciseaux, séparant ainsi complètement la prostate de toutes les importantes attaches (excepté les postérieures) comme le montre la figure 9.
Les attaches latérales peu importantes, furent facilement rompues au doigt.
Pendant ces manipulations il survint une hémorrhagie modérée (venant des veines prostatiques, surtout de celles situées derrière le ligament triangulaire en avant de la prostate), mais elle fut facilement arrêtée en comprimant plusieurs points saignants et en faisant une compression à la gaze avec l’aide d'un large écarteur antérieur.
La surface postérieure des vésicules séminales fut alors libérée par une rapide dissection, la prostate maintenant mobilisée étant bien en dehors de la plaie. Dans cette exposition de la surface postérieure des vésicules, je fis attention à ne pas traverser le fascia de Denonvilliers qui couvre non seulement la surface postérieure de la pros-
Fig. 9.
tate mais aussi celle des vésicules séminales et forme je crois une barrière importante au développement postérieur de la maladie. Puis il fallut exposer la surface antérieure de la vessie, ce qui se fit aisément en abaissant l’instrument et en exerçant une forte traction. Par ce moyen, la vessie fut amenée si près de la plaie cutanée
qu’elle fut facilement incisée sur la ligne médiane à peu près à un centimètre de la réunion prostato-vésicale (Voy. fig. 10).
Avec des ciseaux la section fut continuée de chaque côté jusqu’à ce que le trigone fut découvert. Après avoir enlevé le sang et l’urine on trouva facilement l’orifice uréthral et la ligne de section fut continuée au travers du trigone avec un histouri passant à près d’un
Fig. 10.
centimètre en avant des orifices urétéraux. Pendant qu’on pratiquai une traction sur la prostate, la base de la vessie était refoulée plus haut par le manche du scalpel, présentant la surface antérieure des vésicules séminales et les vaisseaux déférents adjacents (fig. 11), lesquels furent tous soigneusement dégagés par une rapide dissection avec le doigt aussi haut que possible, pour éloigner avec les vésicules beaucoup de la graisse voisine et du tissu aréolaire à cause des lymphatiques qu’ils renferment. Les vaisseaux déférents après avoir été
bien attirés furent relevés sur un petit crochet et sectionnés avec des ciseaux aussi haut que possible, ayant soin que les uretères fussent hors de danger. Après la section des vaisseaux, les vésicules séminales descendirent sans peine, les adhérences profondes furent enfin sectionnées et la masse fut enlevée. Gomme on le voit, une portion de l’urèthre membraneux, la prostate entière avec sa capsule intacte, les vésicules séminales, 4 centimètres des vaisseaux
déférents, et une coupe de la vessie large d’un centimètre le long des faces antérieures et latérales et large de 2 centimètres dans la région du trigone avaient été enlevées d’une pièce .
Il restait une large fissure à réparer. L’ouverture de la vessie avait environ 8 centimètres de diamètre.
Le tronçon de l’urèthre membraneux était oblitéré par la compression de l’écarteur antérieur, il fut nécessaire de passer une sonde de Hallopeau 13
caoutchouc par le méat pour le découvrir. La paroi antérieure de la plaie vésicale fut prise avec une pince et je fus surpris de voir comme on l’amenait aisément vers l’urèthre membraneux, où une anastomose fut pratiquée (fig. 12). La première suture fut faite en introduisant l’aiguille dans le ligament triangulaire sur l’urèthre et à travers la paroi antérieure de la vessie sur la ligne médiane, de l’intérieur à l’extérieur, évitant de prendre autre chose que la sous-muqueuse et les muscles. Quand cette suture fut faite, la partie médiane de la
paroi antérieure de la vessie fut attirée au contact de la paroi supérieure de l’urèthre membraneux ; les chefs du nœud faits à l’extérieur furent laissés longs.
Des sutures latérales, placées de même (comprenant les muscles péri-uréthraux et deux sutures postérieures) complétèrent la réunion de l’urèthre membraneux avec un petit anneau fait aux dépens de la portion antérieure du bord de la plaie vésicale.
