Cas où la résection du nerf sciatique non suivie

de suture nest accompagnée d’aucuns troubles

tardifs.

Nous avons, parmi nos observations, recueilli deux cas qui rentrent dans cette catégorie. Nous les relatons ici car tout leur intérêt réside dans ce paradoxe physiologique. La première est relatée dans la Gazette des Hôpitaux , i864, page 319. C’est une lettre de Michon à Marjolin, sur un névrome du sciatique. « Mme X... avait un névrome du sciatique, à la sortie de l’échancrure sciatique, du volume d’un œuf de poule, accru très rapidement, très douloureuse.

Extirpation de la tumeur avec section du nerf sur une longueur de 7 à S centimètres. Mme X... marcha d’abord avec une béquille ; mais après quelques mois, elle put marcher sans appui, aller beaucoup dans le monde et au bal, où elle dansa les danses à la mode à cette époque. Elle a été guérie c’est-à-dire qu’il n’y a pas eu de récidive.

La cuisse avait conservé son volume ; les muscles de la jambe se sont singulièrement émaciés ; celte atrophie a surtout été sensible pendant les premières années ; le pied dans le principe surtout, était resté un peu pendant.

Le premier hiver, Mine X. . . s’esl fait des eschar res par brûlure aux orteils, en se chauffant sans avoir conscience de la chaleur ; soit par habitude, soit par précaution, cet accident ne s'est plus représenté dans la suite. Les muscles de la jambe et même ceux du pied ont ultérieurement repris un peu d'accroissement sans jamais atteindre le volume ni l'énergie de ceux du côté opposé.

La seconde est empruntée aux mémoires de la Société de chirurgie de Paris, séances du 6 juillet 1881. M. Ske.

Une jeune fille de 18 ans, cigarière, est opérée par M. Sue, pour une tumeur (myxo-sarcome) du

mollet gauche en 1876. Récidive en 18780 Cette

fois M. Ske se vit obligé de réséquer i5 fm environ du nerf sciatique, poplité interne, et la plaie mit trois mois à se cicatriser. On pouvait croire que celte lésion grave d'un nerf musculo-cutané important entraînerait une gêne considérable dans les fonctions du membre. 11 n’en fut rien. La malade marche sans la moindre claudication : les muscles postérieurs de la jambe, ceux du pied ne sont nullement atrophiés et se contractent : tous les mouvements s’exécutent, mais à un moindre degré qu'à l’état normal. De même, la sensibilité

est revenue partout, elle est seulement un peu obtuse en certaines régions, particulièrement à la plante du pied. »

Telles sont les deux observations qu’il s’agit d’interpréter. Remarquons tout d’abord que dans ces deux cas il y eut (Michon) 7 à 8cm réséqués, (Sée) i5cm ; il est certain que dans celui de Sée la régénération nerveuse ne peut avoir lieu. Dans celui de Micron nous touchons la limite extrême admise par les physiologistes, et quoique d’après l’histoire clinique on serait en droit de songer à une régénération nerveuse, d’après Létiévant il faudrait soupçonner quelque anomalie du sciatique.

Du reste d’après cet auteur, ces anomalies d’origine du sciatique ne sont pas rares. Sur seize sujets, et par conséquent, sur 32 nerfs sciatiques, i4 fois la bifurcation du nerf avait lieu dans sa partie la plus élevée (Poucy), dix fois, c’était tout à fait dans le bassin que le nerf était divisé en deux branches : l’une antérieure plus volumineuse, le poplité interne, l’autre postérieure accolée à la précédente, le poplité externe.

a En supposant à la malade de Michon une de ces anomalies, son observation devient très compréhensible. Le chirurgien a opéré un névrome développé sur la branche postérieure (poplité externe). Au sortir du bassin, il a pu extirper dans la région fessière sept ou huit centimèties de ce nerf, sans toucher au poplité interne placé au devant ; il a par cette opération produit une paralysie du po-

pli ié externe, analogue à celle du jeune homme observé par Houx. (Lettévant) .

Nous n’oserions mettre en doute une autorité si compétente mais nous regrettons que l’observation ne permette pas de contrôler ces dires. En admettant qu i! n'y eût qu’une section du poplité externe cela n’explique point pourquoi la malade dut marcher avec des béquilles tout d’abord et ne put marcher sans appui que quelques mois plus tard. Cette explication, du reste, ne saurait convenir à la malade de Ske qui, au bout de trois mois, marche sans claudication, ses muscles n’étant pas atrophiés et se contractant même.

Beaucoup d’auteurs se sont déjà posé le problème. Broca lui-même dans la Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie (2 mars 1888) les étudiant, finissait par écrire. « Malgré la théorie de Létiévant, malgré un mémoire de Rtchelot sur l’intervention collatérale, quelques faits, rares il est vrai, échappent encore à la théorie : ceux où les muscles sont préservés d’une paralysie qui' devrait être inévitable. »

Se basant alors sur des dissections de Hartmann - *

au membre supérieur, de Delbet, au membre inférieur, Broca insiste sur des dispositions anatomiques particulières des nerfs, pouvant donner une explication de certains faits particuliers. C est ainsi qu’il rappelle qu’on a observé :

1) Des anastomoses en ellipse, variété dans la-

quelle un nerf se dédouble en deux branches qui plus bas, se réuniront en un seul tronc.

