DIAGNOSTIC

Le soin que nous avons mis à décrire dans tous leurs détails les symptômes et les signes des tumeurs solides nous permettra de passer plus rapidement sur les caractères servant à reconnaltre ces tumeurs et à les différencier. Bien que Wells et Lawson Tait aient consacré de longs chapitres au diagnostic, cette partie du sujet reste encore fort obscure. Il n'est pas de symptômes caractéristiques, pathognomoniques, permettant de reconnaitre toujours une maladie organique de l'ovaire. Si quelquefois le diagnostic peut être fait presque d'emblée, ce n’est qu'après un examen complet, plusieurs fois répété, quele chirurgien ou le médecin peuvent se prononcer, et encore leur diagnostic n'est-il pas toujours confirmé par les trouvailles d'opération ou d'autopsie. Les affections qu’on peut confondre avec une tumeur ovarienne sont en effet si nombreuses que, pour réunir le plus grand nombre de probabilités et pouvoir défendre une idée, il est presque indispensable de procéder par exclusion. Dans l'impossibilité où l’on

est

se trouve de déclarer à priori qu'on est en présence d’une tumeur de l'ovaire, on prend habituellement le parti de démontrer qu’elle ne peut pas ne pas être ovarienne.

Une femme se présente ; deux points principaux devront nous préoccuper :

1° La tumeur est-elle ovarienne et solide ?

2° Est-il possible d’en déterminer l'espèce ?

Nous savons que la malade vient fort peu nous trouver à la première période, quand elle n'offre encore que des symptômes d’ovarite et de péritonite chronique. Le diagnostic, pendant cette phase du début, présenterait cependant le plus grand intérêt, à cause du, traitement médical et principalement d’une opération précoce. Plus tard, l'ovaire est descendu dans le cul-de-sac postérieur, et la symptomatologie devient plus précise. Les troubles menstruels peuvent nous faire penser à une affection de l'utérus telle que métrite, tumeur, hypertrophie, grossesse ou vices de position. Les lésions assez fréquentes de cet organe suffisent quelquefois à donner au chirurgien la cause des troubles accusés et à lui faire abandonner l’idée d’une recherche plus étendue, portant alors sur l'ovaire. Un examen méthodique et complet est cependant absolument nécessaire au diagnostic; et, utilisant tous les procédés d'examen déjà décrits, il faut passer en revue tous les organes de l’excavation, sans oublier l'ovaire. Si en effet les affections du voisinage peuvent retentir sur lui, ses lésions influencent évalement les autres parties de l’appareil génital, l'utérus en particulier.

Tout à fait au début, on n'arrive guêre sur l'ovaire que par le rectum; mais quand cet organe est descendu dans les culsde-sac, le toucher vaginal le trouve abaissé, dur, volumineux, bosselé et quelquefois douloureux. De tels signes suffisent à reléguer au second plan l'importance des troubles utérins.

On distinguera les tumeurs solides d’un déplacement de

l'utérus, lorsqu'on reconnaîtra, par le toucher rectal surtout, que le mouvement de pivot exécuté par cet organe est dû à la présence de l’ovaire sur sa face postérieure. Le diagnostic différentiel des tumeurs ovariennes et utérines présente quelques difficultés. Le palper abdominal, combiné au toucher vaginal et rectal, le cathétérisme de la matrice, permettront d'éviter l'erreur. De légères hématocèles rétro-utérinespeuvent aussi, à cette période, en imposer pour une tumeur ovariennne, mais le début a été ordinairement brusque, accompagné des symptômes de l’hémorrhagie interne, et la tumeur molle et fluctuante d’abord, a pris progressivement la dureté de l'hématome. Comme l’hématocèle, la péritonite pelvienne localisée a le plus habituellement un début violent. La marche des accidents, les signes physiques qui vont en s'atténuant la séparent nettement des tumeurs solides de l'ovaire.

Quant aux tumeurs fécalés rencontrées dans le rectum ou l'intestin grêle, elles pourraient quelquefois induire en erreur si l'attention n’était pas éveillée par les caractères de ces tumeurs. On évitera toute confusion en pratiquant le toucher vaginal et rectal, si la tumeur fécale est dans le rectum; eten prescrivant un purgatif salin si elle se trouvait placée beaucoup trop haut. Ce moyen a été utililisé par M.le professeur Grynfeltt dans l'observation XCVI qu'il a bien voulu nous communiquer. |

Le siège ovarien admis après élimination successive de. ces causes d'erreur, il faut encore déterniner si l'on a affaire à une tumeur et si. cette tumeur est solide. À la première période, le diagnostic de tumeur est à peu près impossible en raison du peu de développement, de symptômes aussi variables. On peut aisément confondre avec l'ovarité subaigue ou chronique, l’apoplexie de l'ovaire ou encore un déplacement de cet organe avec ou sans hypertrophie. « Moins douloureuse que l'ovarite, la tumeur de l'ovaire est plus volumineuse

Riot que la congestion et même que l'apoplexie de l'ovaire... Le volume de la glande ne permettra pas la confusion avec le simple déplacement de l'ovaire ; sa forme inévale et bosselée se distinguera de la congestion et de l'hypertrophie simple. » (Dict. encycl. des sc. méd.)

