DÉFINITION DES TUMEURS SOLIDES LEURS VARIÈTÉS

Il nous paraît utile de donner au commencement de ce chapitre quelques considérations résumées sur l'anatomie, l’histologie et l'embryogénie des annexes de l'utérus.

L'ovaire est un organe pair, sécréteur des ovules. Inclus dans l’aileron postérieur du ligament large, il est séparé de la vessie par la trompe et le ligament rond, du rectum par les circonvolutions inférieures de l’iléon. Le ligament large et un ligament spécial, appelé ligament de lovaire, le maintiennent en place. Sa couleur est blanchâtre ; sa surface, lisse chez la jeune fille, est rendu plus tard un peu rude et irrégulière par

MES 0) de les nombreuses cicatrices correspondant à la rupture mensuelle des vésicules de de Graaf. Le poids varie entre 6 et8 grammes et Ja forme peut être comparée à celle d’une amande.

La structure de l'ovaire présente lés caractères suivants : On trouve d’abord une fine enveloppe au-dessous de laquelle est situé le tissu de la glande. Ce dernier se compose d’une partie superficielle, couche glandulaire, où se trouvent exclusivement des vésicules ovariennes dans un stroma de nature indéterminée (tissu conjonctif ; fibres musculaires) et d’une partie centrale constituée par beaucoup de vaisseaux, des fibres musculaires et des fibres conjonctives. La présence des fibres musculaires, contestée par certains, est cependant généralement admise.

L’embryogénie est aujourd'hui bien établie. « La glande génitale est située à la face interne du corps de Wolff. » (Formation des tubes de Pflüger aux dépens de l’épithélium germinatif qui prolifère.) « Si la glande est destinée à devenir un ovaire, les tubes de Pflüger s’étranglent de distance en distance et prennent l'aspect d’un chapelet. Dans chaque grain se trouve un ovule primordial entouré d’une zone de cellules. Bientôt chaque chapelet s’égrène, chaque grain est une vésicule de de Graaf; l’ovoblasie devient l’ovule; les cellules enveloppantes forment les cellules de la granulosa. Aïnsi se forme la couche ovigène de l'ovaire... C’est à la puberté seulement que du liquide paraît dans le follicule de de Graaf. » (Gilis, Précis d'embryologie, 1891.)

Le titre adopté pour ce chapitre indique seulement le désir que nous aurions de donner des tumeurs solides une définition qui puisse s'appliquer à tous les cas et fournir, avec une division méthodique, une base invariable sur laquelle on édifierait une étude complète, et bien délimitée. Une définition scientifique ainsi comprise, la seule désirable, est pour ainsi dire

impossible en raison des éléments si divers qui viennent si souvent prendre rang parmi les tumeurs solides.

Tous les auteurs que nous avons consultés nous indiquent d’une manière plus ou moins complète les variétés de ces néoplasmes, mais aucun, à l'exception de Ziembicki, ne risque une définition. Pour Ziembicki, une tumeur de l’ovaire est solide, sielle est irréductible en totalité ou en partie après une ponction. Pouvons-nous admettre cette explication? Assurément non. Elle est beaucoup trop élastique et manque son but qui serait de limiter nettement le sujet. Les grands kystes classiques de l'ovaire sont-ils en effet toujours réductibles à la ponction? Les kystes multiloculaires, ceux à paroi épaissies, à contenu très dense, ne se réduisent que fort peu et rentreraient absolument dans le cadre tracé par Ziembicki. Cependant ce sont là des tumeurs très fréquemment rencontrées, et iln’est encore venu à l’idée de personne d’en faire des tumeurs solides. L’irréductibilité n'implique aucunement la notion de solidité.

Loin de nous toutefois l’idée d'établir une barrière infranchissable entre les tumeurs solides et liquides. Plus que tout autre, nous avons l'intention de montrer le grand nombre de leurs points communs, les formes fréquentes de tumeurs solides dérivant des kystes et les dégénérescences kystiques des premières. Comme pour les cirrhoses et les néphrites, il y à entre les deux genres extrêmes un terrain mixte, où évoluent beaucoup de néoplasmes participant alors des caractères fondamentaux de deux formes principales et impliquant des difficultés de définitionet declassification presque insurmontables.

