ARCHIVES GÉNÉRALES DE MÉDECINE JUIN

Sarcome du sciatique, résection du nerf, mal perforant et variole, par Bouilly, chirurgien des Hôpitaux, et Mathieu, interne des Hôpitaux. — Résumée par Peret Gilbert, Page il 5.

Le nommé L. C., âgé de 31 ans, cuisinier, entre le 15 avril

Les premiers symtômes de l'affection qui l’amène à 1 hôpital se sont manifestés il y a 6 mois. A cette époque, il commença à éprouver, dans le pied gauche, des fourmillements, des picotements, qui se produisaient surtout la nuit, pendant le repos au lit.

'Ce fut seulement au mois de février 1878 qu’il éprouva pour la première fois, en s’asseyant, une douleur d’une vive intensité, dans la cuisse... Il s’aperçut alors de l’existence d’une tumeur, vers le 1/3 supérieur de la face postérieure de la cuisse.

A partir de ce moment, les phénomènes douloureux allèrent rapidement en s’aggravant. Les élancements gagnèrent les jambes et devinrent tellement violents que tout repos était imposible. Les douleurs procédaient par exacerbation et s’exaspéraient surtout la nuit. Pas de sommeil.

24 avril. ■— Le malade -est grand:, assiez vigoureux, d’un teint pâle et lymphatique. Il a maigri beaucoup depuis quelque temps. Il se tient immobile dans son lit, la jambe fléchie sur la cuisse, dans l’attitude des gens atteints de sciatique. On constate, en effet, les points douloureux caractéristiques die la sciatique. Au-dessous du pli fessier, se trouve une tumeur qui occupe le 1/3 supérieur de la cuisse.

Allongée, fusiforme, limitée assez nettement en haut, se perdant en bas insensiblement vers les parties profondes ;

elle est immobile dans le sens vertical, avec des mauve ment de latéralité peu étendus.

Consistance dure à la partie supérieure ; sensation p<m marquée de fluctuation dans son milieu.

Longueur 12 centimètres. Largeur 4 centimètres.

Le malade éprouve à ce niveau, d«s douleurs très inten-

ses.

La palpation ne devient pénible que quand on cherche à imprimer à la tumeur des mouvements de latéralité.

Jambe amaigrie. Pas de modifications de la peau. Conservation de la sensibilité : il paraît y avoir un peu d'hvperesthésie profonde. Muscles plus flasques que du côté opposé : la jambe est habituellement fléchie sur la cuisse, -uns contracture. Le pied est inerte, en extension passive.

Traitement résolutif sans amélioration. L'opération n’a lieu que le 28 mai. Une incision verticale de 15 à 18 centimètres est faite dans la direction du grand axe de la tumeur. Incision de la peau et de l'aponévrose. La tumeur située entre la longue portion du biceps et le demi membraneux est facilement énuclée à l’aide des doigts. Les faisceaux nerveux sont refoulés à la surface. Il est de toute nécessité de pratiquer la section du nerf, au-dessus et audessous de la tumeur. Le lendemain, on constate 1 abolition de la sensibilité sur la jambe et le pied, à l'exception de la partie qui correspond à la face interne du tibia et du bord interne du pied.

Les jours suivants se déclare une variole. Le 1er juin l’état de la sensibilité est le suivant : la face dorsale du pied, la partie interne de la face plantaire, les orteils et le talon sont insensibles.

Le malade a conservé la sensibilité le long du bord interne du pied, jusqu’au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne diu gros orteil, le tiers interne de la plante du pied a conservé également la sensibilité.

A la jambe, anesthésie de la région externe. Au niveau

de l’articulation tibio-tarsienne, la zone d’anesthésie occupe; environ les deux tiers antéro-internesi de' la jambe. Sui la face interne die la jambe et sur le bord interne du pied, la sensibilité est iconserVée. Pendant ce temps-là ? la variole suit son évolution. Des ulcérations se montrent en différents endroits ; au pied et à la jambe ; la cicatrisation de la plaie se fait lentement. On observe en même temps des troubles trophiques du côté de la peau et des ongles , hypertrophie du tissu cellulaire sous-cutané, atrophie musculaire énorme. Les muscles ne réagissent plus aux excitations électriques. Le maladie marche m se servant de béquilles : il s’appuie à peine sur l'extrémité du pied.

