II. — Symptômes en particulier

HÉMATURIE. — à) Chez l'adulte. — L'hématurie est un signe de premier ordre; très- fréquent dans l’histoire du cancer rénal de l’adulte, alors que, chez l’enfant, on le voit apparaître avec beaucoup plus de discrétion.

Guillet l’a notée 38 fois sur 56 cas. Sur ÿ8 observations Roberts la compte 39 fois ; Chevalier la signale dans une proportion de 75 0/0.

D'après notre tableau d'observations, c’est, après la tumeur abdominale, l'accident le plus souvent mentionné: 82 fois sur 131, soit dans 60 0/0.

Quelle est la cause de l’hématurie ? Il est peut-être téméraire - de se prononcer d’une manière précise. Si l’on songe que cet accident survient au début et dans le cours de l’évolution du néoplasme, alors que, vers la fin, il se manifeste de plus en plus rarement, on l’attribue alors à une congestion rénale développée autour de l’épine néoplasique. Cette congestion est certainement bien des fois la seule cause provocatrice de l’hématurie. Cette congestion peut aussi intervenir pour déterminer la rupture des lacs sanguins creusés dans le tissu néoplasique. Il est aisé de concevoir que l’hématurie sera plus fréquemment observée lorsque le néoplasme se développe au voisinage du bassinet,

nr TQUEE des calices et des papilles, tandis que si le cancer siège plutôt à la périphérie du rem, l’hématurie fera alors plus souvent défaut, mais, par contre, la palpation permettra d'affirmer plus facilement l’existence d’une tumeur rénale.

L'hématurie survient insidieusement. À l'inverse de ce qui se produit chez les calculeux, ici le mouvement et les faligues n’interviennent en rien dans la détermination de cet accident. Le malade est d'autant plus surpris de voir son urine rouge qu'aucun signe précurseur ne lui avait fait redouter l'hématurie. Dans certaines observations il est noté toutefois que le pissement de sang est survenu après une crise plus ou moins douloureuse dans la région du rein ou de l'uretère: ces douleurs sont l'expression de l’émigration de caillots qn'on peut d’ailleurs retrouver dans l'urine.

L’hématurie des lésions rénales est totale. Le malade émet un liquide coloré par du sang pendant tout le temps que dure la miction. Si on a pris la précaution de faire uriner le malade dans trois verres successifs, on peut apprécier la coloration du liquide émis aux divers temps : au début, au milieu et à la fin de la miction. Cette couleur est sensiblement uniforme. Parfois, comme l'a fait remarquer Albarran, les dernières gouttes présentent une teinte rouge plus prononcée: c’est que le sang issu de l’uretère au moment où le malade a presque complète ment vidé sa vessie ne s’est mélangé qu'avec une quantité minime de liquide.

La durée d’une crise hématurique n’est pas d'ordinaire très-longue: on peut l’évaluer moyennement à trois, quatre jours. Dans quelques cas, on a pu la voir se prolonger d’une manière inquiétante, comme dans une observation d’Albarran où une hématurie dura pendant deux ans chez un malade atteint d’un volumineux néoplasme du rein gauche.

Il est intéressant de noter l'alternance de ces hématuries

NU L0 / Nes pendant une crise. Après une miction franchement colorée en rouge, le malade est joyeusement surpris de retrouver son urine normale à la miction suivante. Puis l'hématurie reparaît dans la journée ou le lendemain. Ce caractère d’alternance a été régulièrement présenté par le malade dont nous relatons l'observation. Dans certains cas d’alternance, l'arrêt de l'hématurie peut s'expliquer par des caillots obturant l’uretère, car on retrouve ces caillots urétéraux allongés dans le liquide des mictions suivantes.

L'abondance de l'hématurie est variable. D'une façon générale, le malade supporte sans trop de préjudice cette perte de sang, quoique, dans plusieurs observations, on voie ces spoliations sanguines entrainer par leur répétition l’anémie des patients. P. Delbet a relaté l'observation d’un malade dont l'existence avait été mise en danger par l'abondance et la persistance des hématuries : il avait fallu dans ce cas intervenir d'urgence.

Au début de l’évolution du cancer rénal, nous avons vu les hématuries apparaître peu abondantes: plus tard, elles se reproduisent à intervalles plus ou moins rapprochés, variant entre quelques semaines et plusieurs mois. À mesure que le néoplasme fait des progrès, elles surviennent plus fréquemment. A la dernière période au contraire elles tendraient à disparaître.

Pour expliquer la production de cette hémorragie il ne faut pas toujours faire intervenir la congestion ou l’ulcération du rein malade. Le rein du côté sain peut lui aussi fournir le sang par ie mécanisme d’une congestion réflexe due à son hyperplasie compensatrice. C’est là l'opinion de Rowsing, dont les observations ne sont peut-être pas concluantes. Albarran a observé des hématuries chez un malade sur lequel il avait pratiqué une néphrectomie partielle, et Kreke parle d’une hématurie ayant duré cinq jours après une néphrotomie gauche et l’attribue à

Aa À te une intoxication chloroformique. Il semble done que le tissu rénal puisse, sous l'influence de causes diverses, présenter des hématuries dont il ne faut pas toujours accuser le cancer développé dans cet organe.

On ne peut pas tirer de conclusion importante de la coloration plus ou moins brune des urines, car cette teinte dépend uniquement du séjour plus ou moins prolongé de l’urine hématurique dans la vessie.

Plus importante est la constatation des caillots. Ceux-ci se retrouvent souvent notés dans les observations, car les malades les signalent avec complaisance. Ces caillots sont ordinairement allongés, affectant parfois la forme de sangsues gorgées de sang, effilées à leurs deux extrémités. Guillet, qui en donne un dessin dans sa thèse, cite un caillot mesurant 22 centimètres, presque aussi long que l’uretère. Le plus souvent ces caillots se fragmentent dans la vessie. Les malades expulsent aussi des masses irrégulières de fibrine décolorée, comparées à des morceaux de viande hachée.

On comprend facilement que l'expulsion de ces caillots puisse s'accompagner de douleurs pour les malades et les expose même à des accidents de rétention d'urine. Certains sujets assistent ainsi à la suppression brusque de leur miction sanglante, qu'ils peuvent continuer, dans certains cas, après un changement de position, ce qui s'explique par le déplacement du caillot qui obturait l’orifice du sphincter vésical.

Lorsque l’origine de l’hématurie n’est pas évidente, comme cela arrive quelquefois, il y à intérêt à pratiquer un examen cystoscopique ; on peut ainsi s'assurer que la vessie est hors de cause. Il ne faut pas oublier que le chirurgien peut être amené à examiner des malades en dehors de leur crise hématurique. La cystoscopie pourra alors apporter au diagnostic un utile