ÉTUDE CLINIQUE

Ce qui caractérise essentiellement les tumeurs rétropéritonéales, lorsqu’on veut se faire une idée d’ensemble sur leur symptomatologie et leur évolution clinique, c’est la grande variabilité du tableau clinique.

Si c’est surtout la tumeur qui attire l’attention et forme pour ainsi dire le symptôme dominant de toute la maladie, là, ce sont des troubles digestifs, ou bien des névralgies, d’autres fois encore les œdèmes. C’est pour cela justement que le diagnostic ne fut souvent fait qu’à l’autopsie, ou sur la table d’opération. En clinique, l’idée directrice de tout diagnostic est souvent la fréquence, et en présence d’un cas difficile on se complaît souvent de n’y voir que le cas le plus fréquent. Et cette observation peut être appliquée avec plus de rigueur en ce qui concerne les tumeurs de l’abdomen, dont le diagnostic différentiel est très pénible et souvent même impossible.

Mais la rareté dTine affection et la variabilité de son aspect clinique ne sont pas des raisons suffisantes pour négliger l’étude d’un chapitre aussi important en pathologie abdominale, et c’est pour cela que depuis une

dizaine d’années, les différente auteurs qui se sont occupés de la question ont négligé de dresser une symptomatologie répondant à la grande majorité des cas.

Dans l’excellente monographie de Witzel, dans le rapport de Steele devant la Société de chirurgie de Philadelphie, enfin les travaux tout récents de Howard Williams, de Monnier, de Mérand, renferment des descriptions qui permettent d’entrevoir l’époque où ces tumeurs seront plus couramment reconnues, diagnostiquées, et on peut facilement comprendre tout le bénéfice qui peut résulter pour le malade et le chirurgien d’un diagnostic précoce.

Début. — Les tumeurs rétro-péritonéales quel, que soit leur point de développement, ont un début silencieux et insidieux. Dans un très grand nombre d’observations on peut facilement mettre en évidence la fréquence des troubles de l’appareil digestif, caractérisés par de la diarrhée ou de la constipation. D’autres fois, ce sont des douleurs vagues ou bien des coliques, avec perte d’appétit, amaigrissement. Mais enfin, on peut voir des tumeurs rétro-péritonéales acquérir des volumes considérables sans qu’elles aient occasionné aucun trouble fonctionnel, et alors le malade vient surtout consulter pour une tumeur abdominale. Nous verrons bientôt quels sont les caractères de cette tumeur.

Les tumeurs rétro-péritonéales déterminent souvent des phénomènes de compression caractérisés surtout par des troubles circulatoires ou nerveux des membres inférieurs.

Troubles circulatoires. — Les œdèmes sont très souvent signalés, ils commencent le plus souvent au dos du pied et montent le long de la jambe pour gagner le scrotum et la paroi abdominale. Dans certains cas, ces œdèmes sont unilatéraux; il s’agit alors d’une tumeur latérale.

Pour les tumeurs médianes, les œdèmes sont bilatéraux. La nature mécanique de ces œdèmes est démontrée parle fait que l’ablation de ces tumeurs les fait disparaître assez vite.

C’est donc quelque chose d’analogue aux œdèmes de la grossesse ou des fibromes. Souvent ces œdèmes n’apparaissent que tardivement, il s’agit alors le plus souvent des œdèmes cachectiques.

Troubles nerveux. — Les névralgies ont été plus souvent signalées que les œdèmes. Dans la plupart de nos observations et dans celles de différents auteurs on voit que les malades ont eu de ces douleurs sourdes à localisation lombaire ou crurale, ou bien de véritables douleurs sciatiques, et si l’on veut bien penser à la fréquence de la bilatéralité de ces troubles nerveux sensitifs dans les tumeurs rétro-péritonéales, on ne saurait trop s’arrêter devant un diagnostic sans songer à ces dernières tumeurs.

Les troubles moteurs ont été très rarement signalés. On peut trouver de la parésie de l’un ou de deux membres inférieurs à la fois, mais jamais cette parésie n’est devenue une véritable paralysie ou paraplégie flasque. Nous avons déjà parlé de l’unilatéralité de ces troubles par compression.

Dans un cas publié par Ellis (Lancet, 1886), on voit une œdème du scrotum, du poumon gauche et de la joue gauche. L’auteur l’attribue à une compression du lymphatique gauche.

Dans le cas de Keresztseghy, la douleur lancinante du pied gauche s’étendait sur la jambe gauche. Il s’agissait d’une tumeur siégeant dans la région lombaire gauche.

Un autre symptôme assez fréquent et qui résulte également de la compression, c’est la constipation, et plus tard on peut avoir une véritable obstruction. Depuis longtemps déjà, Lobstein, Virchow et Witzel ont beaucoup insisté sur ce dernier symptôme. Dans un cas de Madelung on trouve des phénomènes d’obstruction intestinale causée par une tumeur rétro-péritonéale.