L’articulation tibio-tarsienne n étant plus fixée par les muscles, le pied a une tendance à se dévier latéralement.

Au commencement de février 1880, dix mois après la résection du sciatique, on constate la présence de deux ulcérations siégeant l’une au niveau de la tête du cinquième métatarsien, longue de 2 à 3 centimètres, 1 autre, plus petite, à l’extrémité de la pulpe du gros orteil. Toutes les deux sont taillées à pic, sur un fond bourgeonnant et sanieux.

15 avril 1880. — L’ulcération du gros orteil s’est fermée. Celle du cinquième métatarsien à continué à progresser. Un stylet introduit arrive jusqu’à l’os dénudé. A la suite d’un pansement approprié l’ulcération marche vers la guérison.

L’état de la sensibilité s’est assez modifié. Il semble tout d’abord que l’étendue de la zone insensible, constatée sur la partie externe de la jambe, ait encore diminuée.

La bande d’anesthésie, suivant la direction du péroné, persiste. En dehors de cette zone insensible, se trouve une zone de sensibilité imparfaite. Presque partout il y a un retard dans la perception. A la partie supérieure de la jambe, l’anesthésie qui, au début, allait jusqu’à la tête du péroné, s’arrête à 4 ou 5 travers de doigt au-dessous.

L’atrophie et les troubles cutanés persistent. Rien nln-

clique une récidive locale. Rien non plus ne met sur la voie d'une névrite ascendante.

Examen anatomique. — La tumeur se présentait sous la forme d’une masse ovoïde, allongée, à striation très marquée à la surface, constituée par les faisceaux nerveux épaissis et rejetés à la périphérie. Au niveau des deux extrémités, au-dessus et au-dessous de la section, le nerf présente un diamètre bien au-dessus de la normale.

Le centre de la tumeur est mou ; il existe une sorte de cavité centrale, remplie d’une sorte de bouillie graisseuse, qu’il est facile d’imprimer par une pression assez légère.

L’examen macroscopique fait par M. Quénu, chef de laboratoire d’histologie de Clamait, a permis de conclure que les lésions du nerf au niveau de la section du bout central sont celles de la névrite interstitielle, névrite à la fois intra et extra-fasciculaire. On pourrait se demander si ces amas de Cellules embryonnaires n'ont pas une autre signification, et si elles ne sont pas l’indice d'une propagation du néoplasme, au bout central, nous ne le pensons pas ; d'abord nous n’observons pas, au niveau de ces îlots, de petits vaisseaux à parois embryonnaires et ensuite il y a dans le tissu, une tendance manifeste à l’organisation conjonctive.

A côté d’îlots die cellules rondes, nous distinguons ça et là des cellules étoilées, fusiformes, des faisceaux de tissu conjonctif ; chaque préparation pourrait servir à l’étude du développement conjonctif. Les coupes faites en pleine tumeur démontrent 1a. nature sarcomateuse de celle-ci. Abondance de cellules rondes et de corps fibro-plastiques plongés dans une gangue granuleuse, i! n’y a nulle part, trace de tubes nerveux. Il s’agit donc d'une tumeur sarcomateuse dont le centre a subi la dégénérescence graisseuse.

SARCOME KYSTIQUE DU NERF SCIATIQUE

Dr Marchand

Société de chirurgie ( Séance du 30 juillet 1879)

Observation résumée. — Il s'agit d’un malade de 38 ans, de bonne santé, sans antécédents morbides.

Il y a cinq ans qu’il s’aperçut par hasard, de l’existence d’une grosseur peu volumineuse, allongée, siégeant profondément à la partie postérieure de la cuisse gauche. Peu à peu, cette grosseur a grossi d'une façon lente et continue ne provoquant d’autres douleurs que quelques souffrances assez vives, quand une violence accidentelle, même légèie venait à l’atteindre.

Il y a deux ans, à cause du volume, il consulta un docteur qui emploie sans résultats quelques résolutifs. Tout semblait normal lorsque six semaines environ avant 1 époque à laquelle il fut soumis à l'observation du docteur Marchand, sous l’influence d’un mouvement forcé, il perçut une sorte de craquement suivi d’une douleur vive. A partir de ce moment, la tumeur prit un accroissement subit, qui augmenta son volume d’un bon tiers, et devint d’une sensibilité excessive à toute pression. La marche devint presque impossible, tant étaient pénibles les contractions musculaires qu’elles nécessite.

