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mes purs. Dans le premier cas, les éléments glandulaires mal caractérisés pouvaient passer inaperçus el êlre condérés comme des infiltrations du stroma, dans le second, les formations cartilagineuses revêtant plutôt Île tvpe myxoïde élaient considérées comme une charpente làche, banale, sans signification spécifique bien différenciée. Aujourd'hui, mieux étudiées, ces formes soi-disant pures sont englobées à jusle litre parmi les tumeurs mixtes, elles relèvent de la même pathogénie, elles ont la même évolution clinique, elles exposent aux mêmes aléas cliniques et au point de vue anatomique même, les observations très fouillées leur découvrent toujours la complexité de structure caracléristique des tumeurs mixtes.

Dégénérescence maligne des tumeurs mixtes.

Les auteurs ne lui ont fait qu'une bien petite place dans l'histoire clinique des néoplasmes de la sous-maxillaire. On tend à considérer la tumeur mixte comme un néoplasme forcément bénin, et sa dégénérescence comme un accident tout à fail surprenant. Si, considérant le problème de plus haut, nous examinons Comment se comportent à ce point de vue les tumeurs mixles des divers organes, nous vovons que leur évolution est la suivante. Une première phase est enlièrement asymptomatique, le néoplasme est analomiquement dissimulé parmi les tissus ambiants. Dans une deuxième phase, sa progression volumétrique le met en évidence, et il reste bénin pendant ‘un temps parfois fort long. Mais on doil loujours s'attendre à voir apparaître une troisième phase, celle où survient la dégénérescence cancéreuse, et où la tumeur subit comme une brusque explosion de malignilé. Si pour certaines, tumeurs, telles que celles {du rein, les deux premières phases sont escamotées, si, pour d'autres, Comme celles du testicule, elles peuvent être très courtes, pour d'autres tumeurs elles peuvent s’éterniser et donner une fausse sécurité avec l'illusion d'une bénignité

inaltérable. Les tumeurs mixtes du sein, celles des glandes salivaires en général, et de la sous-maxillaire en particulier, rentrent dans cette dernière calégorie, mais la possibililé d’une dégénérescence les menace toujours.

Tantôl cette dégénérescence porte sur un seul des tissus constituants (tissu épithélial malpighien dans notre observation IT, formations épithéliales encore, dans notre observation II), ou au contraire intéresser les divers tissus. Dans le cas de Griffini et Trombetta, on trouve des nodules mixtes, dans le poumon en particulier. La structure peut varier suivant les cas, mais il existe toujours des portions de stroma chondro-myxomateux, el ces vestiges éclairent le diagnostic anatomique de la tumeur rencontrée.

.En somme, les tumeurs mixtes de la sous-maxillaire sont bien une entité anatomique parfaitement définie, répondant d’une façon absolue à la définition de Pierre-Nadal des tumeurs mixtes en général: « Néoplasmes formés à la fois d'éléments épithéliaux et de productions mésodermiques, manifestant leur solidarité soit par leur évolution même (amplification sur place el généralisation), soit par la présence habiluelle de tissus bâtards encore mal différenciés, intermédiaires aux formes histologiques extrêmes constalées dans la tumeur, et dont la nature spécifique ne saurait être

précisée. »

CHAPIVRE TT

Pathogénie.

Nous venons de voir quel difficile problème pose à lobservalteur lélude analomique attentive des tumeurs mixtes de la glande sous-maxillaire. Il est facile de comprendre que la vérilable signification de ces tumeurs ait été si longtemps méconnue, et que leur pathogénie reste encore obscure, malgré les travaux innombrables auxquels a donné lieu en ces derniers lemps l'étude des tumeurs mixtes du type branchio-salivaire.

Théories anciennes.

Le mol de « Fumeur mixte » est relativement récent, l’idée qu'il exprime actuellement est plus récente encore. Longlemps on a considéré les Tumeurs mixtes comme des tumeurs à tissus multiples, dont chacun proliférait pour son propre comple, el les appellations d'adéno-chondrome. épihélio-chondrome, lraduisent bien lopinion qu'on s’en faisail.