Le reste de cette plaie se présentait alors comme une ouverture
longitudinale qui fut facilement réunie par les sutures, fermant complètement la perte de substance et remplaçant Furèthre prostatique par une gouttière formée avec la paroi de la vessie. Les sutures furent faites à la soie ; chaque chef laissé long ressortant de la plaie pour pouvoir être retiré plus tard (depuis j’ai trouvé que les sutures atténuées de catgut et de soie laissées longues également étaient les meilleures). Des petits paquets de gaze avaient été placés en différents points de la plaie, les releveurs de l’anus furent liés ensemble avec du catgut (2 sutures) en avant du rectum et la section de la peau fermée de chaque côté avec des sutures espacées de catgut laissant seulement une petite partie ouverte à l’angle antérieur pour la sortie de la mèche de gaze. La sonde de caoutchouc (qui servit beaucoup à pratiquer l’anastomose de Furèthre et de la vessie) fut fixée en place par du diachylon adhérent au bassin, et le malade retourna à la salle.
Pendant l’opération, il reçut 1.000 centimètres cubes de solution salée sous la peau et son état resta bon, le pouls variant de 65 à 92, et 80 à la fin de l’opération qui avait duré 2 heures.
L’étude de la pièce enlevée montra un adéno-carcinome envahissant la prostate entière, la région entre les vésicules séminales, la partie inférieure du trigoneet celle des canaux déférents. La capsule de la prostate et la vessie à la limite supérieure de l’incision étaient indemnes, mais le long du canal déférent gauche la propagation s’étendait à la limite supérieure de l’excision, 4 centimètres au-des sus de la prostate.
Convalescence : Le malade se remet bien. 11 quitte l’hôpital le 30 mai 1904. La plaie périnéale se ferme ; pas de difficulté pour uriner ; il pouvait se retenir 3 ou 4 heures la nuit ; incontinence le jour.
22 décembre 1904. — L’état du malade était excellent il y a deux mois, lorsqu’il commença à ressentir des douleurs dans Furèthre. L’examen montre trois calculs dans la vessie.
Opération : Litholapaxie. — Un calcul adhérait à une ligature de soie et en le retirant la membrane muqueuse de la vessie fut déchirée. Survinre ut des abcès du périnée ; filtration d’urine et mort qua-
tre semaines plus tard. L’autopsie fit voir que la vessie et l’urèthre étaient réunis. Pas de récidive dans la vessie, mais derrière le long du canal déférent gauche se trouvait une petite masse néoplasique, Pas de ganglions envahis.
Obs. 86. — Young (2e cas).
Reçu le 14 septembre 1904 ; âgé de 64 ans. Fréquence et difficulté pour uriner depuis trois ans. Fait actuellement usage de la sonde. Pas d’hématurie, pas de douleur. Prostate modérément augmentée, lisse, très dure, mais non bosselée. Entre les deux vésicules séminales un plateau induré continu avec la prostate en dessous. Pas de ganglions de lymphatiques indurés. Le cystoscope montre une petite saillie intra-vésicule de la portion médiane.
Diagnostic : carcinome de la prostate.
Opération le 23 septembre 1904. Excision totale de la prostate, des vésicules séminales, d’une partie des canaux déférents, section de la vessie, du trigone entier comprenant les orifices urétéraux. L’excision fut faite au-dessus des orifices urétéraux parce que la paroi de la vessie en cet endroit était indurée et que l’opérateur la jugeait envahie.
L’examen du tissu enlevé, prouva cependant que c’était une erreur et que seule la partie antérieure du trigone était envahie par la néoplasie. La transplantation des uretères ne fut pas nécessaire parce la portion interstitielle n’avait pas été entièrement enlevée. L’anastomose de la paroi antérieure de la vessie et de l’urèthre fut faite comme dans le cas précédent. Le malade se remit mal, eut promptement des symptômes de pyélite et mourut le 8 novembre 1904.
A l’autopsie on trouva une infection ascendante des deux reins et en outre de l’endocardite, de la péri-hépatite, de la péri-splénite, de la pancréatite chronique. Un examen approfondi prouva que le carcinome avait été complètement enlevé par l’opération. Pas de ganglions envahis. Le malade aurait guéri presque certainement si l’opération n’avait pas excisé les orifices urétéraux.