De plus, les douleurs spontanées se montrèrent presque en même temps, ayant pour point de départ la tumeur, avec irradiations vers la jambe et le pied. Elles revenaient par accès* étaient particulièrement vives la nuit, et consistaient en élancements rapides se renouvelant à courts intervalles et cheminant suivant le trajet bien connu des divisions du sciatique.

Envoyé au docteur Marchand, celui-ci constate l’existen- Oô d’une tumieur volumineuse, siégeant à la partie postérieure de la cuisse, dont elle atteignait, en haut, la partie moyenne, en bas elle arrivait jusqu’à l'extrémité supérieure du creux poplité. Elle ne faisait pas une saillie considérable, bridée qu’elle était, par l'aponévrose fémorale, qui la refoulait entre les muscles de la région.* Elle proéminait surtout vers la région postéro-interne du membre, vers le point où les vaisseaux traversent le grand adducteur pour se porter vers le creux du jarret. Son grand axe vertical et légèrement oblique en dedans, mesurait 16 cm, le transversal, 11 cm environ. La peau était partout mince et normale. Profondément encastrée dans les muscles postérieurs, son exploration n'était possible qu'à la condition de fléchir la jambe ; dans l’extension, les tissus tendus autour d’elles opposaient un sérieux obstacle.

La partie accessible était d’ailleurs lisse, régulière, sans bosselures. En déprimant les muscles, on parvenait à circonscrire latéralement le néoplasme, tandis qu’on ne pouvait juger aussi aisément de ses connexions profondes. Les déplacements latéraux étaient faciles, tandis que de haut en bas, au contraire, la tumeur était mobile jusqu’à un certain point. La consistance était partout ferme et élastique. A la partie la plus saillante on percevait comme une fluctuation profonde et obscure.

La tumeur était sensible au toucher, et sa pression était très pénible ; par contre, nul trouble du côté de la motricité, de l'appareil circulatoire, ni du côté de la jambe, quoique la saillie du mollet fut moins forte quç l’autre de 1/2 cm.

Nous dûmes donc songer immédiatement à un de ces néoplasmes dont le développement ne s’accompagne point d abord de troubles graves de l’organisme, et qui ont leur point de départ dans le tissu conjonctif du nerf.

L’opération fut donc décidée avec la pensée que commen-

cée comme une extirpation de tumeur, elle pouvait deven r une amputation de cuisse.

Opération. — La tumeur fut mise à nu et on constata alors que le tissu morbide était limité de tous côtés par une enveloppe celluleuse, qui l’isolait des parties voisines. Aussi fut-il rapidement disséqué, et ses connexions avec le

nerf sciatique mises à nu.

Le tronc de ce volumineux nerf abordait la tumeur par son extrémité supérieure ; puis il se dissociait, s’éparpillait sur elle de manière à défier toute tentative de dissection. Après l’avoir mis à nu dans une hauteur suffisante, la section en fut opérée, à environ 3 centimètres de la tumeur. Celle-ci, fut dès lors, renversée de haut en bas ; ses attaches profondes se laissèrent détruire avec autant de facilité que ses connexions latérales ; les vaisseaux poplités ne furent point dénudés, et restèrent entourés de leur oaine cellulaire. Enfin les deux troncs de la formation du

sciatique furent à leur tour dénudés et divisés â une distance favorable.

La guérison ne fut entravée par aucun accident ; le malade put commencer à se lever, le 26 novembre, 20 jours après l’opération. Un seul fait à signaler ; le lendemain de l’opération de grosses phlyctènes analogues à des ampoules de brûlure au second degré, furent observés à la plante du pied : il est possible qu’il y ait eu production d'une véritable brûlure ; le malade ne percevant pas la température d’une bouteille de grès remplie d’eau chaude, placée au pied malade.

Le docteur Marchand a revu le malade 4 mois après. Rien de particulier du côté cicatrice.

La jambe est le siège ainsi que le pied, d’un œdème dur ; la circulation n’est pas languissante.

L’anesthésie est complète dans toute la zone qui correspond à la distribution du nerf sectionné, savoir à la partie postérieure et externe du membre. Les téguments du

pied, à l'exception de leur bord interne et du gros orteil, sont également anesthésiés. A la face interne de la jambe, au contraire, la. peau a . conservé sa sensibilité dans une zone qui mesure en étendue le 1/3 de la circonférence du membre. La sensibilité parfaite au centre de la région, va diminuant progressivement vers les parties anesthésiées. La zone sensible, correspondait à peu près exactement à la distribution du saphène interne.