Un peu plus lard, les auteurs $se sont partagés en deux camps: pour Îles uns, ces lunreurs élaient essentiellement des épithéliomas, dont Ie stroma subissailt des modifications mélaplasiques variées, c'est 1à la théorie de la mélaplasie

qui a été mise en avant pour celle localisalion des tumeurs

mixtes sous-maxillaires, exactement comme pour celles du sein, du corps thyroïde, du rein, de la parotide, etc.

Pérochaud expliquait la bénignité habituelle de ces productions par la réaction du stroma, qui dissocierait les cellules épithéliales pour les élouffer. Malherbe a rompu mainte lance en faveur de la théorie épithéliale de ces tumeurs mixtes, auxquelles il avait donné le nom d’épithéliomas à trame polymorphe. Pour cet auteur, aussi, les tissus héléroltopiques sont uniquement le résultat d'accidents de mélaplasie. Le nom cylindrome leur a été aussi couramment donné , il avait l'avantage de ne signifier absolument rien : c'était une désignation commode el rien de plus, est peutêlre pour cela qu'il à survécü fort longtemps.

Pour une autre école, il s'agissait de tumeurs. purement d'ordre conjonctif constituées comme élément essentiel par une -proliféralion endothéliale ; les éléments épithéliaux dont la présence est pourtant si évidente étaient à leur tour méconnus.

Ni l’une ni Pautre de ces théories ne pressentait Pétroile solidarité entre ,les Llissus conslituants, qui est le propre de la tumeur mixte.

La théorie endothéliale n'a eu qu'une vogue fort courte, ellesra éfé condamnée sévèrement par Malherbe qui résumail ainsi la discussion serrée qu'il en fait:

« Les cylindromes se développent loujours dans les glandes. Peu importe: disent les partisans de La lhéorie endothéliale ; le tissu glandulaire nv est pour rien.

» Les cylindromes ressemblert étonnamment par leur morphologie à des productions glandulaires ; peu importe: Île issu glandulaire n’y est pour rien.

» Les cylindromes ne ressemblent en rien à aucun endothéliome indiscutable ; peu importe: ce sont néanmoins des endothéliomes.

, Les cylindromes se comportent cliniquement comme les épithéliomes glandulaires ; peu importe: ce sont néanmoins

des endothéliomes.

Quelques observaleurs ont vu nettement la continuité entre le tissu glandulaire sain et les points altérés de la pièce. Tant pis pour ces observateurs ! On a décrété qu'il s’agissait d'endothéliomes, en dépit de toutes les apparences el même au besoin du bon sens. ».

Eb bien non, le bon sens a fail promple justice de Perreur que condamnail Malherbe.

La théorie épithéliale constituait évidemment un énormé progrès, mais pour les auteurs les tumeurs mixtes étaient des épithélioma formés à la façon de tous les cancers glandulaires, par la dégénérescence maligne d'un ou de plusieurs lobules de la glande ; le stroma présentait des caractères particuliers qu’on constalail, mais qu'on nexpliquait guère, il faut bien l'avouer, et c'était lui qui valait à la fumeur son évolution assez particulière.

La démonstration de la nature et de la spécificité épi- (héliale d’un grand nombre de formations rencontrées dans ces tumeurs, demeure acquise depuis les travaux de Malherbe et de son école ; mais la théorie épithéliale pure et simple n’explique ni la présence de cartilage dans la tumeur primilive, ni, a forliori, les métastases cartilagineuses pulmonaires rencontrées par Griffini et Trombetta. Elle n'explique pas suffisamment la longue évolution bénigne de ces lumeurs, leur encapsulement habituel si prolongé, elle ne s'accorde guère avec l’existence bien connue d’autres lumeurs épithéliales de Ia sous-maxillaire, très différentes des tumeurs mixtes, el qui, elles, sont des cancers vrais dont elles ont tous les caractères anatomiques et cliniques

Enfin, elle cadre mal avec des faits, aujourd’hui fort nombreux dans la littérature médicale, de lumeurs mixtes développées dans des points de la face, où n’a jamais été rencon: tréc aucune glande en grappe, il fault un quelque chose de plus pour expliquer clairement lous ces faits.

Ce quelque chose de plus, la théorie embryonnaire va nous le fournir.