Obs. 87. • — Young (3e cas).
D. B.. . , âgé de 65 ans, reçu le 4 février 1905. Fréquence et difficulté d’uriner depuis quatre ans. Maintenant expulsion après quelques minutes. Douleurs intermittentes dans la branche gauche et la cuisse depuis deux ans. Douleur sourde dans le dos, la vessie, le périnée et le rectum. N’a jamais eu d’hématurie.
Examen : Prostate considérablement augmentée, lisse, mais très dure. L’envahissement comprenait la partie inférieure de la vésicule séminale de chaque côté avec un plateau étroit entre eux au-dessus de la prostate. Le cystoscope montre une très légère saillie de la portion médiane de la prostate. Le diagnostic de carcinome de la prostate fut fait sur l’induration comprenant aussi les vésicules séminales et la portion située entre elles ainsi que sur l’absence de saillie intravésicale de la prostate.
16 février 1905. — L’opération radicale est pratiquée comme dans le premier cas. Le malade se rétablit très bien. Entièrement délivré de ses douleurs. La plaie du périnée se ferme entièrement. L’urine passe entièrement par l’urèthre.
Examen : le 24 juin, condition excellente. Expulse ses urines à peu près toutes les deux heures. N’a pas d’incontinence la nuit, mais le jour la miction est impérieuse quand le besoin survient. L’examen ne montre aucune récidive.
L’étude des tissus enlevés par l’opération montre un adéno -carcinome envahissant la prostate, les deux vésicules séminales, les canaux déférents, les tissus situés entre eux et les portions excisées de la vessie.
Obs. 88. — Young (4e cas).
E. D. .., âgé de 64 ans.
Entre le 12 mai 1905. Difficulté et fréquence de miction depuis un an. Depuis deux mois a dû faire usage de la sonde. Pas de douleur dans la région de la vessie, du rectum, du dos et des jambes. N’a pas maigri. Pas d’hématurie. L’apparence d’un homme bien portant. Prostate considérablement dilatée, surtout le lobe latéral
gauche qui est très dur et tendu. La vésicule séminale est indurée de ce côté. Résidu d’urine ; à peu près 400 centimètres cubes. Le cystoscope montre une petite hypertrophie de la partie médiane de la prostate. Le diagnostic de carcinome est fait d’après l'induration, l’extension dans la région des vésicules séminales et l’absence de saillie intravésicale marquée.
16 mai 1905. — L’opération radicale est faite comme dans le premier cas. Le malade eut une convalescence excellente. La plaie du périnée guérit en 5 semaines.
Sortie de l’hôpital au bout de 6 semaines. Etat général excellent, n’a aucune douleur, l’urine passe par l’urèthre. L’examen rectal est négatif.
Le malade se sent bien, mais comme auparavant ne peut retenir ses urines.
L’examen des tissus enlevés dans l’opération montre un adénocarcinome de la prostate, d’une partie des vésicules séminales, et de l’ extrémité inférieure des canaux déférents. Un ganglion excisé était aussi cancéreux. Le trigone, la capsule de la prostate et la graisse péri-vésiculaire n’étaient pas atteints par le néoplasme.
Obs. 89. — Due à l’obligence de M. le Dr Tuffier.
D..., âgé de 62 ans, entre à l'hôpital Beaujon le 9 novembre 1904, C’est vers le mois de mai qu’il a commencé à souffrir de violentes douleurs dans la région lombaire ; ces douleurs se manifestaient surtout le soir ; elles ont persisté jusqu’à ce jour.
Depuis la même époque, le malade éprouve des difficultés à aller à la selle ; il a des périodes de constipation opiniâtre, se prolongeant de sept à huit jours, ne cessant que par des purgatifs. Quand la défécation se produit, elle est très douloureuse, et le malade constate un léger suintement sanguin.
Vers la fin du mois d’août, le malade en travaillant fait un effort et constate qu’il lui sort par le fondement une masse de chair grosse comme une fève environ et qu’il localise plutôt du côté droit ; on lui dit à ce moment qu’il s’agit d’hémorrhoïdes.
