CHAPITRE VII

Evolution et Pronostic

Les tumeurs du sciatique et en particulier les sarcomes ont une évolution plus ou moins rapide, certains cas ayant mis onze ans, par exemple, pour arriver à être de la grosseur d’un œuf de poule (Berger). Mais c’est là une exception et d’une façon générale on peut dire que si ces tumeurs semblent évoluer plus lentement que dans d’autres tissus, elles acquièrent assez vite un volume suffisant pour engendrer des troubles très douloureux. Si en moyenne, leur évolution a duré deux ans (Besson grosseur d’une petite pomme, Poirier, grosseur du poing), dans quelques cas elle a été beaucoup plus rapide et en particulier dans ceux de Bouilly et Mackenzie ou en 6 et 8 mois, la tumeur avait respectivement la grosseur d’une tête de nouveau-né. Le cas le plus remarquable est celui de Zwicke dans lequel la tumeur allait du pli fessier au creux poplité.

Le développement progressif de la tumeur amè-

ne une gêne croissante dans les fonctions du membre, à cause de la douleur que provoquent les mouvements. Il en résulte même des attitudes vicieuses , flexion de la jambe en particulier que prend le malade pour moins ressentir la douleur. Celle* ci, du reste, peut devenir intolérable et arrivée à ce degré, troubler profondément l’état général du sujet (Bickersteth).

Seule une intervention peut amener une amélioration, parfois une guérison ; les tumeurs du sciatique ayant, comme nous l’avons dit ailleurs, une tendance à subir la dégénérescence sarcomateuse. Thomson avait fait, du reste, cette constatation curieuse que les néoplasmes du sciatique semblent présenter une tendance toute particulière à prendre un caractère malin. Il suffît de se reporter à notre chapitre d’anatomie pathologique pour constater que sur 3o cas 16 étaient de nature sarcomateuse certaine.

On ne peut prévoir d’avance quels seront les résultats de l’intervention ; celle-ci dépendant et du siège de la tumeur et de ses rapports avec le nerf.

Dans le cas de tumeur centrale et périphérique , le chirurgien a le droit d espérer pouvoir enlever cette tumeur tout en respectant la continuité ner¬

veuse. Dans le cas de tumeur mixte, au contraire, il lui sera bien souvent difficile de ne pas réséquer toute la tumeur et par conséquent, tous les filets nerveux et alors sauf le cas de suture ou anasto-

mose secondaire, ie malade se verra exposé à tous les désordres et troubles qu’entraîne la section du nerf sciatique. Nous avons vu que la marche était encore possible mais que ce membre énervé restait inerte et pendant, exposé à l’atrophie musculaire aux rétractions tendineuses.

Le pronostic varie également avec le siège de la tumeur ; une tumeur du poplité externe étant naturellement moins grave quant aux troubles fonctionnels qu’une tumeur du tronc principal, surtout si elle siège dans l’échancrure sciatique. Dans ce cas, l’opération commencée comme une extirpation de tumeur, peut se terminer par une amputation ou une désarticulation.

Plus importante encore est la nature de la tumeur. Par ordre de gravité croissante nous mettrons fibromes, myxomes et sarcomes . Ces derniers, en effet, sont les plus redoutables, tant à cause du volume qu’ils peuvent atteindre, que par leur caractère de malignité. Selon Thomson « le névrome malin primitif, affecte plutôt les allures d’un sarcome banal et tend à se généraliser par la voie sanguine, donnant ainsi naissance à des métastases viscérales. Le névrome malin secondaire diffuse, au contraire, plutôt le long des troncs nerveux. La récidive qui suit les opérations est presque toujours une récidive locale portant sur un point plus élevé du nerf porteur de la lésion. Il en résulte que pratiquement, il est parfois fort difficile, de savoir si l’on a affaire à un envahissement ascen-

danl du nerf ou à une lésion bénigne primitivement diffuse et subissant une transformation maligne progressive.

Ces récidives pourtant, ne sont pas très fréquentes si nous nous en rapportons à nos observations.

11 se peut qu elles aient eu lieu après la sortie du malade ou le dernier examen subi ; cette réserve mise à part, nous ne la trouvons signalée que dans les deux 'cas de sarcome de Zwicke rapportés dans le traité de chirurgie (Duplay et Reclus). Dans le premier cas, huit semaines après l’opération, il y avait une récidive sur le trajet du nerf sciatique ; la tumeur s’accrut rapidement et le malade succomba épuisé, un an après le début de l’affection. A l'autopsie, on trouva un sarcome occupant tout le pourtour de la cuisse avec un noyau sarcomateux dans le poumon.

Dans la seconde observation de Zwicke, quatre mois après une première extirpation de sarcpme. il y avait déjà une récidive, qui nécessita la désarticulation de la cuisse.

Ce sont là évidemment, deux cas malheureux,

qui assombrissent beaucoup le pronostic des sarcomes du sciatique ; la récidive étant toujours a craindre et avec elle la désarticulation de la cuisse. Quant aux métastases viscérales, le premier cas nous donne la preuve qu'il faut les redouter egalement.

Il est enfin une question à propos de 1 évolution ('I du pronostic des tumeurs des nerfs que nous si-

* gnalerons en passant. C’est celle des rapports de la maladie de Recklinghausen avec les tumeurs des nerfs. Nous avons noté leur coïncidence dans trois de nos observations. « Il sera peut-être bon de se rappeler ces rapports et de savoir, lorsqu’on se trouvera en face d’une tumeur du nerf sciatique, qu’on n’a pas seulement à compter, avec la récidive locale, mais encore avec l’apparition possible * de lésions généralisées. Aussi importera-t-il alors de pratiquer un examen complet. L’existence de signes, en apparence insignifiants, tels que nœvi cutanés multiples, moluscums peu volumineux, etc., prend la plus grande importance. A fortiori en est-il de même de la découverte d’une deuxième tumeur que le malade avait jusqu’alors ignoré. )> (CUNÉO) .