NORMAL

Le médiastin est examiné :

1° de face soit en vue antérieure, soit en vue posté-

rieure ;

20 en oblique, les deux positions obliques les plus instructives étant l’oblique antérieure droite et l’'oblique postérieure gauche qui permettent de voir les organes du médiastin postérieur ;

3° de profil.

Vue frontale antérieure : ombre médiane est produite par la colonne vertébrale et en avant d'elle, les organes du médiastin surtout le cœur et l’aorte dont l’ombre déborde celle de la colonne vertébrale. Etroite en haut dans la partie qui correspond aux gros vaisseaux, elle est élargie dans la partie inférieure qui correspond au cœur.

On distingue de haut en bas dans son bord gauche trois arcs convexes qui correspondent à la crosse de l'aorte, l’artère pulmonaire, le ventricule gauche.

Le bord droit présente dans son tiers supérieur une légère convexité correspondant à l’aorte descendante et une autre dans son 1/3 inférieur répondant à l'oreillette droite.

Vue frontale postérieure : l’image est sensiblement la même, mais renversée. L'ombre cardiaque apparaît

plus grande parce qu’elle est plus éloignée de l'écran.

NC

Vue oblique antérieure droile : le sujet étant en position antérieure on le fait tourner doucement de droite à gauche, de façon à amener le côté droit du thorax en avant, l’axe biscapulaire formant avec l’écran un angle de 459.

On voit alors l’ombre cardio-aortique se séparer de l'ombre vertébrale et entre cette ombre vertébrale à gauche et l’ombre aortique à droite se dessiner une bande claire assez étroite de largeur variable avec les sujets, qui est l’espace clair médian. Ch. Lesrocquoy, R. LEHmann en donnent, après nombreuses radiographies sur le vivant et sur le cadavre (injection de sulfate de baryum) la description suivante. (On voit entre la colonne vertébrale et le cœur un espace tout à fait clair en haut et qui correspond à la trachée et à l’æsophage. Immédiatement au-dessous de la IVE vertèbre dorsale, point qui correspond à la bifurcation trachéale, la clarté médiastinale est traversée par l'ombre de l'artère pulmonaire droite et du confluent des veines pulmonaires droites supérieures et inférieures dans l'oreillette gauche ».

La vue oblique antérieure droite est la position de choix pour l’examen de l’œsophage et du médiastin

postérieur.

Vue oblique postérieure gauche : c’est alors la paroi thoracique postérieure gauche qui est contre l’écran. L'image est analogue à la précédente, mais renversée, l’ombre cardio-aortique est plus grande et

moins nette cependant. Aussi cette position ne pré-

sente-t-elle un avantage sur la précédente que pour

l'examen de l'aorte descendante.

Vue de profil : l’aisselle droite étant appliquée contre l’écran, le bras sur la tête, cette position chez les sujets maigres donne des renseignements plus précis. D’après Ch. Lesrocquoy et R. LEHMANx, la radiographie de profil offre un avantage considérable sur l'O. A. D.

« Le médiastin apparaît ici en effet, dans toute sa largeur et non plus dans une projection oblique, qui en rétrécit forcément la lumière. Le tiers supérieur du médiastin est moins aisément lisible qu’en oblique et les pédicules vasculaires supérieurs du cœur l’obscurcissent évidemment. On distingue cependant nettement la clarté trachéale.

Par contre, le tiers moyen, au niveau des Veet VIS vertèbres dorsales, qui nous intéresse particulièrement se montre clair dans son ensemble.

Le tiers inférieur, large espace clair triangulaire qui sépare le bord postérieur de l’ombre cardiaque du bord antérieur des corps vertébraux, est traversé par une série d’ombres linéaires irradiant à partir d'un point situé dans le tiers postérieur de l’ombre cardiaque. Les ombres sont nettement tracées et ne prétendent en aucune manière à la confusion avec les ombres ganglionnaires.

Le médiastin reste donc libre au niveau des V® et VIS vertèbres dorsales et les branches de division de

l'artère pulmonaire destinées au lobe inférieur droit

viennent s'épanouir au travers de la partie inférieure de l’espace clair rétrocardiaque. Aucun organe important ne vient traverser l’étage moyen du médiastin au niveau des Ve et VIE vertèbres dorsales.

A ces diverses vues, DezLHERM et CHAPERON ajoutent à l’examen frontal, un examen oblique à droite et à gauche à l'aide d’une rotation d'environ 202 pour

apprécier la clarté inter-vasculo-cardiaque.

Diagnostic positif radiologique.

Nous envisagerons tout d’abord les signes radiologiques qui permettent d’envisager la possibilité d’une tumeur du médiastin.

Nous étudierons les signes tumoraux proprement

dits, puis les signes radiologiques de compression.

