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relenue par un pédicule cervico-maxillaire fort lâche qui ‘aulorise celte mobilité.
Examiné du côté droit, ce pédicule occupe tout l'espace compris entre le menton, lè bord antérieur du sterno-mastoïdien et la clavicule. À gauche, on retrouve le contour du maxillaire, le relief du sterno-mastoïdien. Il est déjà visible, par la simple inspection, que le néoplasme appartient au côté droit. Dans son ensemble, ce néoplasme peut être comparé à un jambon de forte taille. La circonférence du pédicule est de 15 centimètres. La circonférence de la lumeur à sa partie moyenne est de 76 cm. Les léguments qui la recouvrent, distendus, amincis, présentent surlout dans lhémisphère inférieur une pigmentation fort accusée, distribuée irrégulièrement. Au milieu des plaques brunâtres hyperpigmentées, on voil, çà et là, des espaces complètement dépourvus de pigments, décolorés, blanchâtres et lisses. Les poils de la barbe sont éparpillés à la surface; on en retrouve jusqu'au pôle inférieur, mais d'autant moins nombreux et plus distants les uns des autres qu'on s'éloigne du pédicule.
De grosses bosseluers, très mousses, font en divers points un léger relief. La palpalion montre tout d'abord que la tumeur est d'une consistance très ferme, et même très dure, dans toute sa partie supérieure, et que les bosselures répondent à des sortes de lobes de la masse néoplasique, mais que dans la partie inférieure, au voisinage de son pôle xyphoïdien, elle est molle et presque fluctuante.
Il est encore facile d'établir que les téguments ne sont nulle part adhérents, que la tumeur elle-même est mobile en totalité, qu’elle est indépendante de la mâchoire, et aussi qu’elle est ‘omplètement indolente.
En soulevant la masse et en la rejetant vers la droite, on découvre la base du cou, la région interclaviculaire, et l’on peut s'assurer que la tumeur est sans aucune connexion avec le corps thyroïde ou l’appareil laryngo-trachéal.
Toutes ces constatations, rapprochées des renseignements fournis par le malade au sujet du mode de début, indiquent que la
tumeur a pris naissance dans la région sous-maxillaire droite
el, en progressant de haut en bas, attiré peu à peu par les téguments des parties voisines du cou. :
La tumeur né fait aucune saillie du côté de la bouche; le plancher est plutôt déprimé que soulevé. Détail intéressant : on ne peut découvrir, du côté droit, l’orifice du canal de Wharton, lequel est très visible du côté gauche.
A noler encore une petite malformation congénitale de la lèvre supérieure, qui présente sur sa face profonde un bourrelet transversal formé d'un repli de la muqueuse, lequel se montre quand le sujet parle et surtout quand il rit.
Il n'existe aucune gêne de la mastication, ni de la déglulition, ni de la respiration, et le malade exécute librement tous les mouvements de la tête et du cou.
Mais on conçoit qu'une masse d’un tel volume et d'un poids considérable esi un très sérieux obstacle à un travail prolongé.
Le sujet est surtout gêné à certains moment par une fausse position de sa tumeur, ainsi quand elle se déplace pendant que le malade se baisse, La nuit, il est obligé de prendre quelques précautions pour éviter certaines attitudes incommodes de la la tumeur.
Enfin, non seulement ce pauvre homme a de la peine à traailler, mais il éprouve, en raison de sa difformité toujours plus choquante, des difficultés croissantes à trouver du travail. On a peur de Lui
La longue évolution de la maladie est un indice assuré de la bénignité originelle de la lésion. Cependant, le malade nous parle d’une progression plus rapide depuis quelques mois, et nous constatons qu'une portion de la tumeur est de consistance plus molle.
Une réserve s'impose donc au sujet d’une transformation maligne, loujours possible dans ces sortes de tumeurs. Nous portons le diagnostic de chondrome en raison de la consistance générale très ferme, très dure même du néoplasme, de chondrome sous-maxillaire, de tumeur de la glande sous-maxillaire (toute question pathogénique mise à part), mais commençant peut-être à
perdre ses allures bénignes et à changer de nature.