Il y a six semaines, sont apparus des troubles de la miction. La dysurie est marquée surtout le jour, le malade est obligé de faire de grands efforts pour uriner et doit attendre environ une minute avant que ne se produise l’émission de Purine. La nuit, les besoins sont fréquents et impérieux, le malade est incapable de retenir ses urines ; il les laisse échapper s’il ne satisfait pas immédiatement à ces besoins. Il serait forcé de se lever de 10 à 15 fois par nuit ; le jour, les besoins sont moins fréquents, ne nécessitant que 5 à 6 mictions. Depuis quelques jours il a fréquemment de fausses envies d’uriner.
Des douleurs accompagnent toute la durée de la miction, sans exacerbations au commencement ni à la fin.
La portée du jet est nettement diminuée.
Il n’y a jamais eu d’hématuries.
Pendant les efforts de défécation se produit l’issue hors du canal de deux ou trois gouttes de liquide blanc, visqueux et épais.
Actuellement, le malade présente les mêmes symptômes. Il se plaint surtout de douleurs anales très violentes, exagérées pendant la défécation. Ces douleurs s’accompagnent d’irradiations le long du trajet du sciatique. On n’observe pas d’autres troubles fonctionnels, sauf une légère gêne dans la marche. L’état général est satisfaisant, quoique le malade ait maigri de 25 livres depuis deux mois. L’appétit est conservé et le malade digère bien.
A l’examen par le palper on trouve des adénopathies inguinales et crurales ; les ganglions sont nombreux, mobiles et durs. Pas de ganglions iliaques ni sus- claviculaires. Au toucher rectal on trouve une grande quantité de matières fécales. La prostate est grosse, du volume d’une petite orange ; on en atteint difficilement le bord supérieur. Elle n’est pas douloureuse ; sa consistance est assez ferme ; sa surface est parsemée de bosselures irrégulières, très nombreuses. On sent deux lobes arrondis, séparés par un sillon ; ces lobes se prolongent en haut par deux cornes régulièrement épaissies. La paroi rectale n’adhère pas à la prostate, peu mobile elle-même dans son ensemble.
On peut aussi atteindre cet organe par le palper hypogastrique.
Les reins 11e sont pas augmentés de volume, mais le rein droit est douloureux.
Urines : le malade, qui vient d’uriner, est sondé. On amène ainsi l’issue d’un résidu de 270 centimètres cubes d’urine très trouble, et dont les dernières gouttes sont formées de pus presque pur et légèrement teinté de rose. On constate également à la sonde que la traversée prostatique est allongée.
Dans leur ensemble, les urines sont uniformément troubles, dégageant une odeur ammoniacale. Leur quantité, abondante, s’élève à deux litres et demi en 24 heures ; par le repos elles laissent se constituer un dépôt blanchâtre, homogène et abondant.
Il n’y a pas d’antécédents cancéreux dans l’histoire héréditaire du malade. Pas de blennorrhagie, pourtant il s’est produit à 26 ans une orchite traumatique. Pas de syphilis ni de bacillose.
Opération le 14 novembre. — Avant l’opération la vessie est vidée et lavée. L’incision de la taille hypogastrique est pratiquée, puis la paroi vésicale ouverte sur une longueur de 6 centimètres environ . La cavité vésicale est bien asséchée et tout le bas-fonds ainsi que la prostate se montrent saillants. La paroi inférieure de la vessie est incisée au niveau du lobe droit de la prostate qui est le plus proéminent et la face latérale droite de ce lobe est libérée ; le clivage s’effectue assez facilement, mais en arrivant près de l’extrémité inférieure, il est nécessaire d’entrer dans le rectum le doigt de la main droite muni d’un gant de caoutchouc. A partir de ce moment l’énucléation devient très facile ; le doigt rectal amène la prostate au contact du doigt gauche qui poursuit le clivage. La partie postérieure et médiane de la prostate est ainsi atteinte et le lobe latéral droit est enlevé, comme un fibrome de l’utérus. Ce lobe extirpé, par la même incision latérale droite, on va à la recherche du lobe gauche qui est extirpé ; cette seconde ablation est un peu plus compliquée et nécessite la continuation du toucher rectal. Pendant le décollement, l’écoulement sanguin est assez abondant pour nécessiter deux ou trois fois l’évacuation du champ opératoire au moyen de compresses. Aussitôt le lobe droit extirpé, l’hémorrhagie cesse, et quand l’extirpation des deux lobes est effectuée, il 11’y a plusd’écoulement san-
guin et le champ opératoire est libre. La muqueuse vésicale retombe sur la plaie et la recouvre ; il suffît de placer dans ce fond les deux tubes de la taille hypogastrique et de fermer autour d’eux la vessie ainsi que la paroi abdominale.
