OBSERVATION XLII

Fibro-myome de l'ovaire gauche, par Castelnau (thèse de Montpellier, 1890).

Julie N..., trente-huit ans, pas d'antécédents héréditaires. Réglée à douze ans, menstruation régulière, a eu six enfants

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qu'elle a nourris. Trois vivent encore. Forte hémorrhagie à ses deruières couches. Début il y a cinq ans par augmentation du volume du ventre. Règles ont persisté avec quelques irrégularités. Pendant dix mois, augmentation lente du volume du ventre, puis augmentation rapide avec œudèmes, marche pénible, gêne respiratoire. Pour parer à ces accidents, on fait deux ponctions qui soulagent beaucoup la malade et

amènent l’une, 14 litres, l’autre, 18 litres de liquide.

État actuel. — Octobre 1889: Étatgénéral mauvais. Grande matité qui part du pubis et remonte sur ia ligne médiane jusqu'à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Le palper indique un corps dur nageant dans beaucoup de liquide. Utérus en antéflexion et prolapsus.

10 mars 1890. — Laparatomie. Extirpation de la tumeur après double ligature du pédicule. Suites médiocres. Guérison.

Examen de la pièce par M. le professeur Kiener. — Tumeur mobile dans 14 litres de liquide ascitique; poids, 3,580 On remarque sur un point de sa surface la trompe dont le pavillon est libre ; aucun vestige de lovaire. Tumeur complètement solide, bosselée, dureté fibreuse. On peut détacher une membrane d'épaisseur inégale, probablement la paroi du licament large. À la section, grande résistance due aux fibromyomes. Elle est constituée par un très grand nombre de nodosités du volume d’un pois à une petite pomme, quelques-unes facilement énucléables, les autres réunies par du tissu fibreux dense. Ces nodosités sont constituées par lenchevêtrement de faisceaux blanchâtres ou légèrement rosés. Sur quelques points, letissu de ces nodosités est ramolli, graisseux, parfois crayeux ou infiltré de sels calcaires. D'autres nodosités sont creusées de cavités irrégulières, remplies de liquide séreux. Ces kystes résultent du ramollissement graisseux, car on les

60e voit au milieu de tissus manifestement dégénérés. Deux ou trois nodosités sont infiltrées de sang extravasé.

Examen microscopique. — Les coupes obtenues sur des fragments durcis par l'acide chromique, colorés par le carmen aluné, sont uniformément constituées par de larges faisceaux fibro-musculaires entre-croisés dans tous les sens. Les noyaux musculaires apparaissent tantôt sous la forme de batonnets longs et grêles, mousses à leurs extrémités, longs de 80 à 40 pu, tantôt sous la forme de section circulaire de 5 à 6 y de diamètre, ou de petits tronçons cylindriques suivant que les faisceaux auxquels appartiennent les fibres musculaires, sont coupés parallèlement, perpendiculairement ou obliquement à leur axe. Tous ces faisceaux ont une structure serrée et dense, et les fibres musculaires y sont enserrées dans une trame conjonctive fibreuse pauvre en cellules. Dans l'intérieur des faisceaux et ordinairement dans leur axe, on ne rencontre que les vaisseaux capillaires sans parois propres et revêtus seulement d’une couche endothéliale: les masses nodulaires, composées par l'agglomération d'un grand nombre de faisceaux, sont réunies les unes aux autres par un tissu conjonctif de structure plus lâche, au sein duquel on trouve des sections de vaisseaux plus volumineux et pourvus de trois tuniques. Sur quelques points correspondants aux flots crayeux, on reconnait encore la structure fasciculée, mais les noyaux ne sont plus colorés. Dans aucun point des coupes, on ne rencontre des amas de cellules migratrices. La préparation ayant été faite quarante-huit heures après l'opération, il n'a pas été pos: sible de retrouver des fiures en kariokynèse. Les caractères généraux de la structure sont d'ailleurs en rapport avec un développement lent de la tumeur. C’est un fibro-myome de l'ovaire gauche.

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SARCOME

OBSERVATION XLIII (Personnelle)

Sarcome fuso-cellulaire de l'ovaire pesant 100 grammes, ovaire gauche polykystique pesant 150 grammes. — Ablation des deux ovaires. — Guérison, (Inédite).

Pauline S..., âgée de trente-huit ans, brune, de constitution délicate, sans maladie antérieure notable, célibataire, consulta M. Tédenat le 3 novembre 1890 pour une tumeur abdominale dont le début apparent remontait au mois de juillet 1890.

