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d’une tumeur était souvent le signe révélateur de la présence d'un cancer rénal. Ce symptôme ne marque à peu près jamais à cette période de la vie dans le cours de l’évolution du néoplasme.

Le néoplasme rénal se développe chez le jeune malade avec une surprenante rapidité ; l'abdomen bientôt envahi prend une forme globuleuse, les fausses côtes sont repoussées et la masse intestinale est rejetée du côté opposé. Chipault, en 1899, a opéré une tumeur de 4 kilog. chez un enfant qui en pesait 11. Spencer Wels, Israël ont rapporté des observations dans lesquelles le poids de la tumeur atteignait 8 et 9 kilog. On conçoit donc que de pareilles masses passent difficilement inaperçues à la seule inspection. Plus souvent que chez l'adulte, on constate 1ei une circulation abdominale complémentaire qui traduit la gêne de la circulation profonde. Dans un cas, Walker a observé des hémorragies sous-cutanées en relation avec les troubles circulatoirés.

La palpation est beaucoup plus aisée chez l'enfant que chez l'adulte. L'enfant a présenté rarement des accidents avant que la tumeur n’ait atteint un volume appréciable. Quand la famille le conduit au chirurgien, celui-ci reconnaît facilement une tumeur arrondie, à contours irréguliers, de consistance variable, tantôt dure, tantôt molle. Il n’est donc pas nécessaire de recourir aux méthodes de Guyon, d'Israël, pour reconnaitre la présence de la tumeur. Celle-ci suit naturellement les mouvements diaphragmatiques, s’abaissant à l'inspiration, à moins que son volume exagéré ou des adhérences ne s'opposent à cette mobilisation.

La percussion fournit les mêmes résultats que nous avons étudiés déjà chez l'adulte. La sonorité peut être absente, mais le peu d'épaisseur de la paroi abdominale de l'enfant permet de sentir plus facilement un ruban intestinal, dont les mouve-

249. 2 ments péristaltiques ont, dans quelques cas, été visibles à l'inspection, comme l'ont observé Hutinel, Baginski et Martineau.

À l'auscultation, on a pu constater dans quelques cas des exsudats péritonitiques donnant lieu à des frottements.

Chez l’enfant comme chez l’adulte, l’évolution du néoplasme peut être considérée à trois phases distinctes : a) tumeur non appréciable à l'inspection ; b) tumeur de volume moyen reconnaissable à la vue ; ce) tumeur volumineuse.

En raison de l’élasticité du squelette thoracique chez les enfants, la tumeur exagère la voussure de la paroi costale en même temps qu’elle produit un soulèvement de la paroi abdominale.

La déformation n’est donc pas uniquement abdominale comme chez l'adulte, et donne lieu à un aspect particulier signalé par les auteurs.

Douceur. — a) Chez l'adulte. — Guillet pense que la douleur manque rarement dans les tumeurs malignes du rein. Sur 79 observations, il relève 72 fois des phénomènes douloureux. Notre statistique ne nous permet pas d’être aussi affirmatif, car, alors que la tumeur est retrouvée 94 fois à l'examen du malade, la douleur n’est notée que 34 fois. Nous avons vu aussi au début que, chez l'adulte, ce symptôme se rencontre peu | souvent. Comme Lancereaux l’a bien indiqué, la douleur est loin d'ê're un signe constant des tumeurs du rein. Dans notre tableau d’observations,nous le voyons faire défauttrès souvent ; il est vrai que certaines peuvent ètre incomplètes à cet égard.

Malgré son inconstance, la douleur est un symptôme important, puisqu'il peut indiquer dans certains cas où d’autres signes de localisation ne sont pas encore apparus, dans quelle région il faut diriger son exploration et de quel côté on a des chances de trouver le néoplasme.

Les caractères de cette douleur, quand elle existe, ne sont nullement univoques, et les sensations accusées par les malades varient sensiblement. Parfois, ce sont des sensations de gène, de pesanteur et de tiraillement dans la région lombaire plutôt qu'une souffrance proprement dite. Dans d’autres observations, la douleur lombaire atteint une certaine acuité, et les crises peuvent devenir vives au point de forcer le malade à suspendre son travail et à s’aliter (Péan). Un malade de Brault mourut d'épuisement, tellement vives étaient ses douleurs.

Quoi qu'il en soit, il s’agit le plus souvent d’une gêne dans la région rénale et au niveau de l’hypocondre correspondant. Cette douleur sourde survient spontanément, sans préférence diurne ou nocturne, nullement influencée par les mouvements du malade. Pendant les exacerbations, on a pu noter des irradiations douloureuses vers le thorax, comme des névralgies intercostales vers l'abdomen, les testicules. Dans certains cas, la région vertébrale est douloureuse ; on pourrait alors penser à une propagation néoplasique du côté des vertèbres, ce qu’on reconnaîtra en exerçant des pressions ou une percussion suffisante sur les apophyses épineuses des vertèbres en cause.