Suites opératoires : le 15 novembre le pouls est bon, plein, régulier, et bat à 106. Température : 37°8. La langue est bonne et humide. Les sondes fonctionnent bien. Le malade a rendu un litre et quart de liquide fortement teinté de sang.
16. — Le pouls est bon, la langue humide. Température normale. Urines moins teintées de sang que la veille ; leur quantité est d’un litre trois quarts. Le pansement, qui est changé plusieurs fois dans la journée n’est pas taché ; les compresses sont sèches et la peau n’est pas rouge.
17. — Le pouls est à 92. Température : 37ü2. Le malade a rendu un litre trois quarts d’urine fortement teintée de sang.
18. — - Les urines sont rendues claires pour la première fois.
19. — Le malade a rendu deux litres d’urine peu teintée de sang avec un dépôt assez abondant. Température : 38°. La langue est bonne.
23. — L’urine sort par la plaie et par le drain. On passe une sonde uréthrale.
Le malade n’a pu être revu depuis.
La tumeur enlevée, lorsqu’elle est reconstituée dans son ensemble présente environ le volume d’une mandarine ; elle forme une masse assez large et légèrement aplatie ; une moitié de la tumeur est bosselée mais de surface en somme assez régulière ; le reste de la pièce est au contraire très inégal ; on reconnaît encore aisément la forme de la glande avec ses deux lobes de volume à peu près égal, mais dont l’un surtout est recouvert de végétations irrégulières sur presque toute sa surface. Certains points de la tumeur sont très colorés, violacés ou noirâtres. Sur la coupe qui traverse la pièce on voit, à côté de parties irrégulièrement disséminées et qui ont conservé l’aspect glandulaire, d’autres régions d’apparence cancéreuse. Sur la coloration pâle de la pièce tranchent certains points très colorés correspondants à de petits foyers hémorrhagiques signalés plus haut.
L’ examen histologique , pratiqué par notre ami Herrenschmidt donne les résultats suivants : capsule fibreuse plus ou moins épaisse ; travées qui parcourent inégalement la préparation, limitant de grands champs dans lesquels sont logées les masses cancéreuses. Ceux-ci sont eux- mêmes subdivisés en champs plus petits dont les limites sont formées par des faisceaux de fibrille sans vaisseaux (Voir la planche) .
Dans ce squelette conjonctif se pressent, sans ordre, une foule de petites cellules, toutes pareilles, un peu plus grosses seulement qu'un globule rouge. On ne pourrait retrouver une ordonnance régulière que dans les plus petits espaces où parfois les cellules, rangées à la périphérie, reproduisent l’aspect d’un acinus avec un très petit espace central. Nulle part on ne retrouve les concrétions centro- acineuse de la prostate normale. En certains points il y a des hémorrhagies interstitielles et les cellules carcinomateuses, baignées dans le sérum, ont pris là une apparence vésiculeuse.
Les cellules ont un contour polygonal, par pression réciproque, et sont pourvues d’un noyau rond tantôt pâle, tantôt coloré, central, et qui remplit en surface à peu près le tiers de la cellule. Les détails nucléaires sont peu indiqués. Il n’y a que peu ou pas de mitoses. Le protoplasma est légèrement granuleux.
Cette image microscopique répond au carcinome simple habituel de la prostate : grands amas de cellules sans ordre ; cellules le plus souvent petites, polygonales ou rondes, avec tendance marquée à s’infiltrer dans le voisinage.
Obs. 90. — Due à l’obligeance de M. le Dr Albarran.