Réglée régulièrement de quatorze à trente-trois ans, pendant quatre ou cinq jours, à partir de trente-trois ans, les règles devinrent moins régulières ; quelquefois elles faisaient défaut, d’autres fois elles duraient huit où dix jours, plus abondantes et suivies de flueurs blanches abondantes. De temps en temps pesanteur dans les lombes et le bas-ventre. Jamais de grossesse, bien que la malade s’y fût assez exposée, sans autres précautions qu'une injection froide après le coït.

Les règles de juillet 1889 durèrent douze jours et s’accompagnaient de coliques très pénibles. Le docteur Vaissette constate une tuméfaction assez marquée de l'abdomen et croit trouver une tumeur sur le côté droit de l’utérus. Il conseilla le repos et des cataplasmes laudanisés. Les règles continuèrent peu régulières et parfois douloureuses ; le ventre grossissait peu à peu. Au mois d'octobre 1890, à l'époque des règles

le ventre devint douloureux et grossit beaucoup ; après quinze jours de repos la malade vint à Montpellier. Quand M. Tédenat la vit (30 novembre 1890), la malade était amaigrie, mangeait peu, souffrait modérément. Le ventre avait le développement d'une grossesse au sixième mois. Fluctuation ascitique nette, tumeur arrondie, presque médiane, remontant jusqu’au voisinage de l'ombilic. Utérus gros, moins mobile qu'un utérus normal, un peu refoulé à gauche, ne participant pas aux mou-. vements lécers imprimés à la tumeur, qui n’était que difficilement perceptible par le toucher vaginal.

M. Tédenat diagnostiqua un kyste de l'ovaire droit et proposa une opération radicale.

8 novembre. — Malade purgée hier, lavement laxatif le matin. Toilette antiseptique. Injection sous-cutanée d'un centigramme de morphine et d’un demi-milligramme de sulfate d’atropine. Incision de dix centimètres sur la ligne médiane. Hémostase soignée avant l'ouverture du péritoine qui est faite à la partie supérieure de l'incision ; la tumeur ayant des adhérences épaisses en bas avec la paroi abdominale ; décollement de ces adhérences, facile et presque sans rosée hémorrhagique. Il s'écoule environ deux litres de liquide ascitique jaune, mais contenant quelques flocons de fibrine. La tumeur apparaît orisâtre, et est facilement attirée au dehors; son pédicule étant assez long et peu épais est lié en masse et sectionné au Paquelin. Pas de saillie de l'intestin.

M. Tédenat va à la recherche de l'ovaire gauche qui est gros, bosselé et adhérent. Il est assez péniblement énucléé de ses adhérences et enlevé après ligature du pédicule et section au thermocautère. Issue d’ane anse de l'intestin pendant des efforts de vomissements. Lavage du péritoine avec de l’eau salée bouillie. Dix points de suture à la soie bouillie. Pansement iodoformé.

Dans la journée, vomissements fréquents, douleurs abdomi-

Re GO nales modérées. Le soir, la malade est abattue. P. à 110. T.: 31°1. Glace. Champagne frappé. :

9 novembre. — Les vomissements ont cessé à dix heures du soir. Nuit assez bonne. Lanoue blanche. P.à 90. T.: 3704. Journée bonne. P.: 100. T.: 39.9. On retire en deux fois 600 grammes d'urine foncée. |

10 novembre. — La température s’est élevée hier au soir à 39°9 ; en même temps la malade éprouvait de la pesanteur aux lombes. Le matin, hémorrhagie utérine peu Agnes: T.: matin, 3709 ; soir, 382. Douleurs calmées.

20 novembre. — L'hémorrhagie a duré jusqu’à hier soir, mais la température n’a pas atteint depuis le 16 novembre 38.

La malade est bien. Cette hémorrhagie utérine s’est faite à peu près à l’époque menstruelle.

93 novembre : La malade est bien, prend du lait. Pansement changé. Réainion immédiate parfaite.

8 décembre : Guérison complète.

Examen des parties enlevées. — La tumeur de l'ovaire droit pèse 1500 grammes. Elle est arrondie, lisse, de coloration grise dorée, de consistance ferme. La trompe lui adhère et parait saine. Plusieurs coupes sont faites. Aucune ne présente des kystes. Aspect uniformément gris rosé de la coupe. À l’examen microscopique, on trouve la stracture du sarcome fuso-cellullaire. Cà et là quelques minces travées de tissu fibreux.

L'ovaire gauche présente sept bosselures bien saillantes, dont le volume varie de celui d’un pois à celui d’une grosse noix de couleur blanche luisante. Chaque bosselure est constituée par une poche kystique à parois minces sans végétations à sa face interne. Dans ces kystes, le liquide est jaune et visqueux, sauf dans l'un d'eux, du volume d’une noix, où il est hématique. Entre ces kystes l'ovaire est sclérosé el très dur.