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véritables crises pendant lesquelles il souffrait atrocement, 1l poussait des cris, se tordait sur son lit, mordait les draps. La respiration était haletante.

Ces crises s'accompagnent quelquefois de vomissements alimentaires.

Les troubles de voisinage sont dans quelques cas Les symptômes marquant le début de l'affection. Woodman a observé chez un malade des douleurs à la miction comme symptôme primitif. Le néoplasme siégeait dans le petit bassin et adhérait intimement à la vessie.

Chez les enfants trop jeunes pour pouvoir analyser leurs sensations ou chez ceux qui sont peu surveillés par leur famille, les phénomènes objectifs sont les premiers observés. L'augmentation du volume du ventre est celui qui frappe le plus l'entourage et qui détermine les parents à venir consulter le médecin. L’abdomen grossit rapidement. En quelques jours, en quelques semaines au plus, l'enfant n'arrive plus à mettre ses vêtements. L'état général peut rester satisfaisant, le malade est gai, continue à jouer, a bon appétit: les parents ne s’inquiètent pas, mais cela dure peu ; rapidement, souvent même dès le début, l’amaigrissement se produit ; parfois on remarque un léger œdème malléolaire le soir, on note un peu de fièvre, des sueurs nocturnes. Le malade s'anémie, est apathique. Cette atteinte profonde de l'organisme est dans certains cas le seul signe de début d'une tumeur maligne du péritoine.

En résumé, les néoplasmes du périloine se manifestent au début par des symptômes extrêmement variables. Tantôt 1l y a des phénomènes locaux lrès marqués, tantôt il y a surtout de l'amaigrissement et des troubles

d'ordre général. L’affection survient insidieusement, mais il apparaît bientôt un ensemble symptomatique suffisant pour reconnaître la maladie ou pour la laisser soupçonner, quel que soit la façon dont elle a commencé.

Lorsqu'on examine ces enfants, on esi frappé immédiatement par l'augmentation de volume du ventre, le thorax est évasé, l'abdomen est gros en totalité, il est globuleux, parfois en pointe, mais ne prend pas la forme de celui des batraciens comme dans l’ascite ordinaire. La peau est amincie, lisse, tendue ; elle peut présenter des vergetures qui sont la preuve de la rapidité avec laquelle a grossi l'abdomen. L'ombilic parfois est déplissé ; dans la plupart des cas, 1l est absolument normal.

Sur ces téguments pâles, anémiés, se dessine nettement un réseau veineux bleuâtre, extrémement développé. Les vaisseaux capillaires peuvent eux-mêmes être visibles. Cette dilatation veineuse est un symptôme constant qui existe, d’ailleurs dans la plupart des tumeurs abdominales, mais qui est encore plus marqué dans celles du péritoine. Nous le retrouvons dans toutes nos observations. Dans celle de Hénoch les veines du thorax étaient, elles aussi, augmentées de volume. Le réseau veineux se voit sur toute la surface de l'abdomen, contrairement à ce qui se produit dans les lésions hépatiques où les veines sont en général beaucoup plus développées du côté droit. Parfois elles sont plus visibles autour de l'ombilic. |

C'est un symptôme qui est évidemment en rapport avec la tension extrême de la cavité abdominale, tension dûe à la tumeur et à l’ascite dont elle est la cause. Il en

résulte une gêne de la cireulation profonde : il.y à donc nécessité d’une cireulation sous-cutanée supplémentaire. On a trouvé dans certains cas un noyau néoplasique comprimant le tronc même de la veine cave inférieure. Ce sont donc des phénomènes mécaniques qui paraissent à la base de ce symptôme. Toutefois, 1l ne faut pas oublier que les tumeurs abdominales sont le plus souvent des sarcomes et on n'ignore pas le développement que prennent les veines dans les tumeurs de ce genre, quel qu'en soit le siège.

Outre cette augmentation générale de l'abdomen, on peut voir certaines tuméfactions localisées soit sur la ligne médiane, soit dans les flancs. En général ce sont de simples voussures, peu marquées, visibles surtout à jour frisant. La mensuration est même nécessaire pour les démasquer. Dans l'observation de L. Concetti, la demi-circonférence abdominale était plus développée à droite qu'à gauche.

La palpation superficielle ne détermine aucune douleur. Les parties profondes, seules, sont sensibles. L'abdomen est ballonné, il y a souvent de l’ascite. L’épanchement est, nous le savons, extrêmement variable ; il peut être très abondant, libre dans la cavité abdominale et il donne lieu à tous les caractères cliniques de l’ascite : sensation de flot, matité en arc de cercle à concavité supérieure,

se déplaçant avec les différents mouvements du malade.