Les troubles menstruels, la péritonite, la constipation avec perte d'appétit sont des phènomènes fréquemment rencontrés, mais sans grande valeur pour le diagnostic.

C’est surtout à la seconde période que le chirurgien dispose de signes souvent suffisants pour reconnaître une tumeur ovarienne. La tumeur changeant entièrement de rapports à pris place dans l’abdomen. Les signes physiques acquièrent une grande valeur et on n’a plus besoin d’insister autant sur les syptômes subjectifs qui, ainsi que le reconnait fort bien Lawson Tait, peuvent facilement induire en erreur. Mais si la constatation des signes physiques favorisée par le siège et le volume de la tumeur est plus facile, le champ du diagnostic s'élargit considérablement, en raison des rapports étendus avec les organes, soit du pelvis que le néoplasme aborde maintenant par leur face supérieure, soit de l'abdomen qu'il soulève, comprime quelquefois jusqu’à gêner leur fonctionnement et provoquer des accidents. Il faudra éliminer tour à tour les affections de la paroi, du squelette, des organes pelviens (vessie, utérus, trompe, rectum), celles du péritoine (périto-" nite, épiploon, mésentère, ligament large) et enfin les affections des organes abdominaux (estomac, intestin, foie, vésicule biliaire, reins, urétères, ganglions).

Ziembicki fait seulement le diagnostic différentiel entre les tumeurs utérines et ovariennes. Nous croyons que ce n'est pas suffisant; aussi suivrons-nous le tableau précédent en nous résumant le plus possible pour ne pas sortir des limites de notre sujet.

L’hypertrophie des parois abdominales qui succède ordi-

nn — nairement à des grossesses répétées, la surcharge graisseuse qui chez certaines femmes atteint quelquefois le volume d’un utérus gravide, surtout au moment de la ménopause, peuvent à l'inspection inspirer quelques doutes. Par la percussion et le palper, on établitnettement le siège de cettehypertrophie et de cette adipose. Lorsqu'il y a une tumeur incluse dans la paroi, un fibrome par exemple, le palper bimanuel, pratiqué pendant le relâchement des parois, lève tout soupçon de tumeur ovarienne. La marche et les progrès de la maladie désigneront de même assez facilement l’enchondrome, l’ostéome et l’ostéo-sarcome du bassin, l’incurvation des vertèbres lombaires, surtout si l’on constate en même temps la fixité, la dureté, la crépitation osseuse qui se rencontrent avec ces affections.

Une tumeur solide de l'ovaire étant toujours particulièrement en rapport avec les organes pelviens, le diagnostic d'avec les lésions de ces organes doit être fait avec soin.

La vessie atteinte de paralysie ou comprimée par une tumeur au niveau du col, est quelquefois si distendue qu’on croirait à un kyste de l’ovaire. Spencer Wells raconte le cas d’une femme qu’on allait ponctionner et dont la pseudo-tumeur disparut après émission par la sonde de trois litres d'urine. Une forte distension peut même donner la sensation presque ‘osseuse qui caractérise certaines tumeurs solides. A cause de l'élévation de l'organe, on doit alors faire le cathétérisme avec une sonde très longue.

Les caractères de l'urine, des symptômes spéciaux, mettront sur la voie, quand il s'agira de calculs ou de tumeurs de la vessie.

Les erreurs de diagnostic les plus fréquentes sont dues à l'augmentation de volume de l'utérus. Elle dépend de plusieurs causes. Citons en première ligne l'existence d’une grossesse, La percussion, l’auscultation, le toucher et le palper