Enfin, comme symptômes terminaux des sarcomes rétro-péritonéaux, nous signalerons la cachexie extrême, l’amaigrissement considérable, Virchow et Elliot ont signalé la phlegmatia alba.

Mais tous ces symptômes ne présentent rien de spécial et ne sauraient servir pour poser un diagnostic, sauf les cas exceptionnels d’unilatéralité.

Les signes physiques sont autrement importants.

L’examen d’un malade porteur d’une tumeur abdominale doit être fait selon les règles habituelles, c’està-dire à jeun et après évacuation complète des anses intestinales et de la vessie.

Dans certains cas, l’examen doit être fait sous anesthésie. On n’oubliera pas de se servir de l’insufflation de l’estomac et du côlon, si l’on veut se mettre dans les meilleures conditions pour étudier les rapports de la tumeur avec les différents viscères.

Au début, la tumeur est manifestement médiane ou

latérale. Plus tard, lorsqu’elle arrive à remplir la cavité abdominale, lorsqu’elle a refoulé de tous les côtés les viscères, on est dans l’impossibilité de localiser nettement le point de départ de la tumeur.

On procédera donc systématiquement, et par la palpation et la percussion on cherchera à déterminer les dimensions, la consistance et les rapports de la tumeur.

Les dimensions ne sauraient être évaluées que d’une façon approximative, et l’on sait qu’on peut se tromper

dans les deux sens.

Quant à la consistance, on peut avoir affaire à tous les degrés de dureté, depuis la consistance cartilagineuse, jusqu’à la sensation mollasse du myxome, ou des tumeurs kystiques. Les sarcomes kystiques sont caractérisés par la sensation de fluctuation, voire même dans certains cas la sensation de flot. Dans tous les cas que nous avons étudiés, les sarcomes kystiques ont été pris pour des kystes de l’ovaire, ou des kystes hydatiques péritonéaux. Mais tous les sarcomes kystiques ne sont pas fluctuants, ou bien toutes les tumeurs à sensation liquide, ne sont pas kystiques. On sait que les myxomes ont souvent une consistance liquide, et que les kystes très tendres et à carapace épaisse peuvent être pris pour des tumeurs solides.

On cherchera, si possible, a séparer par la percussion les différentes zones de matité fournies par le foie, la rate, avec celle de la fumeur, et lorsque cette séparation est possible la confusion est facile à éviter. Mais on doit aussi se rappeler que certains sarcomes rétro-

péritonéaux peuvent se développer au voisinage clu foie, venir au contact avec lui et l’on voit combien il est difficile dans ces cas de différencier un sarcome rétropéritonéal d’un kyste ou une tumeur du foie.

Un grand nombre de cas de ce genre sont rapportés par Ransohoff et les rapports du Middlesex Hospital (1888, p. 275). Le cas de Monnier est également de cette catégorie.

Quand la tumeur est médiane, il serait peut-être plus commode d'étudier ses rapports. On peut tout au moins dire s’il existe des anses intestinales en avant d’elle, et Ton sait qu’une tumeur médiane avec une zone de sonorité devant elle est souvent une tumeur rétro-péritonéale. On n’oubliera jamais de faire le toucher rectal ou vaginal, mais on sait que même par ce contrôle on n’est pas à l’abri d’une erreur.

Il est une période dans l’évolution des tumeurs rétropéritonéales où l’examen physique peut être poussé encore plus loin. Nous voulons dire que lorsque les tumeurs rétro-péritonéales ont atteint leur étape moyenne il est un symptôme caractéristique fourni par l’étude des rapports de la tumeur avec les côlons. Le signe du côlon étudié surtout par Witzel est admis par Steele et Howard, Williams et par un grand nombre d’auteurs qui se sont occupés de la question. Ce signe est fourni par le déplacement du colon en avant par la tumeur à mesure que celle-ci se développe entre les deux feuillets du mésocôlon. La tumeur déplace les deux feuillets du péritoine, et lorsqu’elle en atteint le côlon, celui-ci refoulé en avant se trouve logé dans une gouttière creusée sur la face antérieure de la tumeur. Si la

tumeur est latérale, les côlons ascendants ou descendants seront d’une façon générale situés sur la face antéro-interne de la tumeur. Quand la tumeur est médiane et occupe la moitié supérieure de l’espace rétro-péritonéal, elle refoule en haut le côlon, transverse de la même façon. Lorsque la tumeur est latérale ce signe est plus précoce. Ceci s’explique par le fait que les mésocôlons ascendant et descendant sont relativement courts et larges (ouverts), de sorte que le côlon recouvre la tumeur de bonne heure, alors que celle-ci est petite. A mesure que la tumeur augmente, qu’elle s’étale sur les flancs, le côlon est alors placé en avant et en dedans.