La marche est possible, facile même, bien que gênée ; L’extension de la jambe est assez régulière ; seulement la voûte tarsienne n’étant plus soutenue, et le triceps sural étant complètement paralysé, le pied éprouve un aplatissement de sa cambrure, chaque fois qu’il supporte le poids du corps en même temps qu’il se dévie en dehors, comme dans le pied plat valgus. La paralysie simultanée des péroniers, du triceps surai, jambier antérieur et postérieur, extenseurs et fléchisseurs des orteils, rend compte de la disposition de la concavité plantaire et de l’abduction du pied.

Après son ablation, la tumeur avait une forme très régulièrement ovalaire. Le nerfs ciatique entrait en, contact avec elle à son pôle supérieur. Il se dissociait ensuite, formant une sorte de plexus occupant la 1/2 circonférence postérolatérale de la tumeur. Il se reconstituait à la partie inférieure en ses deux troncs terminaux, sciatiques poplités interne et externe qui avaient été sectionnés isolément.

Ces deux troncs se détachaient de la tumeur à sa partie latérale inférieure et non à son extrémité qui dépassait ce niveau de plusieurs centimètres. Les plus grosses branches formant le plexus dont nous venons de parler axaient le volume du brachial cutané interne, les plus fines étaient d’une grande ténuité.

L'adhérence du tissu morbide était intime ; et on n eut pu la détruire sans intéresser un grand nombre de fi 1 n et di lacérer en même temps la couche superficielle de la tu-

meur. Le névrilème de ces branches était épaissi, alteie dans son aspect, sa consistance, sa densité.

La tumeur elle-même était très ferme, résistante, donnait la sensation d’un kyste fortement tendu. En l'incisant suivant son plus grand diamètre on tomba, après avoir traversé une couche de tissu de 3cm environ, .sur une vaste cavité occupant toute la partie centrale. Elle renfermait un liquide noirâtre, ayant tout à fait la couleur et l’aspect du malaga épaissi. La paroi interne de la cavité était lisse, comme recouverte d’une membrane kystique continue. 11 existait cependant quelques fausses inembianes giisâties, molles, non adhérentes, et au-dessous desquelles la paroi avait l’aspect lisse que nous venons de signaler.

Le tissu néoplasique lui-même était blanc-jaunâtre translucide vers la périphérie de la tumeur. Sa consistance était très ferme ; on ne la déchirait ou réduisait' en fragments par pression que difficilement. Du côté de la cavité centrale, il était plus coloré ; il avait un aspect rougeâtre indiquant une vascularité plus grandie. Il était également dans ces points plus friable, plus abreuvé de sucs. La tumeur était bien limitée et parfaitement isolée dans une atmosphère oellulo-graisseuse. M. Malassé, qui a bien voulu rechercher la nature histologique de ce tissu, nous a fait savoir qu’il était entièrement constitué par du sarcome fasciculé, présentant divers points ayant subi la métamorphose régressive.

FIBROME DU SCIATIQUE

Communication de Trélat à la Société de chirurgie de Paris. 17 octobre 1S78, 29 mars et 24 mai 1876

Observation résumée d'après Kirmisson ( maladies d£s membres dans traité de chirurgie Duplay et Reclus).

M. Trélat a présenté, en 1875, à la société de chirurgie, un cas de fibro-myxome, développé depuis un an environ sur un jeune homme de 22 ans. C’est par hasard que ce jeune homme s’était aperçu de l’existence de cette tumeur qui s’était développée sans donner naissance à aucun symptôme de gêne ou de douleurs. L’ablation de cette tumeur nécessita la résection du nerf sciatique, avec lequel elle était fusionnée dans une étendue de 15 centimètres. Les suites de cette opération furent favorables, en ce sens que la cicatrisation de la plaie fut obtenue le 16e jour. Mais il y eut une atrophie rapide du membre avec œdème et production d’une eschame ; la paralysie motrice et sensitive fut complète dans toute la zone innervée par le nerf réséqué. Le 24 mai 1876, M. Trélat présentait son opéré à la société de chirurgie, et il disait : « Ce jeune homme marche avec une remarquable facilité et presque sans claudication, en se servant de son membre comme il le ferait d’un membre artificiel, car l'innervation ne s’est rétablie .dans aucuine des parties paralysées à la suite de l’opération.

