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Dans nombre d'observations, on lit que la tumeur n’a été constatée que plusieurs mois après les premiers signes de la maladie, c’est cependant au début que cette recherche est susceptible d’être profitable au malade, car l'opération qu'on lui propose alors est relativement peu grave et d’une efficacité moins aléatoire. Aussi allons-nous décrire succinctement les divers procédés d'exploration proposés par les auteurs pour déceler l’existence d’une tumeur du rein.

Lorsque la souplesse de la paroi abdominale fait défaut au point de rendre stérile toute exploration méthodique, il ne faut pas hésiter à anesthésier le malade pour obtenir le relâchement complet de la sangle abdominale. Nous rappelons, en outre, que les tumeurs du rein droit sont plus facilement accessibles à l'exploration, car, de ce côté, la présence du foie s'oppose à l'ascension du rein ; toute augmentation de volume de l'organe causée par un néoplasme aura pour effet d’abaisser le rein. À gauche, au contraire, les rapports anatomiques diffèrent et une tumeur développée sur le pôle supérieur du rein gauche se dissimulera aisément sous le diaphragme et le rebord costal de manière à ne pas être perceptible.

En dehors des cas extrêmement favorables, le simple palper abdominal ne permet pas de reconnaitre les tumeurs du rein au début. Il est des méthodes plus efficaces ; nous voulons parler du palper bimanuel, du ballottement rénal de Guyon, du procédé d'Israël.

Pour pratiquer le palper bimanuel on applique directement l'extrémité des doigts d’une main dans l'angle formé par la dernière côte et la ligne des apophyses épineuses de la région lombaire. Cette main déprime la région sur laquelle elle appuie par l’extrémité de ses doigts et se trouve ainsi exactement au niveau du pôle inférieur du rein. L'autre main est placée sous l’hypochondre correspondant et refoule progressivement la paroi

abdominale en profitant de chaque expiration pour s’enfoncer davantage. On arrive ainsi à saisir l'organe entre lés extrémités des doigts des deux mains, et on peut en apprécier la forme, le volume, la sensibilité, la consistance.

Güyon, le premier, a décrit sous le nom de ballottement rénal, un procédé d'exploration aujourd'hui classique. Pour pratiquer cette recherche le malade doit être allongé; on lui recommande la résolution musculaire maxima. Une main est glissée à plat dans l’espace costo-iliaque. L'autre main du chirurgien est placée sur un point diamêtralement opposé de la paroi abdominale antérieure au-dessous des fausses côtes, à l'union de la région ombilicale et du flanc. Rappelons que le rein gauche tendant à remonter sous lhypochondre quand 1l est augmenté de volume, doit être cherché assez haut. La main qui déprime la paroi abdominale ne doit pas exercer de pression trop énergique ; il lui suffit d'arriver presque au contact du rein sans l’atteindre pour percevoir le ballottement. L'explorateurimprime alors, avec sa main glissée sous la région lombaire, quelques secousses qui se transmettent fidèlement à la main abdominale, si le rein est augmenté de volume. Ces secousses doivent être imprimées avec douceur, pour éviter la contraction museulaire de défense qui s’opposerait à la sensation de contact. Cette sensation est comparable à celle que fournit le ballottement fœtal. Guillet la compare à un fr6lement. é

Ce ballottement rénal indique une augmentation de volume du rein. Toutefois, certains auteurs ont trouvé ce ballottement dans le cas de tumeurs d’autres organes, quoique rarement. Le Dentu (Soc. chir., 1893) l’a rencontré dans le cas de tumeurs du foie, de l'épiploon. Reclus l’a constaté dans un cas d'appendicite. Quoi qu'il en soit, ce signe du ballottement est d’une constatation très précieuse.

Le procédé d'Israël, 1889, a donné à son auteur, des résullats d’une remarquable précision. Pour être appliqué, il exige une grande souplesse des parois abdominales et l'évacuation préalable du tube digestif. Le malade est placé dans le décubitus latéral, du côté opposé à celui qu'on veut explorer, car, dans cette position, le rein tend à descendre vers la paroi abdominale. Le chirurgien place alors une main dans la région lombaire et l'extrémité des doigts de l’autre main sur la région correspondante de l’abdomen, à deux travers de doigt au-dessous de l'union de la neuvième et de la dixième côte. On attend la fin d’une inspiration profonde, au moment où le rein occupe la position la plus basse dans l'abdomen pour déprimer d’une main la région lombaire, tandis que l’autre main refoule la paroi abdominale grâce à de légers mouvements de flexion et d'extension imprimés aux doigts. Cette manœuvre permet de sentir le rein, parfaitement mobile, comme l’a fait remarquer Israël, et il suffit d'assister à une opération portant sur un “rein, non fixé par des adhérences, pour constater que cet organe suit les mouvements du diaphragme. Lorsque la tumeur rénale a contracté des adhérences nombreuses et solides avec les organes voisins ou à acquis une trop grande masse, ces déplacements physiologiques n'existent plus.

Grâce à son procédé, Israël a pu déceler une tumeur du rein du volume d’un noyau de cerise. Il faut reconnaître que pour prétendre à une pareille habileté, une longue éducation de la sensibilité des doigts est nécessaire.

Le procédé de Glénard, appelé par son auteur palpation néphroliptique, permet de sentir les inégalités de la surface du rein, mais il s’adresse plutôt à la recherche de la mobilité normale des organes en ectopie ; aussi n'insisterons-nous pas davantage à son sujet.

