RÉSECTION DU NERF SCIATIQUE ; NETJROPLASTIE RÉSULTATS ÉLOIGNÉS

Communication au congrès Américain de chirurgie, le 4 juin 1909, in Surgery, Gynécology and Obstetrics, tome IX, juillet 1909, y. 30 à 45 et Annals of Surgery, tome L, n 1, p. 295, résumée d'après Lecène, Journal ue chirurgie, tome III, n° 3, septembre 1909, p. 362-364.

Un homme de 45 ans, manifestement atteint de maladie de Recklingha usen (neuro-fibromatose généralisée), présenta, en mai 1907, une voussure douloureuse à la partie postérieure de la cuisse droite : cette voussure augmenta beaucoup, à la suite d’un traumatisme, et en janvier 1908, le malade souffrant de douleurs intolérables dans la cuisse, demanda à être opéré. L’examen montrait une tumeur grosse comme un œuf d’oie, située à la partie moyenne de la cuisse du côté droit : cette tumeur répondait bien par son siège anatomique, au grand nerf sciatique : la marche était difficile et il existait .sur la jambe des zones d’anesthésie et d’hyperesthésie disséminées : les muscles de la jambe de ce côté étaient parésiés. Le 4 février 1908 : lre opération : mise à nu de la tum'eur par une incision verticale : il s’agissait bien d’une tumeur développée dans le grand nerf sciatique, à sa partie moyenne : il ne parut pas possible de délimiter nettement le nerf que le néoplasme envahissait : tout semblait prouver que l’on étdit en présence d’une tumeur maligne de ce nerf : aussi se décida-t-on à pratiquer la résection du grand nerf sciatique : la section supérieure porta juste au-dessous du muscle

grand fessier ; la section inférieure fut faite trois centimètres au-dessus de l'angle supérieur du losange polité. On fit ensuite l’hémostase et la suture des téguments. Guérison par première intention. La tumeur fut examinée par Blodgood (de Baltimore) : le segment réséqué avait une longueur de 26 centimètres : à la partie la plus large, la tumeur mesurait 7 centimètres : elle était dure et sur des sections perpendiculaires à l’axe du nerf, elle se montrait relativement encapsulée, refoulant les fibres nerveuses à la périphérie. Histologiquement, il s’agissait d’un sarcome, surtout f usb-cellulaire, développé aux dépens des celiules fixes du périnèvre.

L'examen du malade, quelques jours après la première opération, montra une paralysie complète des muscles de la jambe, avec anesthésie absolue des téguments, sauf au niveau d’une bande correspondant au territoire du saphène interne. De plus, les téguments étaient violacés et, par endroit, on y rencontrait des phlyctènes. On se proposa de faire une nouvelle opération ayant pour but d’anastomoser le bout central du sciatique avec ses deux grosses branches périphériques poplitées.

Cette deuxième opération fut faite le 20 février 1908. Grâce à une très longue incision, médiane postérieure de 60 centimètres, on trouva facilement le bout central du sciatique et les deux bouts de nerfs sciatiques poplités interne et externe. Le nerf sciatique poplité externe fut suturé latéralement au poplité interne : puis on tailla sur le poplité interne une longue bandelette nerveuse que l’on put relever et suturer, par deux points de catgut chromé, au bout central du tronc du sciatique : cette bandelette nerveuse avait 35 centimètres de longueur. Suture après hémostase. On mit un appareil plâtré. Guériison de la vaste incision par première intention.

Le 7 avril 1908, on fit une troisième opération destinée à tailler une bandelette de tissu nerveux sur le sciatique

poplité externe : au cours de cette opération, on put von qu’il existait entre le bout central du sciatique et le poplité interne, anastomosé lors de la première opération, une bandelette assez épaisse de tissu d’apparence nerveuse ; on dédoubla le poplité externe et on l’anastomosa avec le bout central du grand sciatique. Guérison par première intention. On fit ensuite un traitement soigné par le massage et l’ électricité. Le malade fut revu un an après la dernière opération (avril 1909). L’examen montra que les fléchisseurs, de la jambe sur la cuisse avaient leurs réactions électriques normales ; le triceps aurai se contractait ; mais les muscles extenseurs du pied montraient une reaction de dégénérescence presque complète et les fléchisseurs du pied, une réaction de dégénérescence complète ; la sensibilité était en grande partie récupérée, sauf le long d'une bande située à la face postérieure de la jambe, jusqu’au talon et à la plante du pied. Le malade peut marcher seul et il n’existe pas de troubles trophiques.

Cette observation est des plus remarquables et c’est une des résections nerveuses les plus étendues faites jusque ce jour ; les deux tentatives de neuroplastie secondaire ont été suivies de succès puisque, depuis un an, il y a déjà une très grande amélioration. C'est, un exemple très encourageant.

En effet, deux mois après la troisième opération (avril 1908), la réaction de dégénérescence persistait encore dans les muscles innervés par le sciatique. Au bout de quatre autres mois la réaction de dégénérescence était complète au niveau des fléchisseurs et des extenseurs du pied, incomplète au niveau des gastrocnémiens et des fléchisseurs de la jambe. Enfin en avril 1909, ces derniers muscles étaient redevenus normaux, les extenseurs du pied présentaient une réaction de dégénérescence incomplète, et les fléchisseurs une réaction complète.