NT
L'opération eut lieu le 8 octobre. Elle fut au total assez simple, et devait l'être, puisque la tumeur était pédiculée, mobile, et encapsulée. L'intervention comprenait donc une incision circulaire où ovalaire autour du pédicule, la dissection du pôle supérieur de la tumeur, la ligature de quelques vaisseaux et la réunion finale de la plaie. Ce plan fut exécuté de tous points, mais moins facilement qu’on aurait pu le croire. Le poids de la (tumeur la rendail peu maniable ; la dissection fut de ce fait un peu délicate, d'autant plus que les changements de position de la tumeur en déplaçant les parties molles du cou el indirectement le larynx provoquaient du cornage et de la dyspnée.
D'énormes veines occupaient le pédicule; l'une d’elles était plus grosse qu'une jugulaire interne.
L'incision même des téguments dut être conduite avec quelque prudence ; le pédicule occupant pour ainsi dire toute la hauteur du cou, il fallait garder assez de peau pour couvrir la plaie cervicale qu'allait laisser l’exlirpation de Ja tumeur. Je commençai par en garder {rop, et dus; au moment de Ia suture, sacrifier cel excès d'étoffe. Au cours de l'intervention, je découvris autour de la racine de Ja tumeur, et dans son pédicule, plusieurs ganglions volumineux et indurés dont je fis l’extirpation.
Les suites furent bonnes et l’opéré, guéri en quelques jours, put rentrer chez lui le 26 octobre.
Actuellement encore, il est en bonne santé.
La tumeur fut pesée aussitôt après l'opération ; son poids était de 6 kgr. 570 grammes.
Une seclion transversale selon son grand axe nous montre la présence, dans son épaisseur, d’un très grand kyste et de plusieurs petits.
Le grand, kyste répondait à la partie de Ia tumeur où l'examen clinique avail révélé une certaine mollesse. IL était rempli d’une bouillie ocreuse el d'énormes paquets fibrineux. Il s'était fait dans cette cavité des hémorragies successives, et c'est lPampliation du kyste surdistendu par le sang déversé dans sa cavité qui à fait croire à un changement dans l’évolution du la tumeur. Au-
Lour de ce kvste et sur toute l'étendue de la tumeur, la franche
de section montre une surface brillante d'un blanc jaunâtre, présentant une série de-lerriloires arrondis, de dimensions très inégales, séparés par des bandes grisâtres ou rosées.
L'aspect de ce tissu fondamental d'un blanc brillant est tout à fail caractéristique el permet d'affirmer que Ia tumeur est formée principalement de tissu cartilagineux.
La pièce, présentée par moi à la Sociélé anatomique. le 9 octobre 1903, a été confiée ensuile à M. Cornil; qui en a fait un examen lrès Soigneux, el m'a remis à ce sujet la note suivante, avec figures dessinées par lui-même (1).
Examen analtomo-pathologique. — L'examen histologique montre qu'il s'agit d’une tumeur complexe, comprenant à la fois des éléments épithéliaux et une charpente conjonctive où prédomine le cartilage. La structure de celui-ci varie, mais en beaucoup de points lPaspect typique du cartilage hyalin est réalisé avec groupement des cellules en familles. Les éléments épithélaux comprennent des cordons mal définis et des tubes d'aspect glandulaire pouvant être plus: ou moins envahis par les apparences d’une sécrétion colloide.
Les ganglions examinés sont indemnes de cancer.
En résumé, il s’agit d’une tumeur complexe que lon pourrait appeler adéno-myxo-chondrome. Elle n’a rien qu'on puisse attri-
buer à une dégénérescence maligne.
OBSERVATION V H. Morestin.
Tumeur de la glande sous-maxillaire extirpée par la bouche.
Il $’agit d’une jeune femme opérée d’une tumeur siégeant dens
la région sous-maxillaire. J’en ai fait l’extraction par la bouche.