A l’examen du malade, le 10 mai 1905, je constate :
Urèthre : de calibre normal, long de 18 centimètres, saignant légèrement par le passage d’un explorateur à boule n° 20.
Prostate : augmentée de volume, mais on peut dépasser ses limites avec le doigt rectal : bosselée, dure, irrégulière, évidemment cancéreuse.
Vésicules séminales normales, pas de propagation périprostatique apparente.
Hallopeau
Carcinome
Tumeurs malignes de la prostate .
Fig. 1. — Coupe montrant l’infiltration diffuse du stroma. — A la partie supérieure on retrouve des portions ayant conservé l’aspect glandulaire.
Coupe de prostate extirpée par M. le Dr Tuffier. Obs. 89.
Fig. 2. — La même coupe avec les détails des cellules. G. Steinheil. éditeur.
Cystoscopie. Vessie de capacité normale : près du col, en arrière, saillie irrégulière de la prostate, non ulcérée. Les orifices urétéraux sont normaux.
Uretères et reins : normaux .
Pas de ganglions inguinaux ni iliaques.
Urines : contenant du pus, légèrement glaireuses.
Elimination normale du bleu de méthylène.
Etat général : médiocre, malade affaibli, mais non cachectique. Cœur, foie, poumons : normaux.
Opération le 17 mai : 1° Incision ordinaire prérectale de la prostatectomie périnéale, dégagement du rectum retenu en arrière par mon écarteur.
Je note dans ce temps opératoire plus de saignement que d’habitude.
2° Incision médiane antéro-postérieure de la prostate se prolongeant jusqu’à la vessie : le doigt introduit dans la vessie arrive juste à la limite de la tumeur ;
3° Section transversale de l’urèthre au devant de la prostate ;
4° Saisissant la moitié latérale gauche de la tumeur avec une pince à traction, je la décortique d’abord au doigt, puis aux ciseaux sur ses parties latérales ;
5° Section antéro-postérieure de la paroi uréthrale supérieure dégagée jusqu’au delà du col de la vessie ;
6° Section de la paroi vésicale de la vessie à 1 centimètre en avant de l’orifice urétéral, bien au delà des limites delà tumeur ;
En arrière de la vessie, je dégage les vésicules séminales qui sont extirpées. Le pédicule supérieur de la prostate est trop haut situé pour être ligaturé ; une pince est placée et toute une moitié de la tumeur est extirpée ;
7° La moitié gauche de la prostate est enlevée de la même manière avec la partie correspondante de l’urèthre et de la vessie ;
8° La vessie s’amène facilement dans la plaie ; je suture sa partie antérieure à la paroi uréthrale supérieure ; je puis ensuite suturer d'avant en arrière une grande partie de la plaie vésicale, mais je ne parviens pas à réunir complètement la vessie à l’urèthre, il reste un
orifice allongé d’avant en arrière dont je me sers pour placer dans la vessie un tube n° 40.
Bourrage de la plaie que je laisse largement ouverte.
L’opération a déterminé un saignement abondant : j’ai dû laisser quatre pinces à demeure.
Suites opératoires : shock considérable. Anurie pendant deux jours, puis urines abondantes coulant en partie par le tube, en partie à côté et souillant le pansement.
A partir du 4e jour, fièvre qui se prolonge avec des alternatives jusqu’au 20e jour.
Le 8e jour, matières fécales dans le pansement venant d’un orifice rectal trop haut placé pour être senti avec le doigt. Cette fistule se ferme spontanément vers le 40e jour.
Le 35e jour, le malade se lève ; il perd toute l’urine par le périnée, mais son état s’améliore de jour en jour. Quand on le sonde, ce qui est aisé avec le mandrin en mettant un doigt dans le rectum, on recueille dans la vessie de 20 à 30 grammes d’urine.
10 juillet. — Le malade très amélioré et ayant repris des forces, part pour l’Italie. Il a encore quelques accès de fièvre qui disparaissent complètement en septembre.
12 octobre. — Il a encore une fistule très petite, un peu d'urine commence à passer par la verge. L'état général est excellent.
En décembre , l’amélioration est très grande ; la quantité d’urine qui passe par la verge a beaucoup augmenté.