Signes lumoraux : en position frontale antérieure, la tumeur se présente sous l’aspect d’une masse à contours plus ou moins bien limités, à opacité homogène le plus souvent. Elle siège tantôt dans le médiastin antérieur et supérieur donnant | impression quelle est dans la loge thÿmique, dépassant largement l’opacité vasculaire normale.

Elle peut être située en regard des hiles pénétrant dans la clarté pulmonaire qu’elle refoule.

Dans les tumeurs bas situées, l'ombre se confond avec celle du cœur ou la dépasse largement.

A la radiographie, on appréciera toujours l'état de l’espace clair rétro-cardiaque. A la radioscopie, l’ombre est soit indépendante de celle du cœur et lon peut la dissocier sans changer de position, soit confondue avec elle, mais contrairement à ce

que l’on observe ordinairement dans les péricardites avec épanchement ou de symphyse tuberculeuse du péricarde, les contractions cardiaques sont nettement visibles sur l’écran.

La tumeur peut transmettre les battements cardiaques ou aortiques, mais elle n’est pas animée de battements ; elle n’a pas d'expansion systologique.

Enfin, la radioscopie dans les différentes positions précisera l’extension de la tumeur dans les trois

dimensions.

Signes de compression : ils sont essentiels :

19 La trachée qui n’est pas déviée dans une hypertrophie du thymus l’est souvent dans une tumeur primitive, thymome ou tumeur lymphatique du thymus ;

20 Les bronches peuvent être déviées par une tumeur siégeant au voisinage. Elles peuvent être même oblitérées, donnant lieu à une atélectasie mas-— sive, tout un poumon est obscur en dehors d’un épanchement pleurétique ;

3° Le poumon peut être refoulé par la tumeur qui le pénètre profondément en respectant en général son extrême sommet, sa base, sa convexité ; de sorte que devant une opacité homogène de tout un champ pulmonaire on pourra en général reconnaître l’envahissement pulmonaire d’une atélectasie massive ou d’un épanchement pleurétique ;

A° Le cœur peut être dévié complètement à droite ;

59 Enfin la cage thoracique est parfois élargie et

he

les espaces intercostaux sont béants soit des deux côtés, soit d’un seul. Le sternum est souvent projeté en avant.

Quelques procédés peuvent aider au diagnostic radiologique :

Le pneumothorax artificiel. Dans ce cas, la tumeur médiastinale ne suit pas la rétraction du poumon, sauf s’il y a de grosses adhérences.

Une tumeur intra-pulmonaire peut se rétracter sous l'influence du pneumothorax. Il est vrai que c’est un signe tout à fait inconstant, mais il importe de ne pas attacher trop d'importance au pneumothorax artificiel.

Nous voyons donc l'intérêt de l’étude radiologique des tumeurs du médiastin. Toutefois une remarque s'impose : si l’on peut préciser le siège anatomique de la tumeur, il est par contre très aléatoire d’en soupçonner la nature histologique. Une tumeur bien limitée dit-on a plus de chance d’être bénigne ; une tumeur estompée serait plus vraisemblablement maligne, encore qu’il faille compter sur les réactions de

voisinage qui peuvent perturber ces images.

Diagnostic différentiel.

Le diagnostic différentiel d’une tumeur primitive du médiastin chez l’enfant se pose de façon très différente suivant les signes fonctionnels et physiques

par lesquels elle peut se manifester.

1. — Tantôt, nous l'avons vu, ces signes s’aflirment d'eux-mêmes, se groupent en syndrome. Evidemment la constatation de chacun de ces signes peut soulèver chaque fois des diagnostics particuliers, mais, s’il n'est pas de signe pathognomonique de compression médiastinale, il n’en reste pas moins que le groupement de plusieurs de ces signes doive faire faire le diagnostic de compression médiastinale.

Nous envisagerons rapidement les diagnostics auxquels un examen clinique, peut-être insuffisant, pourra faire penser ; puis le diagnostic de compression médiastinale étant posé, nous discuterons le dia -

gnostic étiologique de cette compression.

II. — Tantôt, au contraire, les signes de compression médiastinale sont très frustres. C’est ici surtout que les différents signes fonctionnels et physiques

peuvent faire errer le diagnostic. Nous rappellerons

hop

les affections avec lesquelles semblables compressions ont pu donner le change. Puis, nous passerons en revue, quelles sont les causes de compression médiastinale qui, chez l’enfant, peuvent donner une symp-

tomatologie ainsi atténuée.

IT. — [L'examen radiologique est, nous l'avons vu, d’une importance capitale. C’est la raison pour laquelle il nous faudra discuter les différentes images des tumeurs médiastinales en rapport avec ce que

d’autres affections peuvent donner de comparable.