(1) Dans le mémoire original, suit la description histologique de la tumeur. Vu la difficulté’ d'en reproduire les nombreuses figures, nous nous permet:ons de résumer très brièvement cette étude.
ARS ui rie
Ce cas-ci est particulièrement démonstratif, car il s'agissait d’une lumeur volumineuse el développée sur les limites des régions sus-hyoïdienne, sous-hyoïdienne el carotidienne, comme l'indiquent les "photog “aphies prises avant l'intervention. De consistance très dure, irrégulièrement bosselée. cette tumeur élait aplatie en forme de galel, présentant comme dimensions trois travers de doigts en tous sens. Elle était très mobile. Elle ne déterminait aucune gêne, mais créait une difficulté choquante, pénible à supporter pour une femme jeune. La lésion évoluait depuis 8 ou 9 ans; elle s'était accrue très lentement, puis, en six mois, aurait (riplé de. volume.
La dureté très particulière de ce néoplasme, sa forme spéciale, ses bosselures, sa marche, empêchaient de la confondre avec une adénopathie, d'autant plus qu'il s'agissait d'une masse isolée, et que les adénopathies sont fréquemment multiples, que l'élat général excellent et les antécédents négatifs ne permellaient en rien de soupçonner à la lésion une, origine bacillaire. Je pensai qu'il s'agissait d’une tumeur de la glande sous-maxillaire, d’une tumeur mixte. La malade fut opérée à l’Hôtel-Dieu le 14 sep- {embre 1908, devant de nombreux collègues étrangers, el, en particulier, devant le professeur Borelius, de Lund, qui me faisait l'honneur de suivre assidûment mon service, et qui parut très vivement intéressé par cette intervention. La cavité buccale, soigneusement entretenue depuis plusieurs jours, fut nettoyée minulieusement avant l'opération. La malade endormie, jincisai du côté droit, où siégeait la tumeur, la muqueuse du vestibule buccal au voisinage du sillon gingivo-génien, libérai les partie molles en rasant la face externe du maxillaire et pénélrai dans la région sus-hyoïdienne. |
Refoulant la tumeur vers la brêche que je venais d'ouvrir, j'incisai la coque fibro-glandulaire qui me la masquail encore et que l’exploralion avec le doigt me montrait peu épaisse.
Il me suffit de pousser plus loin l'index pour pénétrer entre elle et cette enveloppe adventice, formée par le tassement des tissus avoisinants, et l’en séparer graduellement sur une grande éten-
due. J’allai la saisir avec des tracteurs, la mobilisai de plus en
plus, el en fis l'extraction en trois morceaux. Je tamponnai l'exicavalion qui saignait assez abondamment, puis cel écoulement s'élant arrêté je saturai la plaie de la muqueuse buccale et terminai en installant un pansement compressif. ÿ
Dans la journée, l'attention fut attirée par un suintement saiguin assez abondant qui filtrail dans l'intervalle des points de sulure. Rappelé auprès de la malade par mon interne que celte pelite hémorragie lourmentail plus que de raison,’ je défis une partie des sulures, enlevai quelques caillots accumulés dans la loge qu'occupail la tumeur, et pour méttre un terme à l’écoulement sanguin, lamponnai cette poche avec une longue mèche de gaze iodoformée. Malgré cel incident, les suites furent (très bonnes. Le lendemain, je retirai une partie de ce lamponnement el le reste le surlendemain.
Un pansement compressif extérieur refoula vers la profondeur les parties décollées, cependant qu'un pansement vestibulaire iodoformé prolégeait la plaie. Cetle malade, entourée il est vrai des plus grands soins, surveillée avec une extrême attention et pansée par moi-même quotidiennement, cicatrisa rapidement sa plaie sans avoir donné d'inquiétude nouvelle, si bien que Je 26 décembre élle put quitter l'Hôtel-Dieu, n’avant plus qu'une petite plaie superficielle au fond du vestibule buccal. Quand elle revint nous voir le 10 octobre, il n’en restait plus trace. |
La santé de notre opérée est restée parfaite depuis cette époque. Le résultat obtenu est très beau, car rien ne pourrait faire soupçonner que celle jeune femme a subi une opération quelconque.