Nous n’insisterons pas sur les moyens trop connus pour reconnaître le côlon, sonorité, clapotage, insufflation. Le grêle est souvent refoulé en masse en haut et du côté opposé à l’endroit où la tumeur se développe. Lorsque la tumeur se développe au centre près de la colonne, elle peut s’engager entre les feuillets du mésentère, mais elle est toujours entourée par une zone de sonorité due au grêle, et ce n’est que tardivement que cette tumeur vient en contact avec la paroi pour donner à la percussion un bruit de matité.

Pour Witzel, le côlon transverse est refoulé en haut dans ces tumeurs. Steele, en s’appuyant sur les observations de Hughes, de Burn, de Mery, soutient que le côlon transverse peut être devant la tumeur, comme si cette tumeur était développée dans le mésocôlon.

Mobilité. — Habituellement, elle est immobile, grâce à sa large base d’implantation.

Dans d’autres cas, elle est mobile. Elle peut présenter des mouvements synchrones à la respiration, surtout dans les tumeurs de la région lombaire droite. Stiller et Witzel citent des cas où la mobilité respiratoire était rencontrée même dans des tumeurs lombaires gauches. (Piiliet et Veau.)

Evolution. — On ne saurait fixer qu’une limite très approximative de la durée moyenne des sarcomes rétropéritonéaux. Steele, de l’étude de ses trente-sept cas, prend une moyenne de huit à neuf mois. Nos observations nous fournissent également une moyenne analogue d’environ dix mois à un an. Quelquefois la tumeur peut rester stationnaire, puis prendre une marche rapide et brûler les étapes dans un espace de temps très court. Le cas de Grow est très démonstratif : il s’agissait d’un malade porteur d’une tumeur rétro-péritonéale pendante cinq ans, et qui avait pris une marche rapide, emportant le malade au bout de six mois.

Nous voyons donc que la terminaison inévitable, c’est la mort; seule l’ablation peut sauver quelques-uns de ces malades ou leur assurer une prolongation de quelques mois; mais le traitement, pour être efficace, doit être précoce, d’où l’importance d’un diagnostic.

Diagnostic . — Pour faire le diagnostic des tumeurs rétro-péritonéales, il faut d’abord y penser, chercher les différents symptômes et les signes les plus importants, qui sont :

a) La disposition du côlon et de l’intestin autour de la tumeur ;

b) Les troubles circulatoires ;

c) Les douleurs névralgiques des membres inférieurs et les douleurs lombaires.

Il faut être très systématique dans l’examen et insister sur tous les moyens dont on dispose pour étudier les rapports des tumeurs abdominales.

Nous avons parlé des tumeurs du foie et de la rate. La disposition de leur matité, leur mobilité, leur consistance, permettent, dans le plus grand nombre de cas, de faire le diagnostic. On sait que les tumeurs, primitives du foie sont très rares, et souvent l’ictère ou l’insuffisance hépatique viennent confirmer un diagnostic hésitant.

Les splénomégalies, les tumeurs de la rate, ont en général une matité superficielle, elles s’accompagnent de phénomènes du côté du foie ou du système lymphatique et sanguin.

Certaines tumeurs primitives du péritoine, soit de la grande cavité, soit de l’arrière-cavité, par exemple le cas de Kelsch et Sonnenbourg, peuvent prêter à confusion.

Les tumeurs du rein offrent souvent le signe du côlon, mais elles ballottent ; elles sont mobiles et peuvent s’accompagner de troubles urinaires, hématurie ou insuffisance hépatique.

Le pancréas est peut-être l’organe qui pourrait donner lieu à des tumeurs revêtant la symptomatologie d’une tumeur rétro-péritonéale. Le diagnostic n’est guère possible que si on examine le malade au début, ou si on a fait l’épreuve de l’insuffisance pancréatique, stéatorrhée et glycosurie alimentaire.

On sait que les tumeurs utérines et ovariennes ont été souvent confondues avec les tumeurs rétro-péritonéales. Elles sont plus fréquentes, mais elles ont une symptomatologie différente, et il est bien rare qu’on ne puisse déterminer les rapports de l’utérus avec la tumeur. Du reste, le signe du côlon n’existe pas pour les tumeurs utérines.

Les tumeurs bénignes rétro-péritonéales, telles que les lipomes et les kystes séreux, se caractérisent surtout par leur développement lent, leur volume plus grand, leur fluctuation plus marquée et enfin l’apparition tardive des signes de compression.

L’adénite mésentérique tuberculeuse ne peut prêter h confusion qu’au début ; leur évolution n’est nullement comparable l’une à l’autre.

Nous avons dit que la variété anatomique du sarcome est difficile à diagnostiquer. Les sarcomes kystiques sont peut-être les seuls qui puissent être différenciés, et encore il peut y avoir des méprises.

Dans le cas de doute et au lieu de perdre un temps précieux, on doit, dans tous les cas où l’on soupçonne une tumeur rétro-péritonéale, faire une laparotomie exploratrice et enlever la tumeur, si cela paraît praticable.