MYXOMES DU NERF TÉBÏAL POSTÉRIEUR (DOLBEAU)

empr'trïité à la thèse de Foucault

Alexandre, 28 ans, valet de chambre, entre à Beaujon le 4 décembre 1871. C’est un jeune homme de robuste apparence, d’une bonne santé habituelle, et ne présentant dans ses antécédents aucune diathèse. Il porte en arrière de la màlîëôle interne fauche une tumeur qui depuis quelque Temps 'est le siège de douleurs assez vives, pour l’obliger dô cesser ‘son Service.

Dès l’âge de 3 ans, il se souvient avoir eu, :eh dedans de la cheville gauche, une petite tumeur de la grosseur d’une amande, absolument indolente ; ne le gênant pas, à moins 'qu’il ne se heurte à ce niveau ; et dans ce cas, la douleur qui en résulte, persiste deux à trois minutés ’et s’irradie jusque dans les orteils. Tl cultivait alors la terre, et comme ces douleurs ne P empêchaient pas de continuer Son travail, il n’y attachait pas d’antre importance. Il eut bien à deux reprises une foulure du pied gauche, mais dédit ou trois jours de repos Suffirent pour qu’il put se remettre à travailler.

A Page de 21 ans, sans qu’il se fût heurté, il ressentit des 'élancements assez violents, ayant précisément pour siège cette petite tumeur dont le volume restait le même. Ces douleurs lancinantes et. spontanées revinrent h des époques assez éloignées, à intervalles réguliers, s’accompagnant d’irradiations dans les orteils, sans que jamais les mouvements de Participation tibio-tarsienne en fussent gênés ; du reste, il réussissait à les calmer en plongeant les pieds dans Peau froide. Ces accès devinrent plus fréquents et au mois de septembre ils prirent une extrême violence.

A son entrée, on constate : en arrière1 de la malléole in-

terne gauche, au point précis que le malade indique comme le siège de ses douleurs, une tumeur ovoïde, aq niyeau de laquelle la peau est mobile et a conservé tous ses caractères. Au toucher, la tumeur est résistante ; il semble cependant qu’on peut percevoir comme une légère fluctuation. Les mouvements qu’on lui imprime sont très limités L'examen provoque des douleurs vives, pendant lesquelles le pied se porte convulsivement en dehors et en bas en extension sur la jambe. Ces contractions brusques sont encore plus manifestes quand avec le doigt on frappe légèrement et par petits coups secs sur la tumeur. Si l’on interroge le malade sur le lieu de la douleur, il indique très nettement qu’elle s'irradie dans les orteils, surtout dans les quatre premiers ; le cinquième orteil n'est jamais douloureux, et le quatrième moins que les trois autres. Ces douleurs, qu’elles soient spontanées ou provoquées, présentent toujours le même caractère ; elles sont comparables à une secousse électrique et jamais elles ne sont ascendantes. Un peu au-dessus de la tumeur et en dedans du tendon d’Achille, le long de son Lord interne, il existe encore un ou deux points douloureux, à la palpation profonde on sent une petite masse plus difficile à circonscrire. A l’aide de l'appareil aspirateur M. Dolbeau fait une ponction exploratrice, qui ne donne issue à aucun liquide.

Traitement. — Tout d’abord injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine, mais on doit les cesser à cause de l’ apparition d’un phlegmon.

Opération. — Incision de la peau et résection de la tumeur. Elle a la forme d’un gros marron ; elle a quatre centimètres et demi de longueur sur trois de diamètre. A ses deux pôles existe en haut une portion du nerf tibial postérieur épaissi, plus haut qu'à l’état normal et granuleux ; entre eux, à la surface de la tumeur, les fibres nerveuses sont étalées en réseau. Sa coupe est blanche, sa corisistan-

ce généralement ferme et son tissu dense. Un premier examen microscopique y fait voir beaucoup de tissu fibreux et des éléments fusiformes.