OBSERVATION VI Ch. Lenormant.
Un cas de tumeur mixte de la glande sous-maxillaire.
malade, garçon de 25 ans, entre le 1er février 1909 à
que chirurgicale dé lHôlel-Pieu, pour se faire débarras-
Gite = y
ser d’une fumeur qu'il porte à la région sous-maxillaire droite.
Il y a 8 ans, il a présenté de ce même côté un abcès dentaire qui a été incisé par la bouche. Quand les accidents aigus furent calmés, le malade s’aperçut, en palpant la région sous-maxillaire, de l'existence d'un petit noyau sous-cutané, dur et indolent, gros comme une noisette.
Celte lumeur est accrue graduellement et insidieusement, jusqu'à atteindre aujourd'hui les dimensions d'un œuf de poule. Elle
occupe la région sous-maxillaire, à égale distance du menton et de l'angle de Ia mâchoire. Elle est régulièrement ovoïde, à grand axe antéro-postérieur, un peu bosselée, de, consistance uniforme el très dure, absolument indolente. La peau qui la recouvre est normale et mobile. La tumeur elle-même est (rès mobile sur les plans profonds ; on ne lui sent pas de pédicule. Elle ne fait aucunement saillie du côté de la bouche: le plancher buccal est souple et paraît tout à fait indépendant de la tumeur.
Depuis son début cet pendant toute son évolution, cette tumeur n'a délerminé ni douleur, ni trouble fonctionnel d'aucune sorte.
Le malade a eu, il y a quatre ans, la syphilis, mais il a été traité dès l'apparition du chancre et n’aurait même pas eu d’accidenits secondaires.
Le diagnostic ne pouvait hésiter qu'entre tumeur, mixte de la glande sous-maxillaire ou tuberculose d’un ganglion ; mais, contre cette dernière hypothèse, on pouvait invoquer la - dureté extrême de la tumeur et labsence de out autre ganglion hypertrophié dans le reste du cou. <
Opéralion le 5 février 1909, sous chloroforme. On trace une incision légèrement courbe sur la saillie de la tumeur ; on traverse la peau, le peaucier et l’aponévrose cervicale superficielle et lon arrive sur la masse néoplasique. Celle-ci est parfaitement encapsulée, entourée d’une atmosphère celluleuse lâche, et sans aucune adhérence aux parties voisines ; le doigt l’énuclée en un instant et l’on ne se sert des ciseaux que pour couper quelques tractus fibreux qui viennent se perdre à sa face profonde. On
n’a pas coupé un seul vaisseau. La fumeur enlevée, on reconnail
LRO
le muscle digastrique et les plans superficiels de la région sousmaxillaire ; on n’aperçoit pas de glande, mais celle-ci n'a pas été cherchéc systématiquement. Après ligature de quelques vaisseaux superficiels, on rapproche les bords de l’incision aponévrotique par un surjel de catgut, et on réunit la peau par des agrafes métalliques, sans drainage. - |
La plaie cicatrisa par première intention, et le malade quitlait le service, complètement guéri, le 14 février.
Examen de la pièce. — La tumeur est un peu bosselée; elle est dure, et crie sous le couteau, La coupe présente un aspect uniforme, dense, ferme, ‘grisâtre, avec des travées blanchâtres, irrégulières ; elle paraît peu vasculaire. En un point voisin de Ja périphérie, on remarque une cavité aplatie et vide, à parois lisses, creusées dans le tissu de la tumeur, et mesurant 5 à 6 millimètres sur 2 ou 3.
