ANATOMIE PATHOLOGIQUE

LU

La péritoine peut être envahi dans toutes ses parties par le néoplasme. A l'ouverture de l'abdomen on voit la séreuse couverte de tumeurs. L'épiploon et le mésentère en sont bourrés. Il y a alors tumeur généralisée du péritoine. $

Au contraire, la lésion peut se localiser en un seul point de la séreuse ou en un de ses replis.

Voici le tableau que nous pouvons faire si nous passons en revue les observations que nous avons trouvées et si nous considérons le siège de la tumeur péritonéale (1).

C I. Tumeurs primitives :

Généralisées à tout le péritoine.. 2 ças

- Localisées au petit bassin....... Ie EE Pépiploon Aie, : Sie 2: mésentère......... JE

Les replis du péritoine sont donc le siège du néoplasme dans la grande majorité des cas de tumeurs primitives.

me \

Il. Tumeurs secondaires :

3 ° (1) Nous omettons volontairement les 2 observations de Lebert.

MP re

Généralisées au péritoine : 2 cas, tous les deux/après tumeur maligne d'ovaire.

Localisées au petit bassin : 1 cas après tumeur d'intestin. — péritoine diaphragmatique : 1 cas après tumeur du rein. = — à épiploon os ! cas après tumeur du rein.

1 2 cas après tumeur d’intestin.

== au mésentère : 3 casaprès tumeur d’intestin. : Dans les quatre observations où le point de départ du néoplasme a été impossible à déterminer, il y a eu généralisation à toute la séreuse, sauf dans l'observation d’Henoch où l'épiploon seul était atteint.

En résumé, si nous réunissons foutes nos observations, nous trouvons :

7 cas de tumeurs généralisées du péritoine.

10 —— épiploon.

15 — du mésentère.

SN localisées en une partie du‘périloine

autre qu'un de ses replis.

Au point de vne macroscopique, les néoplasmes revêtent différentes formes.

Ce sont le plus souvent de véritables fumeurs, leur volume varie depuis celui d’une noix, d’une noisette même à celui du poing d'un adulte. Certains auteurs parlent de tumeurs qui étaient grosses comme une tête de fœtus à terme. Leur couleur est gris-rosé, leur forme variable : en général arrondies, elles peuvent être assez régulières ou au contraire bosselées ; on les voit alors formées par plusieurs nodules réunis les uns aux autres. Elles ne sont pas très dures, parfois même elles sont assez molles,

ns

gas

puisqu'elles ont pu cliniquement simuler la présence d’une ascite.

Dans la plupart des néoplasmes assez volumineux, certaines parties de la tumeur sont fortement infiltrées de sang, ce qui leur donne une couleur franchement rouge. Daus notre observation, la masse épiploïque avait un vérilable aspect hémorragique puisqu'on pou-

vait la comparer à un placenta. Lorsque l'hémorragie

est ancienne, la tumeur a plutôt une couleur rouillée.

Ces tumeurs dans certains cas, se ramollissent ;: leurs éléments se transforment en une véritable bouillie, les parties centrales s'ulcèrent, il se produit une cavité cratériforme qui peut s'ouvrir dans l'intestin ou dans le péritoine, ou dans les deux à la fois. Il en résulte une péritonite généralisée. |

Le néoplasme péritonéal revêt une seconde forme, la forme infiltrée. Très souvent secondaire à une tumeur de voisinage et localisée à une portion de la séreuse, il envahit presque toujours un des replis du péritoine. L'épiploon prend-l'aspect d'un vaste tablier infiltré dans toute son étendue, ou est le siège de plaques de dimensions, variant de la grandeur d'une pièce de 50 cent. à celle de la main toute entière. Le mésentère souvent est atteint, il perd sa souplesse, s’épaissit. Ces plaques

; néoplasiques ont une consistance assez dure pour per-

mettre la constatation de leur présence par la palpation. Par leur rétraction elles déterminent des plis radiés sur le péritoine. Le tout prend un aspect capitonné, leur surface est lisse, leur couleur gris-nacré.

Le cancer du péritoine se présente sous un troisième aspect. À l'ouverture de l'abdomen on voit de petits

D ee

nodules disséminés sur toute la séreuse, l'épiploon surtout en est garni, souvent il est seul atteint. De couleur blanc-grisâtre, assez dense, ces nodules sont gros comme des grains de chénevis ou de lin. On pourrait les confondre au premier abord avec des granulations tuberculeuses. En se réunissant, ils arriveraient à former de véritables tumeurs, mais l’évolution est trop rapide pour leur laisser le temps de se développer et de s'agglomérer.

Enfin les tumeurs péritonéales succédant aux lésions ovariennes revêtent presque toujours une forme végétante. Le péritoine est tapissé de noyaux brunâtres et mous du volume d’une noisette ou d’une noix.