bimanuel, donneront alors des-résultats qui, associés aux considérations relatives à l’âge de la malade, à son état de santé, aux troubles menstruels, aux progrès de la tumeur et à la conformation de l'abdomen, constitueront nne somme de preuves suffisantes. La précision nécessaire manquera dans certains cas, malgré les données précédentes, si la grossesse est au début. Il sera alors nécessaire de réserver le diagnostic et de s'absteni r de toute manœuvre pouvant déterminer un avortement. Cette reserve sera d'autant plus prudente qu’on a vu quelquefois des filles célibataires, des femmes mariées dont le’ mari est absent, des veuves se présenter pour se faire enlevér une tumeur ovarienne qui n'était autre chose qu'un utérus gravide. « Une dame veuve et enceinte, dit Pillaux, me pria un jour d'émettre, sur une consultation, l’avis qu'il pouvait s'agir d’un kyste de l'ovaire. C'était une question de diagnostic et je le fis volontiers, mais elle me demanda ensuite de faire un simwacre d’ovariotomie en incisant seulement la peau du ventre, ce que je crus devoir refuser. » Une malade de Sp. Wells admise au Samaritan Hospital nie toute possibilité de grossesse. Après l’accouchement, elle accuse un des aides d'avoir apporté un enfant qui ne lui appartenait pas. Ces deux exemples auxquels nous pourrions en ajouter bien d'autres, commandent des manœuvres prudentes. Pour la grossesse extra-utérine le diagnostic reposera également sur les symptômes de grossesse, mais les difficultés seront alors plus grandes en raison du sièse anormal de l'œuf et de l'augmentation irrégulière du volume de l'abdomen. Les causes d'erreur seront encore fréquentes en présence de môles hydaliques ou charnus, de polypes intra-utérins, de cancer du fond et du corps de l'utérus avec un col sain, en présence de l'hématomètre, de lhydromètre, états qui sur certains points ressemblent aux tumeurs ovariennes et sur d’autres à la grossesse.

Mais, parmi les tumeurs utérines, ce sont surtout les fibromes et les myomes qu’il faut bien distinguer d’une tumeur de l'ovaire. La distension de l'abdomen médiane et inférieure dans un cas est plus élevée et un peu latérale dans l’autre. La veinosité et l'œdème seraient plus marqués avec les tumeurs utérines ; la tumeur ovarienne est plus mobile, on peut la saisir plus facilement entre les deux mains. La mensuration, la palpation et la percussion ne fournissent aucun signe distinttif. Les bruits vasculaires aortiques seraient mieux transmis par les tumeurs utérines d'après certains auteurs. Mais c’est surtout le toucher vaginal et le cathérisme ulérin qui règlent ce diagnostic en faisant constater, dans le cas de tumeur de l'ovaire, un utérus mobile indépendant, d'un volume normal, tandis que, par le toucher rectal, l'ovaire est trouvé volumineux, bosselé et parfois douloureux. Il ne se produit pas de métrorrhagies. Lorsque des adhérences réunissent la tumeur ovarienne à l'utérus, les rapports sont modifiés, l'indépendance des mouvements n’est plus constatée et le diagnostic est plus difficile. L’anesthésie chloroformique pratiquée dans le cas suivant permit de modifier le diagnostic de myome utérin déjà porté dans un premier examen.

OBSERVATION CX Carcinome de l'ovaire, par Odebrecht (Société obst, et gyn. de Berlin, 27 janvier 1888)

Femme, âgée de vingt-sept ans. Depuis quelque temps : douleurs, amaigrissement. Anorexie. La tumeur faisait penser à un utérus gravide du huitième mois. Pas de fluctuation. On eut lidée qu'il s'agissait d'un myome de l'utérus, mais dans l'examen, après l'anesthésie chloroformique, on constata que la tumeur était située en arrière de l'utérus et mobile.

Extirpation facile, guérison. L'examen histologique démontra qu'il s'agissait d’une tumeur carcinomateuse de l'ovaire. Présentation à la Société.

(Annales de gynécologie, mai 1888.)

Éliminons maintenant les affections de la séreuse péritonéale. « L’ascite se distinguera de la tumeur ovarienne par la forme du ventre, par la distribution qu’affecte le liquide et la matité déclive qui lui correspond, et par l’état de mobilité complète que conservent l'utérus et ses annexes. » (Dict. encycl. des sc. méd.). j

Le péritoine est parfois le siège d’hydropisie enkystée, de tumeurs fibro-plastiques ou graisseuses implantées au niveau des franges épiploïques, d’hydatides, de cancer et de tubercules. On reconnaitra souvent ces lésions, grâce aux signes négatifs résultant de l’examen des organes génitaux, à leur fixité et matité, à leur sièse particulier. La cellulite pelvienne et les abcès consécutifs peuvent être confondus avec une tumeur de l'ovaire au début. Le pus se collecte ordinairement entre les feuillets du ligament large, dans les culs-de-sac ante et rétro-utérins d’où il gagne le vagin, le rectum ou la peau. La durée de ces abcès, les troubles de voisinage qu’ils provoquent, leur dureté osseuse et leur adhérence intime aux os du bassin dans certains cas permettraient tout au plus une confusion avec un kyste de l'ovaire suppuré.