L'opinion de Burns et de Ledran rattachant les kystes aux tumeurs solides dont ils faisaient une dégénérescence, n’est pas sans fondement. Il n'y a quelquefois pour nous entre ces deux ordres de néoplasmes d'autre différence qu’une difiérence de degré et rarement de nature. Presque tous les kystes,

L'ETA ESS depuis les découvertes de Malassez et de Sinety sont considérés comme des tumeurs malignes, comme de véritables épithéliomas avec leurs attributs ordinaires. Bien souvent les parois kystiques dégénèrent en sarcomes et carcinomes, deviennent le siège de végétations dendritiques envahissant la cavité et la rupturant par suite de l’augmentation de pression. De là au cancer de l'ovaire il n’y a qu'un pas, et tous les intermédiaires nous paraissent pouvoir être rencontrées. Au point de vue clinique, les différences ne sont pas plus marquées qu'au point de vue anatomo-pathologique. La symptomatologie, l'évolution, le traitement surtout, sont dans certains cas à peu près les mêmes.

Toute délimitation du sujet sera donc essentiellement arbitraire, et, pour en avoir une qui puisse s'appliquer à tous les cas et servir de guide au chirurgien dans son étude, onne pourrait que s'adresser à la proportion plus ou moins considérable de parties solides trouvées dans la tumeur à un moment donné. Si nous «ssayons de fournir une définition, ce serait à la suivante que nous accorderions la préférence; elle est nécessairement banale, mais nous paraît vraie. Sera considérée comme tumeur solide toute masse ovarienne, de formation nouvelle, composée exclusivement de parties solides ou dans laquelles ces parties seront en excès.

Notre sujet ainsi limité par cette définition, il nous sera plus facile d'indiquer les diverses variétés de tumeàùrs solides. Appartiendront à cette classe tous les néoplasmes, tels que fibrome, myome, adénome, sarcome, carcinome, épithéliome,

endothéliome,enchondrome, myxome, dont la masse est absolament solide. Avec eux nous rangerons encore, toujours

dans le même sens, les productions complexes, telles que fibromyome, fibro-myxome, fibro-sarcome, myo-sarcome, myxosarcome, adénuo-sarcome, sarcome caréinomateux, myxXOo-sarcome carcinomateux, formes pour ainsi dire bâlardes et ré-

lo a sultant d'une association d'éléments néoplasiques fondamentaux caractérisant habituellement des tumeurs différentes. Aux deux lypes précédents, nous devons en ajouter untroisième constitué par les tumeurs mixtes qui sont formées de masses solides assez considérables, mais associées à quelques kystes ordinairement peu volumineux. Elles comprendront en premier lieu le cysto-fibrome, cysto-sarcome, cysto-carcinome, où la production kystique est secondaire et surajoutée; en second lieu, des formes primitivement liquides ; secondairement solides, telles que certaines proportions de kystes végétants, dermoïdes et autres kystes à contenu quelquefois solide, et dont les parois épaissies ont dég'énéré et se sont transformées en sarcome, carcinome, épithéliome. Ces masses solides constituent la plus grande partie de la tumeur.

Quelques auteurs, parmi lesquels Pozzi, ne rangent pas, avec les tumeurs solides, l’enchondrome et les papillomes, en raison de leur rareté. Ce motif ne nous paraît pas suffisant, et dans notre cadre nous n'avons pas hésité à donner leur place à ces tumeurs qui, par leur nature et leur sièse nettement démontrés, appartiennent à notre sujet. [Il n’en sera pas de même du tubercule, produit tuberculeux, que beaucoup de gynécologistes rangent à tort parmi les tumeurs solides de l’ovaire. £

En quoi se distingue ce tubercule de ceux du poumon? Est-ce par sa fréquence moindre, son volume plus grand rappelant d’assez loin une tumeur? Toutefois, peut-on voir là des signes suffisants pour que dans le poumon il y ait simplement tuberculose et dans l’ovaire tumeur ?

Nous l’écarterons donc de notre sujet et avec lui nous repousserons également la sclérose de l'ovaire, atrophique ou hypertrophique, dont l’histoire se rattache directement à celle de l'inflammation chronique.