2) Des anastomoses collatérales analogues aux précédentes dont une anse s'accole sur un certain

trajet à un nerf voisin pour ensuite se réunir au tronc qui lui donna naissance.

3) Enfin des anastomoses entre nerfs voisins qui échangent réciproquement des fibres, en sorte que la section d’un de ces nerfs produirait une paralysie partielle, dans les deux territoires. Tous ces details sont d’un grand intérêt pathologique.

Testut dans son traité d’anatomie, cite également ces anomalies du sciatique. Pour iui ;• elles se réduisent le plus souvent à des variations por¬

tant sur l’origine plus ou moins élevée de ses collatérales et à l’apparition d’anastomoses, simples ou complexes, entre des rameaux cutanés voisins. Il est fréquent, en outre, de voir le grand sciatique s’anastomoser à la face postérieure de la cuisse, avec le petit sciatique. »

Peut-011 avec ces données, trouver quelque explication de la cure merveilleuse de la malade de SÉE. Si nous admettons que celle-ci possédait quelque anomalie de ce genre, le chirurgien a bien évidemment réséqué i5 centimètres du sciatique mais par la présence d’une anastomose reliant le bout central au bout périphérique il n’a point interrompu la continuité nerveuse qui a pu se faire par cette voie détournée.

Çunéo, dans la revue de chirurgie, propose une

autre explication. « L’étude attentive de certaines (observations, dit-il, nous permet, en effet, de penser que, dans certains cas où le chirurgien a cru procéder à une résection totale, il a fait une énucléation avec résection incomplète. Dans les tumeurs volumineuses bien encapsulées, les fascicules nerveux normaux sont tellement dissociés qu'on conçoit aisément que, rejetés à la périphérie, ils puissent passer inaperçus dans l’épaisseur de la capsule fibreuse que le néoplasme a créée autour de lui. Au moment de la libération du néoplasme, le chirurgien, en sectionnant les filets qui abordent les deux pôles de la tumeur, peut croire avoir pratiqué une section totale, alors qu’en réalité, un certain nombre de filets ont été ménagés. C’est de cette façon qu’il nous semble le plus naturel d’expliquer une partie au moins doxes cas surprenants où l’on voit la section d’un nerf ne déterminer pour ainsi dire, aucun trouble fonctionnel.

3) Cas où la résection du sciatique est suivie

de suture

Nous n’avons qu’un cas, merveilleux du reste, celui de Mackenzie. Il est vrai de remarquer que c’était une manifestation de la maladie de Recklinghausen, cas dans lequel la puissance de prolifération du nerf est très augmentée d’après Cunéo. Le résultat dépassa les espérances et nous reviendrons, plus loin, sur ce procédé opératoire. Nous

ne voulons dire qu’un mot sur celte question si discutée de la régénération des nerfs. Rappelons la loi de Waller « quand on interrompt un cordon nerveux, le bout distal séparé de son centre trophique, dégénère ; le bout proximal, resté en relations avec le centre, demeure normal », donc nous redirons tout de suite que si la suture immédiate des deux bouts d’un nerf sectionné reste d’une façon absolue toujours indiquée, en revanche, il ne faut pas compter sur elle pour enrayer la dégénérescence du bout distal, inévitable, même si la réunion est pratiquée avant le début apparent des premiers phénomènes de destruction cellulaire.

Par contre, si cette dégénérescence est inévitable, on a complètement le droit d’espérer la régénérescence du nerf. Les théories qui l’expliquent peuvent varier, toutes sont d’accord sqr sa réalité et sur les conditions qui la favorisent. Impossible au-delà de 6 à 7 cm elle est très facilitée par Y interposition d’un conducteur même inerte, en rapport avec la distance des bouts, l’âge du sujet et n’est complète qu’au bout de plusieurs mois. Cunlo étudiant cette question dans la Revue de chirurgie de 1909, conclut, à la suite des expériences faites. « Elles nous montrent qu’un nombre restreint de cylindraxes est susceptible de déterminer la réparation d’un segment dégénéré de volume proportionnellement considérable. Ce qui explique comment un nerf volumineux peut se régénérer par le.* libres que lui apportent des anatomoses échappant

à la dissection. » Voilà donc une première indication pour le traitement « tâcher à tout prix de conserver quelque fibre nerveuse ainsi que le fit Poirier dans son cas.

Concluant, Cunéo ajoute : « La puissance du pouvoir neurotisant des cylindraxes du bout central, nous explique le succès de ces greffes nerveuses où le bout dégénéré, souvent volumineux, est entièrement reconstitué aux dépens de quelques cylindres lésés par le simple avivement latéral du tronc porte greffe. » C’est le mérite de Mackenzie de l’avoir osé sur une étendue de 26 centimètres, en dédoublant son bout périphérique pour l’anastomoser avec le bout central, et en prouvant ainsi que les faits cliniques s’accordaient avec les faits

expérimentaux. C'est là le but que nous devons chercher et il est facile de concevoir les intéressantes expériences qu’un chirurgien, fort de la collaboration d’un histologiste, pourrait appliquer à l’étude de la neurotisation des nerfs dégénérés et les perfectionnements opératoires qui pourraient résulter de ces recherches expérimentales.