La palpation de la tumeur permet d'apprécier le volume de

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la néoplasie qui varie dans de grandes proportions. À côté du noyau de cerise d'Israël, il est des tumeurs arrivant à occuper la moitié de l'abdomen. Par la palpation il sera encore possible de percevoir parfois des battements isochrones avec la systole cardiaque, lorsque la vascularité du néoplasme est très prononcée. Ballard crut, dans un cas semblable, à un anévrysme de l'artère rénale, alors qu’il s'agissait d’une tumeur très vasculaire du rein.

L'inspection de la région, par Comparaison minutieuse des deux côtés, permet, dans de rares cas, la constatation de la tumeur abdominale, chez l’adulte. Dans la région lombaire, la disparition du méplat s’observe plutôt qu’une véritable saillie, quand la tumeur est volumineuse et facilement accessible du côté de l'abdomen. Mais, dans ces cas, la présence d'une tumeur à la place normale du rein indique son origine rénale. k

A l'inspection du ventre du malade on constate parfois l’existence d’une circulation complémentaire abdominale. L'apparition de ce signe est en corrélation avec la compression de la veine cave par une tumeur volumineuse siégeant ordinairement du. côté droit en raison de la situation de ce vaisseau. Cette compression dans certaines observations était produite par des ganglions dégénérés.

La percussion abdominale fournit souvent des résultats de haute importance dans l'appréciation du siège de la tumeur. Le rein, en se développant, repousse au-devant de lui le côlon et la masse intestinale ; il semble donc qu’en raison de ce voisinage il doive tuujours exister de la sonorité à la percussion. C'est l'opinion classique de la bande de sonorité due à la présence des côlons au-devant des reins. Cependant cette sonorité n'est pas toujours mentionnée dans les observations. « Sur » trente-six cas, cités par Guillet, onze fois seulementil existait

» au-devant de la tumeur, une sonorité manifeste, et vingt- » cinq fois, la tumeur était mate dans toute son étendue. Sur » vingt-quatre tumeurs siégeant à droite, dix-huit étaient » mates, et six fois seulement, la tumeur était recouverte d’une » bande de sonorité; sur douze tumeurs siégeant à gauche, » sept fois il y avait matité et cinq fois sonorité. »

L'absence de sonorité se retrouve donc plus souvent à droite qu'à gauche, en raison des rapports anatomiques différents des côlons avec le rein de chaque côté. Une tumeur du rein droit tend à se développer en dehors du côlon ascendant entre celui-ci et les parois abdominales, tandis qu’une tumeur du rein gauche repousse le côlon descendant en avant et en dehors d’elle.

Parfois l'absence de sonorité au-dessus de la tumeur rénale est moins due au déplacement de l'intestin qu'à son aplatissement par la masse volumineuse du néoplasme ; mais alors la sonorité reparaît lorsque la pression des gaz dilate l’intestin situé au-devant du rein cancéreux. Dans ce cas, la palpation permet de sentir l’intestin aplati sous la forme d’un ruban qu’on peut mobiliser au-devant de la tumeur.

À droite on délimite ordinairement par la percussion une zone de sonorité séparant le foie de la tumeur, indiquant bien que la glande hépatique est hors de cause. Mais cette bande de sonorité n’est pas constante.

Enfin, on a mis à contribution pour la recherche de la tumeur rénale, la phonendoscopie et la radiographie. Grâce à la première, Bianchi a pu délimiter avec précision, le foie et le rein. Hartmann a obtenu un résultat positif avec la radiographie dans un cas où le diagnostic était en suspens. Ce sont là, évidemment, des compléments d'investigation qui pourront confirmer la valeur des résultats obtenus par les autres procédés d'exploration, mais qui ne sauraient les remplacer.

Après avoir exposé les caractères de la tumeur rénale et les divers procédés qui permettent de la constater, indiquons rapidement quelle méthode d'examen convient particulièrement à chacune des périodes de la tumeur : quand celle-ci débute, puis lorsque son volume est moyen, enfin quand sa masse est considérable.

Pour une petite tumeur rénale au début, le ballottement est à recommander. Le procédé d'Israël toutefois, quard il peut être appliqué, devrait être choisi de préférence, puisqu'il a permis à son auteur de déceler des tumeurs d’un volume minime. mais il réclame une grande expérience chez celui qui l’emploie. |

A une deuxième période, quand la tumeur est moyenne, l'inspection permet quelquefois de constater une voussure du côté malade ou une projection des côtes inférieures, mais c’est le ballottement qui sera surtout utile pour délimiter la forme, la situation de la tumeur. Le néoplasme n’a pas encore refoulé le côlon, ni aplati l'intestin au-devant de sa masse peu exagérée ; la percussion accusera ordinairement la présence d’une bande sonore. On pourra encore s'adresser à la radiographie, mais en se rappelant que les différences de teinte sur une épreuve de la région abdominale sont souvent difficiles à interpréter.

Arrivée à la dernière période, la tumeur volumineuse ayant contracté des adhérences avec les organes voisins, est difficile souvent à rattacher au rein, car la recherche du ballottement n'est plus possible. Chez l'adulte, une hématurie antérieure permet de songer à l’origine rénale du néoplasme. Chez l'enfant, l’hématurie fait trop souvent défaut et il convient de se rappeler que les tumeurs du rein sont fréquentes à cet âge, par rapport aux tumeurs des autres organes.

Tumeur. — b) Chex l'enfant. — À propos du mode du début, nous avons vu combien, chez l'enfant, l'apparition