En faveur d'une régénération -certaine du nerf réséqué, J auteur invoque les arguments suivants ;

a) La disparition des troubles trophiques (les ulcérations disparaissent après la seconde opération).

b) Le retour die la sensibilité protopathique, que ne suffirait pas à expliquer la suppléance fournie par le nerf crural.

c) Le retour à peu près complet de la sensibilité épicritique et de la sensibilité profonde dont on sait, par ailleurs, qu'elle ne disparaît que lorsque Jes nerfs moteurs et sensitifs d'une région sont sectionnés.

d) Le retour à peu près complet de la motilité dans les groupes musculaires qui, immédiatement après la résection du nerf, avaient été paralysés.

c) L’état du pied qui, de ballant qu’il était, est redevenu solide.

f) Le peu d’étendue de l'aire d’anesthésie absolue et d’anesthésie thermique.

g) La sensibilité directe du nouveau tronc nerveux à la pression profonde.

h) La conservation du sens musculaire.

i) L’excellent état de la locomotion.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE DE PARIS

(Séance du 8 novembre 1905)

M. Berger. — Sarcome du nerf sciatique à son émergence du bassin, traité par l'extirpation. Guérison avec conservation des fonctions du nerf.

Un jeune homme de 22 ans est atteint depuis 1884 de douleurs irradiées à la face postérieure du membre infé-

rieur gauche et considérées comme des douleurs sciatiques. En 1894, à Alger, on constate Inexistence d’une tumeur die ta région fessière gauche et l'extirpation est conseillée par M. le Dr Sieur. Le malade vient alors à Paris et est présenté à M. Berger. Le 21 février 1905, il n’y a point de douleurs spontanées, mais la pression, la flexion du membre provoquent aussitôt un éclair douloureux extrêmement intense sur toute la longueur du sciatique gauche. Cette douleur fulgurante dure une ou deux minutes ; elle diminue et finit par disparaître pour se reproduire au moindre contact. Depuis quelque temps, il parait y avoir un certain degré d’engourdissement du membre et une parésie légère des muscles innervés par le sciatique poplité externe, mais il n’y a pas de claudication.

Aucun autre signe fonctionnel ; l’état général est parfait,

A la région de la fesse gauche, on constate une tumeur profonde, située sous le muscle grand fessier, environ au niveau de la grande échancrure sciatique. Cette tumeur allongée verticalement est fixée , peu mobile, très dure et elle est excessivement sensible à la pression, ce qui rend l’ exploration par la palpation très difficile. Ses limites exactes sont impossibles à préciser.

Il n’v a ni gêne de l’articulation coxo-fémoraLe, ni limitation de ses mouvements, ni aucune contracture. L’articulation sacro-iliaque et le bassin sont indemnes.

Le diagnostic de la tumeur, vraisenblablement de sarcome du sciatique, est porté et l’extirpation en est proposée et acceptée.

Opération te 23 février 1905 par M. Berger. Une longue incision, parallèle aux faisceaux du muscle grand fessier, permet de passer entre ceux-ci et de découvrir la tumeur. Celle-ci a le volume d’un œuf de poule ; elle est développée dans la gaine du nerf sciatique ; elle présente le volu-

ft

me susdit, mais elle est allongée dans le sens du tronc nerveux.

L'incision de la gaine fibreuse du nerf découvre le tissu même de la tumeur qui est grisâtre avec des grains jaunâtre et de consistance mollasse. Son extrémité inférieure est arrondie et ovalaire ; sa surface est régulièrement lisse. L’extrémité supérieure présente deux ou trois lobules distincts, allongés, minces, du volume d’une cerise ou d’une noix ; ils pénétrent dans le bassin, englobés par la gaine fibreuse du nerf, jusqu’à une profondeur de plusieurs centimètres au-dessus du contçur de l’échancrure sciatique. Le tissu pathologique est dégagé et séparé par éradication des faisceaux du nerf sciatique entre lesquels il se prolonge ; un curettage très soigné et très sévère est pratiqué sur les parois de la cavité que laisse 1 extirpation de la tumeur. Celle-ci est formée par lie névrüèmje dans lequel passent, dissociés et dispersés, les faisceaux nerveux du sciatique. On les conserve et otn essaye de ne pas lesromprte tout en les raclant vigoureusement à la curette pour en détacher tous les résidus du tissu pathologique.

Les prolongements supérieurs de la tumeur sont poursuivis dans l’intérieur du bassin jusqu’à leurs limites extrêmes et soigneusement extirpés à la curette.

Les suites opératoires furent un peu prolongées par l’élimination d’un fil ; l'opéré ne souffrit que très peu de la plaie et pas du tout sur le trajet du nerf sciatique ; pendant les premiers jours, il eut un peu de chute du pied en varus et un certain degré d’engourdissement, qui disparut progressivement. Le 25 mars, l’opéré se levait et marchait sans avoir besoin de se servir d’une canne. Il marche actuellement longtemps et sans boiterie. On ne trouve pas de récidive de la tumeur huit mois après l’opération, et les fonctions du membre sont intégralement conservées.