Le maladie meuirt 15 jours plus tard par scepticémie. A l’autopsie, le tronc du nerf tibial postérieur est réséqué dans une étendue de 7 centimètres. Le bout supérieur épaissi est manifestement granuleux, il en est de même des bouts inférieurs (ceux-ci correspondent aux nerfs plantaires). A 5 centimètres au-dessus de la section du nerf tibial postérieur existe une tumeur de forme elliptique à grand diamètre (4 cent.) dirigée dlaintsi le sens die la longueur du nerf ; le petit diamètre a 2 centimètres. Cette tumeur est plus renflée sur sa face profonde que sur sa face interne ; au doigt elle donne la sensation de fluctuation.

Elle est d’un blanc opaque, lisse ; le nerf tibial, dissocié se répand en filaments très visibles disposés comme un éventail. Il en est dé même au pôle inférieur de la tumeur pour les filaments qui se réunissent pour reconstituer le segment inférieur du nerf. La tumeur est par sa partie supérieure profondément cachée entre la double couche musculaire que forment les jumeaux et le soléaire ; et par sa partie inférieure, eHe longe le tendon d’Achille, séparé d'e la peau par l’aponévrose jambière et dJe la graisse ; les vaisseaux tibiaux, sont déplacés, mais nullement comprimés.

Dans la lèvre postérieure de la plaie, profondément placée dans la gouttière des tendons existe une autre tumeur, d’un jaune rougeâtre, un peu molle à la pression ; placée en dedans de l’ aponévrose elle se sépare assez facilement die la loge fibreuse qui l’entoure ; elle n’est adhérente qu’à son sommet, et en ce point, elle' paraît avoir des rapports avec une petite branJche collatérale du tibial postérieur, nous disons paraît, car on ne voit pas les filets nerveux s’irradier à sa surface, et le nerf semble seulement cotoyer

sa grosse extrémité ; son volume et sa forme sont ceux d’ume amande.

L’examen histologique montre qu’on se trouve en présence de tumeurs constituées par des cellules de tissu muqueux.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Séance du 29 juin 1864

cf Gazette des Hôpitaux 1864 p. 319 Lettre de Michon à Mayolin, sur un névrome du sciatique

Relatée au chapitre Physiologie Pathologique, cf.

Vollemier. Thèse de Sebourcq , Paris 1865

Un marchand de vins, âgé de 58 ans, ressent depuis un an des fourmillements le long de la cuisse et de la jambe droite ; frictions, bains sulfureux ; bientôt élancements gênants.

Il y a trois mois, il remarque qu'il porte à la cuisse une boule grosse comme une noix, très douloureuse à la pression, dure, peu mobile, recouverte par une peau non adhé-

rente ni altérée. La pression provoque une douleur vive, mais pas de contraction musculaire.

Vôîlemier l’extirpe le 31 août 1862. Arrivé sur la tumeur, il réconnaît qu’elle adhère au sciatique sur une longueur de trois à quatre centimètres.

Il sectionne ce pédicule et la tumeur est extirpée. 26 jours après, sortie du malade qui ressent encore quelques fourmillements dans le membre, mais plus d’élancements ; la pression ne détermine pas d’aussi vives douleurs.

Bonnet, fibrome du nerf sciatique poplité interne (■ Gazette médicale de Lyon 1850)

J. Gaudet, 56 ans, à la suite d’un choc reçu il y a 20 ans, sur le joint gauche, s’aperçut au bout de 3 ans, d’une petite dureté sur ce point. Ce ne fut, néanmoins, qu'à partir de la 9e année que la tumeur, augmentant lentement, commença à devenir le siège de quelques douleurs qui s’irradiaient dans la jambe.

Depuis deux ans, douleurs violentes, sous forme de crampes qui décident le malade à entrer à l’hôpital. On constate une tumeur allongée, du volume d’un œuf de poule, située dans le creux poplité ; pulsations isochromes aux battements artériels, sensibles lorsqu’on applique la paume de la main sur la tumeur, mais disparaissant quand on déplace celle-ci dans le sens latéral. Pas de bruit, pas de souffle à l’auiscuiltation, pas de changement die couleur de la peau.

Opération. — Mise à nu de la tumeur, traversée par 19 nerf poplité interne. Bonnet fend la tumeur en deux parties, couche par couche, jusqu’à ce qu’il soit arrivé sur le nerf, qu'il trouve intact. Les deux moitiés du névrome sortent d’elles-mêmes de la poche celluleuse, et on excise alors l’enveloppe adhérente au nerf.

Immédiatement après l’opération, les douleurs disparurent. Le malade n’éprouva plus ces crampes qui occasionnaient son insomnie et put dormir dès la première nuit.