Outre ces sensations douloureuses dans la région lombaire au niveau de la tumeur, les malades se plaignent parfois aussi de la vessie, de la région hypogastrique. Les névralgics vésicales sont notées dans plusieurs observations; mais il s’agit tantôt de cystite déterminée par un cathétérisme évacuateur aprèsune hématurie abondante, par exemple, ou bien ces douleurs sont dues aux caillots contenus dans la vessie. Il est bon d'être averti de la possibilité de ces douleurs vésicales pour ne pas négliger l'examen du rein en ne songeant qu'à une

lésion de la vessie (Morris).

Si nous recherchons les causes de ces douleurs dans le

cancer du rein, nous les trouverons multiples. Il s’agit parfois

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de compression nerveuse par distension d’un kyste; tantôt ce sont de simples coliques néphrétiques dues à l'émigration d’un caillot le long de l’uretère. Un obstacle empêchant le cours de l'urine dans l’uretère, soit un caillot, soit une compression de ce canal par la tumeur, entraine parfois la distension douloureuse du bassinet. Albarran et Tuffier ont relaté des observations concluantes sur le rôle de ces caillots.

Douceur — b) Chez l'enfant. — La douleur est plus rarement observée que chez l’adulte. Dans notre tableau, en ne considérant que les observations suffisamment explicites, la douleur se retrouve 10 fois alors que le symptôme tumeur est compté 68 fois. Les petits malades se plaignent alors, comme l'adulte, d’une douleur sourde, spontanée, dans la région lombaire du côté atteint. Certaines observations, rares d'ailleurs, rapportent de véritables crises douloureuses accompagnant les hématuries ; or, celles-ci sont peu communes chez l’enfant. comme nous l’avons vu. On observe plutôt à cet âge des modifications de caractère, du manque d’appétit, de la tristesse.

VARICOCÈLE. — a) Chez l'adulte. — Le varicocèle était déjà signalé par J.-L. Petit chez les malades qui ont « les glandes lombaires gonflées »; mais c’est Guyon qui a attiré sur le varicocèle symptomatique des tumeurs du rein l’attention des observateurs. Depuis la première description magistrale qu'il en donna dans ses leçons cliniques de 1881; le varicocèle a été souvent signalé. Toutefois, dans maintes observations il n’en est pas fait mention, surtout en ce qui concerne les auteurs étrangers, car le varicocèle n’est pas toujours douloureux, et le malade ne pense pas à attirer sur ce symptôme qu'il ignore l'attention du chirurgien. Le varicocèle ordinaire siège surtout à gauche ; le varicocèle symptomatique existe aussi souvent

155 te d'un côté que de l'autre, car nous avons vu que les tumeurs malignes du rein n’affectaient pas de préférence bien marquée Spécialement pour un côté. L'apparition d'un varicocèle rapidement développé à droite doit toujours faire rechercher une tumeur rénale dans l'hypocondre correspondant.

Quel est l'agent de la compression des veines spermatiques que traduit ce varicocèle ? Pour Legueu, ce sont les ganglions dégénérés, et cet auteur apporte dans son argumentation des faits dans lesquels une tumeur volumineuse ne s’est point accompagnée d’un varicocèle, alors que des néoplasmes du rein, peu volumineux, mais avec retentissement ganglionnaire, ont -présenté cette complication. Dans sa thèse, Heresco a repris Ja question et démontré, à l'aide d’observations de Le Dentu, d'Israël, de Boinet, que le varicocèle peut exister malgré l’absence totale de ganglions vérifiée à l’autopsie. Heresco cite l'observation de Morestin, qui a la valeur d'une expérience. Ce chirurgien ayant pratiqué une néphrectomie transpéritonéale sur un malade présentant un varicocèle symptomatique, l'absence de ganglions fut manifestement constatée pendant cette biopsie : après la guérison opératoire, le varicocèle avait disparu. |

Si, dans certains cas, il est incontestable que les ganglions cancéreux produisent cette compression veineuse, il ne faut pas toujours, en présence d'un varicocèle, croire que la tumeur a déjà poussé des prolongements néoplasiques en dehors du rein, car la tumeur, à elle seule, peut expliquer cette complica- | tion. Lancereaux accuse dans certains cas un thrombus de la veine rénale pour expliquer ce varicocèle. Il est vrai que ces thromboses rencontrées dans la veine cave ne se produisent qu’à une époque tardive et ne peuvent rendre compte d'un varicocèle survenu précocement.