Examen microscopique (Lecène). — La tumeur est constituée de la même façon dans toutes ses parties ; le stroma est principalement formé de tissu conjoncetif embryonnaire, pauvre en fibrilles, parsemé çà et Ià d’îlots de tissu muqueux et de tissu cartilagineux ébauché (quelques capsules au milieu d’une subslance fondamentale donnant les réactions de la chondrine). Parsemés irrégulièrement au milieu de ce stroma, on trouve des îlots de cellules cubiques lassées les unes contre les autres, formant en en quelques, points des cavités vides ou remplies d’une substance - hyaline. Ces cellules, sur la nature exacte desquelles on peut discuter, sont vraisemblablement d’origine épithéliale, sans qu’on puisse préciser si ce sont des cellules glandulaires ou ectodermiques ; ces cellules se retrouvent dans toutes les tumeurs mixtes des glandes salivaires, et leur interprétation esl toujours délicate.
Il s’agit, évidemment, dans ce cas, d’une tumeur mixte de la
sous-maxillaire.
PC
OBSERVATION VII Hardouin.
Tumeur mixte sous-angulo maxillaire à point de départ branchial.
et jeune fille de 22 ans, sans antécédents hérédilaires ou personnels dignes d’être notés, présente. dans la région sous-maxillaire, une grosseur pour laquelle elle vint- consulter. La malade ne peul nous dire quand la tumeur est apparue, C'est par hasard il y à quatre ou cinq ans, qu’elle s’en est aperçue? mais comme elle étail absolument indolore, elle ne s'en préoccupa pas. Depuis quelques mois cependant la malade a cru remarquer une augmentation de volume de la fumeur, et elle demande à en être débarrassée.
On constate facilement ‘à la vue et au palper la présence, à 1 centimètre environ au-dessous du maxillaire inférieur à gauche, d’une tumeur de la grosseur d'un œuf de pigeon, dont la partie postérieure arrive au niveau de l'angle de Ia mâchoire. Très dure, parfailement mobile sur les plans voisins, sans aucune adhérence à la peau, elle ressemble absolument à un ganglion tuberculeux.
La jeunc fille est du reste en (rès bonne santé, n’a jamais eu de bronchite et ne présente aucun antécédent tuberculeux
Ablation sous anesthésie générale, sans incidents. La malade a guéri rapidement. La tumeur, immédiatement après son ablation, a été débitée en tranches de 2 à 3 millimètres d'épaisseur, et fixée à l'alcool à 95 degrés. La surface de section est blanche, assez dure à la coupe, non purulente, el sans caractère spécial. Après fixation el inclusion habituelle à la paraffine, nous avons pratiqué des coupes au 1/50° de millimètre, que nous avons colorées à l’hémaltéineéosine.
Microscopiquement, notons d’abord üne coque fibreuse assez
Lust
épaisse entourant la tumeur et présentant quelques légères traces d'inflammation.
Sur un fond de lissu conjonctif sans caractère spécial, on remarque une série d’amas cellulaires à protoplasma assez abondant el à gros noyaux fortement colorés par l’hématéine ; lantôt agglomérés en masses rappelant par la forme et la disposition des cellules certains sarcomes globo-cellulaires ou certaines variétés d’épithéliomas diffus, tantôt au contraire évoluant à travers le tissu conjonctif de soutènement, sous forme de travées cellulaires variables dans leur forme, leur longueur et leurs ramificalions.
Si l’on se reporte au point de départ de ces néoformations, nous voyons qu'elles semblent s'être développées autour de très nompreux vaisseaux, dont la section est bien nette sous le champ du microscope.
L’endothélium de ces vaisseaux est très modifié. Les cellules plates sont devenues cubiques, et il semble que les cellules néoplasiques qui l'entourent ne sont que le résultat d’une prolifération ayant cet endothélium comme origine. Nous constatons en outre, dans la préparation, de nombreux îlots de tissu cartilagineux.
Enfin, sur une coupe, nous reconnaïissons la section d’un tube. glandulaire à épithélium cylindrique haut.
En résumé, nous sommes en présence d’une lumeur mixle analogue à celles que lon est accoutumé à rencontrer dans la paroüde ou la sous-maxillaire, et dont l’origine vraisemblablement
branchiale prête encore à quelques discussions.
OBSERVATIGN VIII Roux-Lacroix et Dugns.
Tumeur de la glande sous-maxillaire.
La malade dont nous allons relater l'observation esi une jeune