La séreuse réagit d’une façon extrêmement variable contre ces produits morbides. A l'autopsie on peut ne pas trouver de lésions bien marquées à cause de l’atténuation inflammatoire. Au contraire dans certaines circonstances, l'inflammation péritonéale est aussi intense que dans les péritonites aiguës. Dans ce cas, la séreuse est épaissie, vascularisée, rougeâtre. En général, cette inflammation n'ést pas répartie également sur tous les points et elle atteint son maximum autour des néoformations malignes.

La réaction de la séreuse ne se manifeste pas seulement par son altération inflammatoire, mais elle produit en même temps de fausses membranes et un épanchement ascitique.

Les fausses membranes se localisent autour du néoplasme ; elles déterminent l’adhérence de celui-ci avec les organes voisins et facilitent l'envahissement de ces organes par le cancer. Elles Le fixent et rendent son ablaüon difficile sinon impossible. On ne les observe qu'exceptionnellement dans le reste de la séreuse.

L'ascite est variable. Elle peut ne pas exister. Souvent elle est en si petite quantité qu'elle n'est appréciable qu'à l’autopsie. Elle est au contraire très abondante dans cerlains cas. J

Pour Sébileau, l’ascite est la compagne habituelle des tumeurs à surface irréguhière ; elle est exceptionnelle dans les néoplasmes à paroi lisse. Si elle est fréquente dans les tumeurs malignes, cela ne tient pas à leur malignité, mais à leur structure. e

En réalité, nous croyons avec Aslanian que « la pathogénie de l’ascite est la même pour toutes les tumeurs de l'abdomen. Elle est due à l'irritation ou à l’inflammation de péritoine ; c'est la théorie qui satisfait le: mieux l’esprit et qui résiste le mieux à une critique sévère. Il n'y a pas lieu défaire intervenir des conditions aussi insignifiantes que la mobilité, la vascularisation ou la rugosité de la tumeur ».

L'étude microscopique des tumeurs malignes du péritoine repose tout entière sur la connaissance de la structure intime et de l’origine embryologique de cette. membrane séreuse. C’est en effet une formation mésodermique constituée par du tissu conjonctivo-vaseulaire : ces tumeurs, primitives du moins, seront : donc des sarcomes, dans le sens le plus large du mot (tumeur maligne développée aux dépens du tissu conjonctivovasculaire).

Nous SRE sous silence les endothéliomes. Peu connus, nous n'en avons pas trouvé d'observation chez l'enfant, ils se comportent d’ailleurs comme des tumeurs bénignes et ne sont que des trouvailles d’autopsie. Ils ne présentent aucun caractère clinique.

Les sarcomes sont les seules tumeurs primitives malignes du péritoine. Nous ne voulons pas faire à ce sujet toute l’histologie de ces néoplasmes. Nous rappellerons cependant qu'il y a deux types de sarcomes, comme il y a deux espèces de cellules dans le tissu conjonctif ; les sarcomes à cellules fusiformes plus ou moins étoilées, dérivant des cellules fixes, et les sarcomes à cellules rondes dérivant des cellules migratrices.

Les premiers, au niveau du péritoine, sont chez l'enfant de beaucoup les plus rares. L'observation la plus typique que nous rapportons, est celle de Conforti. Ils sont constitués par des cellules effilées, très allongées, présentant des prolongements extrêmement longs et des dimensions variant entre 40 et 50 ou 150 et 200 millièmes de nullimètres. Ces cellules sont le plus souvent en contact assez intime ; elles se réunissent en faisceaux à directions différentes. Sur les coupes, elles se présentent si on les seclionne en travers sous forme de tourbillons et si on les sectionne en long, elles prennent l'aspect de bandes longitudinales.

Il reste en général un certain nombre de fibrilles conneclives qui, unies aux prolongements des cellules, constituent la trame de la tumeur. Lorsque les cellules du sarcome fuso-cellulaire se muluphent avéc une grande rapidité, elles peuvent écarter les fibres de la trame et se creuser entre elles des petits nids qui donnent à la préparation l'aspect alvéolaire ‘(cas de Castreuii). L'aspect microscopique devient alors analogue à celui du carcinome ; l’architecture est en effet semblable puisque dans les deux cas on trouve une charpente constituée par des alvéoles dont le contenu est cellulaire, mais ve

contenu est constitué par des cellules épithéliales dans le carcinome et par des éléments d'origine mésodermiqué dans le sarcome.