Il peut au contraire être cloisonné : il est parfois en quantité si minime qu'on n'arrive à le déceler qu'en pereutant doucement les flancs ; on perçoit alors un son caractéristique, hydroaérique dû à la présence du tube digestif distendu et mis en contact avec la paroi abdo-

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minale, mais flottant dans une couche mince de liquide. Enfin, dans plusieurs observations, l’ascite n'avait pas été diagnostiquée pendant la vie du malade et elle fut découverte à l’autopsie.

D'ailleurs, la tumeur peut donner lieu elle-même à une sensation rappelant celle de l’épanchement intrapéritonéal. Cela est quelquefois le point de départ d’erreurs dont il faut se méfier {(obs. de M. Le Vaillant).

Si on fait une ponclion exploratrice, on trouve un liquide qui présente des caractères variables ; :1l est séreux ou hémorrhagique, ou louche et même exceptionnellement chyliforme. |

-Chez les enfants, l'examen cytologique a été assez rarement pratiqué dans ces ascites symptomatiques d’une tumeur péritonéale. Si l’on s’en rapporte à ce qui se passe, chez l'adulte, on peut dire que. celte méthode ne fournit pas des résultats aussi précis que ceux donnés par la cytologie pleurale de Widal et Ravaut. « La contiguité de l'intestin peut sans doute venir perturber sous des influences diverses, surtout dans les périodes de digestion, la formule leucocytaire du liquide épanché dans le péritoine. » Cependant, dans un certain nombre de cas d'ascite séreuse, on a constaté la présence de placards endothéliaux ; dans d’autres, de grandes cellules vacuolaires à noyau double en voie de désintégration. Parfois aussi on a eu de la leucocytose pure. On ne trouve généralement pas de cellules néoplasiques.

Dans les ascites hémorragiques, la ‘couleur du liquide est variable. Tantôt à peine rosé, il peut être franchement rouge el on a trouvé parfois de véritables caillots dans la cavité péritonéale. Après centrifugation, on constate

en plus des cellules épithéliales et des leucocytes, des hématies plus où moins altérées.

On peut rapporter cette exsudation sanguine soit à une congestion trop mtense qui entoure les noyaux néoplasiques, soit à une véritable pachypéritonite hémorrha= gique avec rupture des vaisseaux de nouvelle formation.

Quand le liquide est opalescent, chyliforme, ce qui est tout à fait exceptionnel, il contient l’émulsion des vaisseaux chylfères, c'est-à-dire de la graisse et des lymphocyles. On explique ces épanchements par la présence d'un noyau néoplasique qui serait sur le trajet des chylifères et les comprimerait ; sinon on est amené à les considérer, de même que ceux de la plèvre, comme le produit d’une dégénérescence granulo-graisseuse des globules de pus. |

L'ascite, si elle est considérable, nécessite la paracentèse. L'épanchement dans ces cas se reforme rapidement. Il en résulte une cause d’anémie profonde pour le malade, surtout si le liquide est hémorrhagique.

La palpation du ventre, outre la présence de l’ascite, nous fournit encore des renseignements sur celle de tumeurs. Dans le sarcome généralisé du péritoine que nous avons pris comme (ype de description, on peut sentir plusieurs nodosités disséminées dans l'abdomen : ce sont des masses en général assez dures, irrégulières, bosselées, parfois arrondies. Elles siègent dans différents - points de l'abdomen et sont nettement au-dessous de la paroi. Elles restent fixes : on les retrouve à chaque examen dans la même situation et on n'arrive pas à les mobiliser en aucun sens. Leur volume est variable. De

la grosseur d'une noix, parfois, elles peuvent atteindre BARBIER, 3.

celle du poing, d’une-tête de fœtus même. Elles prédominent souvent d'un côté ou de l’autre du ventre, ou sur la ligne médiane. A la percussion elles sont ordinairement mates. |

Nous décrirons plus tard les tumeurs localisées du mésentère ou de l’épiploon.