Examen histologique par M. le Dr Harenschmidt, chef de

laboratoire de la clinique die Neicker.

Masse demi molle,- sans forme, composée de portions de tissu gris-rougeâtre, quelques-unes reliées entre elles par des filaments conjonctifs.

Les fragments examinés offrent une structure uniforme comprenant des cellules et des vaisseaux. Les amas cellulaires se composent des cellules globuleuses ou fusiformes, relativement petites, et de quelques-unes plus grosses, avec un noyau volumineux. Nulle part il n y a de cellule multinuclée. Les parties fuso-cellulaires ont une architecture fasciculée.

Les vaisseaux font, en grande partie, partie intégrante de la tumeur. Quelques-uns, plus gros, sont seuls pourvus d’une paroi propre, différenciée. Pas de myxome, pas d’éléments nerveux.

Diagnostic : Sarcome globo et fus o- cellulaire de la gaine.

J’ai cru qu’il était bon de conserver le souvenir de cette extirpation d’un sarcome central du nerf sciatique, complètement enlevé par le curettage avec conservation de la continuité des éléments nerveux de ce nerf, quoique la tumeur pénétrât dans le bassin par l’échancrure sciatique, et n’ayant, huit mois après, doné lieu â aucune récidive, malgré ce que le procédé d’extirpation peut présenter d’incomplet et de précaire en apparence.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE DE PARIS

Séance du 6 décembre 1905

M. Loison. — Fibrome du nerf sciatique à son émergence du bassin, traité par énucléation. Guérison sans troubles fonctionnels.

P..., 21 ans, incorporé au 22e , régiment d’artillerie, en octobre 1905, robuste et bien constitué, n accuse aucun antécédent héréditaire ou personnel ; il exerçait au Havre, la profession de voilier, avant son entrée au service.

13 octobre 1905. Son envoi à l'hôpital est motivé par une tuméfaction' de la fesse gauche, qui s’est développée progressivement, sans provoquer aucune douleur, ni entiaîner aucune gêne fonctionnelle. Le sujet s’est aperçu, il y a une dizaine d’années, que sa fesse grossissait ; il ne se rappelle pas avoir été victime à cette époque, d un traumatisme quelconque. Ce n’est qu’après avoir conservé pendant longtemps la position assise, ou à la suite d’une longue manche qu’il ressent, dit-il, un peu de fatigue et d’engourdissement dans le membre inférieur gauche, mais pas de douleur vraie.

L’inspection montre la fesse gauche tuméfiée et- saillante, surtout a ru niveau de la partie moyenne. La peau ne présente aucune altération, le pli fessier est bien dessine 2* situe normalement.

La tumeur recouverte par le muscle grand fessier répond à la grande échancrure sciatique ; allongée verticalement elle se trouve sensiblement à égale distance de l’ischion et du grand trochouter. La masse n'est pas facilement délimitable à travers l’épaisseur du muscle ; elle semble dure, régulière à sa surface, vaguement résistante ,

elle ne présente ni battements, ni expansion, ni bruit de souffle ; elle paraît adhérente à la profondeur, n’est pas réductible et n’est le siège d’aucune impulsion pendant la toux ; elle n’est pas douloureuse à la palpation.

L’exploration ne révèle aucune lésion osseuse ou articulaire du voisinage, le palper profond de la fosse iliaque interne, reste négatif.

L’examen de la cuisse, de la jambe et du pied ne dénote rien d’anormal ; pas de troubles trophiques cutanés ni musculaire ; aucune modification de la sensibilité, fonctionnement parfait des différents segments du membre.

En présence de cette situation clinique, noue nous sommes demandés si nous n’avions pas affaire à un lipome circonscrit ou à un tuberculome enkysté, siégeant dans l’atmosphère celluleuse, située sous le grand fessier et s’allongeant selon la direction de 1a. gouttière du sciatique ; mais je dois avouer que nous n’avions nullement songé à la possibilité d’une tumeur du nerf lui-même, vu l’absence de toute manifestation nerveuse pathologique.

Deux ponctions exploratrices n'ayant ramené que du sang, l’idée de tumeur solide de nature et d’origine indéterminées, semble confirmée.

Opération. — Incision parallèle aux fibres du grand fessier. Reconnaissance d’une tumeur faisant corps avec le nerf sciatique et s’insinuant dans le bassin par l’échancrure sciatique ; décortication plus ou moins facile avec résection sur une faible étendue des deux coques fibreuses décortiquées, tout en respectant les cordons nerveux.

Guérison. — Le 2 décembre tous les muscles du membre inférieur se contractent bien, sous l’influence de la volonté ; la sensibilité est intacte ; le malade se plaint uniquement d’éprouver, par moments, un peu d’engourdissement dans le mollet.

Examen de la pièce. — Fibrome présentant à certains endroits une vascularisation très développée.