Les sarcomes dérivés des cellules migratrices consütuent les sarcomes à cellules rondes ou globo-cellulaires. Ce sont eux qui prédominent au niveau du périloine ; ils constituent la majorité des observations que nous rapportons. Ils sont formés par des cellules beaucoup plus petites que les cellules du sarcome fuso-cellulaire. Leurs dimensions varient de 5 à 6 millièmes de millimètre pour les plus petites, jusqu'à 12 et 15 pour les plus grosses. Elles sont rondes ou polyédriques par pression réciproque. Elles sont constituées par un noyau gros et rond, avec très peu de protoplasma autour. Elles sont en amas cohérents où en nappes diffuses ou ‘homogènes sans réticulum, mais avec un stroma conjonctif emprunté au tissu de la région qui limite les amas cellulaires. Ce stroma n'envoie que de rares fibrilles à leur intérieur. Afin de bien montrer que ces cellules sont des cellules lymphatiques, on peut appeler ces tumeurs des Iymphosarcomes. #9

Pour M. Malherbe, dans tous ces néoplasmes, 1l y aurait une trame comme dans le ganglion lymphatique, trame qui est souvent extrêmement délicate et qu'il faut savoir chercher en chassant les cellules avec le pinceau. « On aperçoit alors, dit cet auteur, un réticulum qui ne manque jamais, mais qui est d'importance el de régularité très variable. On peut trouver toutes les formes, depuis la trame à grosses travées du sarcome alvéolaire jusqu’à celle si délicate du ganglion lymphatique. Lorsqu'il y à identité avec la trame du ganglion lympha-

tique, il y a lymphadénome, mais nous avons observé toute une série de tumeurs élablissant la transition entre ces différents genres de néoplasmes, que nous Croyions autrefois très différents l’un de l’autre. »

En résumé, les tumeurs malignes du péritoine sont toutes des sarcomes. Les unes, sarcomes fuso-cellulaires, sont développées aux "dépens de la cellule fixe du tissu conjoncüf de celte séreuse : les autres, sarcomes globo-

cellulaires, dérivent de la cellule migratrice de ce tissu

conjonctif. On trouve dans ce dernier groupe tous les intermédiaires entre le sarcome globo-cellulaire proprement dit et le lymphadénome typique. Beaucoup de ces tumeurs (en particulier celles qui sont généralisées à tout le péritoine et au médiastin) paraissent s'être formées dans les ganglions lymphatiques eux-mêmes qui sont si nombreux dans la réglon. :

‘Le sarcome, une fois constitué, se développe aux dépens de son propre tissu : il s'étend'aux parties saines enyironnantes, soit de proche en proche, soit aux moyens de trainées cellulaires suivant les vaisseaux ; il constitue des Colonies à distance, des métastases. Les lymphatiques semblent jouer un rôle moins important que les vaisseaux sanguins; cependant ils ont aussi leur part dans le processus de généralisation car les ganglions se prennent assez souvent. Enfin l'ascite est encore un moyen de généralisation du néoplasme à toute la séreuse (Obs. de Donhauser). Le liquide peut contenir des cellules cancéreuses qui vont se greffer en un point du péritoine plus où moins éloigné de la tumeur primitive.

Nous ne savons pas, d’une façon générale, pourquoi les métastases se font dans un organe plutôt que dans un

autre. Tous peuvent en être le siège. Pour ce qui concerne les tumeurs primitives du péritoine, le foie est le plus souvent atteint par les noyaux secondaires : le rein vient ensuite.

L'intestin est fréquemment pris en même temps que la séreuse : on ne peut dire dans un grand nombre de cas quel a été le siège initial du néoplasme. Cependant nous rapportons quelques observations où la lésion du tube digestif est nettement secondaire à celle du péritoine: quand la tumeur débute dans l'intestin, 1l y a procidence des masses néoplasiques dans la lumière intestinale allant jusqu'à l'occlusion. Quand, au contraire, l'intestin est envahi secondairement, on a toujours de l'ectasie par affaissement et destruction des tuniques musculaires (L. Concetti).

La vessie a été atteinte par voisinage. Enfin la rate, les plèvres, les ganglions du médiastin, le cœur même n'ont pas toujours été épargnés. Ces métastases ont la même structure que la tumeur primitive.

Si maintenant nous considérons les tumeurs malignes secondaires du péritome, nous voyons qu'elles reproduisent la structure du néoplasme qui leur a donné nals- sance. Le sarcome prédomine encore car c’est la tumeur la plus fréquente chez l'enfant, mais on trouve encore quelques tumeurs épithéliales succédant, soit à une lésion de l'ovaire (cas de Mariage), soit à une lésion de l’intestin (cas de Duncan, squirrhe).

La tumeur péritonéale, dans ces observations peut être la seule métastase de la tumeur primitive. Parfois elle n'est qu'un des nombreux foyers consécutifs au néoplasme initial et il y a une véritable généralisation de la lésion à tout l'organisme.