Dans un grand nombre de cas, la tympanite et l’ascite empêchent la palpation de ces différentes nodosités ; on ne fait que constater un abdomen très distendu, très ballonné, mais on n’a aucune sensation précise. Ce n'est qu'après la paracentèse que l’on arrive nettement sur le néoplasme. La paroi abdominale flasque, amincie, s applique alors sur les viscères abdominaux. Les différentes tumeurs forment de véritables sullies que l’on voit distinctement, puis à mesure que le liquide se reproduit, la distension abdominale réapparaît, le ventre s’arrondit. On ne perçoit les néoplasmes que par la palpation. Enfin quand l’ascite est considérable, la palpation elle-même ne fournit plus aucun renseignement. On voit un exemple de cette évolution dans l'observation de Mariage.

C'est au niveau de ces tumeurs que la douleur est la plus vive. La douleur, comme dans la plupart des affec-tions où elle existe, est un symptôme extrêmement variable suivant les sujets. Elle peut ne jamais apparaître. En général, il y a une sensation de pesanteur, une gêne continuelle sans localisation très nette. Elle est parfois au contraire lrès vive, paroxystique, dans tout le cours de la maladie. Nous avons déjà parlé de l'observation de M. Latronche, dont le sujet a eu des crises terribles dès le début de son affection. Les irradiations varient suivant les malades, et surtout suivant le siège de la lésion. La

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douleur irradie à la parlie supérieure du thorax, à l'épaule, dans les tumeurs de la zone épigastrique ; elle s'étend vers les lombes et les cuisses dans celles du petit bassin. Elle reste plus limitée, plus localisée dans celles de la zone mésogastrique.

En résumé, les symptômes locaux des tumeurs péritonéales sont le développement rapide de l'abdomen avec circulation veineuse sous-cutanée très dilatée, l’ascite, la présence de tumeurs siégeant au-dessous de la paroi, mates à la percussion, assez fixes dans leur situation. Des phénomènes douloureux objectifs et subjectifs peuvent s’y ajouter. Ils sont ordinairement peu marqués et ont leur maximum au niveau même de la tuméfaction.

L'état général est rapidement atteint. Au dessus de l’abdomen énorme et faisant contraste avec lui on voit le thorax de l'enfant, très amaigri, les côtes font saillie sous la peau. En quelques semaines, en quelques jours même le petit malade prend un aspect cachectique. Les traits se tirent, les pommettes sont saillantes, les areades 2YgOmatiques se dessinent sous la peau, le teint prend une couleur blanc jaunâtre. Le visage, les membres supérieurs et inférieurs sont décharnés, les muscles s'atrophient. La peau devient sèche et perd son élasticité normale, L'en-

‘fant est transformé en un véritable squelette, on note

souvent de l'œdème des jambes s’il s’agit le plus ordinairement d'un œdème de cachexie ou de compression. La phlébite peut jouer un certain rôle dans l'apparition de ce symptôme. US

Cet amaigrissement si marqué, si rapide, absolument particulier au cancer de l'enfant n’est cependant pas tou- Jours mis en évidence par la balançe. Si on pèse ces

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malades toutes les semaines on trouve parfois un poids à peu près stationnaire contrairement à ce que l’on aurait pensé. Dans notre observation l'enfant pesait 13 kil. 800 à son entrée et 13 kil. 600 à sa mort. Elle avait donc maigri de 200 grammes seulement en plus de quinze jours. Cela tient évidemment au fait suivant : À mesure que la cachexie et l’amaigrissement augmentent, la tumeur abdominale et l'ascite s'élèvent dans les mêmes proportions et font compensation.

La température locale et générale est souverit au-dessus de la normale. Le malade de M. Le Vaillant a toujours eu au dessus de 38° ; à sa mort il avait près de 4. L'enfant que nous avons observée a toujours eu de la fièvre. Cette élévation de la température n'est pas particulière au sarcome du péritoine. Verneuil avait déjà atüiré l'attention sur la fièvre des néoplasmes. La plupart des tumeurs malignes de l'enfant à évolution rapide peuvent ainsi s'accompagner de température. MM. Moizard et Rabé ont observé de la fièvre dans leur cas de lyrophosarcome de l'intestin, et l'un d’entre eux cite un cas de cancer du foie qui avait évolué avec hyperthermie considérable. M. Broca fait remarquer que dans les tumeurs du tube digestif, les ulcérations intestinales peuvent être l'origine d'une infection surajoutée et par suite la cause de la fièvre. Mais il ajoute que des accidents fébrilés semblables avec température oscillante fort élevée peuvent accompagner pendänt plusieurs semaines des ostéosarcomes des membres pour lesquels une restriction de ce genre est Lout à fait inadnussible, Il cite un cas de sarcome du fémur qui s’est accompagné de fièvre au point de faire douter du diagnostic puisqu'une incision a