On conçoit facilement que la distension tympanique de Pabdomen assez commune chez l’hystérique puisse causer quelque embarras. Cette distension est partielle ou étendue à tout l'abdomen qu’on trouve assez régulièrement dilaté et sonore. Les parois peuvent être pelotonnées sur un point et fournir les signes d’une tumeur profonde.

Le diagnostic a été quelquefois si difficile qu’on a tenté d'opérer ces pseudo-tumeurs. Simpson rapporte six cas où on

aurait pu éviter l'erreur par la constatation des stigmates de lhystérie et l'emploi du chloroforme.

Enfin la tumeur qui occupe maintenant le détroit supérieur ‘peut avoir pris naissance sur un des organes de l'abdomen, d’où elle est descendue dans la région ovarienne. Les renseignements que fournit la malade sur ces migrations sont bien souvent trompeurs.

Lawson Taitcite le cas d’une femme chez laquelle il existait une tumeur fibreuse non douteuse de l'utérus et qui affir mait qu'elle s'était primitivement développée dans le voisinage de la rate et était descendue de là peu à peu vers l'utérus. Les déplacements que subit la tumeur en raison de son augmentation de volume favorisent ehez la patiente ces fausses sensations. Les symptômes subjectifs écartés, nous écouterons surtout les indications que nous donneront les signes physiques. «Il est d’abord évident que si la tumeur, quel qu'en soit le volume, ne descend pas jusqu’au détroit supérieur du bassin, et laisse à la partie inférieure un vide dans lequel peut pénétrer le bord de la main, il est évident, dis-je, qu’elle n’est pas d'origine pelvienne, ou bien il faudrait accepter, ce qui est à la rigueur possible, mais tout à fait exceptionnel, l'hypothèse d’un pédicule ovarien ou utérin très long et très étroit. Supposons que la tumeur occupe toute la hauteur de la cavité abdominale : si la percussion démontre une zone de sonorité entre la matité du foie et la matité propre à la tumeur, c'est que le foie n’est pas en cause. Si la tumeur ne présente en aucun point de sa surface de zone sonore où de bande d'intestin, ce qui est toujours le cas des tumeurs d'origine pelvienne, vous êtes en droit d’éliminer le rein dont les tumeurs présentent ces caractères.

» Par la même raison, vous éliminezle mésentère, le pancréas et l'arrière cavité des épiploons. Si la tumeur conserve la forme normale de la rate, comme dans l'hypertrophie, par

exemple, le diagnostic sera facile. Si, au contraire, il s'agit d’un grand kyste de la rate ou du foie plongeant dans le bassin, le diagnostic est impossible. Il en serait de même d’un kyste du grand épiploon. » Tillaux, Chir. clinique, t. II, D119)

Cette longue étude portant sur les organes pelviens où abdominaux nous a permis de reconnaître une tumeur ovarienne. Est-elle solide ou liquide ? « Une tumeur de l'ovaire sera présumée solide quand elle restera longtemps mobile (Kilksour), et quand elle ne prendra pas ou qu’elle ne prendra que fort lentement de vastes dimensions. Les kystes et les tumeurs demi-solides prennent, en effet, un accroissement plus rapide, et sont plus fixes et adhérentes. La forme inégale, la consistance dure, le poids lourd, un certain degré de sensibilité de la tumeur, feront croire à une tumeur solide . . . » (Dict. encycl. des sc. méd.). La sensation de nodules cartilagineux ou osseux, avec des parties solides ou liquides indiquera un kyste dermoïde.

Il nous reste maintenant à déterminer l'espèce de tumeur solide, partie importante du diagnostic qui nous permettra de porter un pronostic différent, et nous obligera, parfois à opposer au néoplasme un traitement chirurgical immédiat. On pensera surtout à un fibrome, à un sarcome ou enfin à un carcinome, les autres variétés étant beaucoup plus rares. En dehors de la segmentation spéciale de certains carcinomes l'anatomie pathologique n'offre guère de caractères spéciaux, pas plus que la symptomatologie qui est souvent commune. Nous les distinguerons habituellement par leur évolution clinique, en divisant ces tumeurs en : 1° tmeurs bénignes, tels que fibromes, fibromyomes, cystofibromes, etc . .; 2° tumeurs malignes, tels que sarcome, carcinome, épithéliome, etc. Les signes qui séparent ces deux classes se tirent presque tous de la marche et de l'état général. Nous avons déjà

vu que, malgré quelques exceptions, l’évolution lente pour les néoplasmes bénins était rapide pour les secondes. La marche des tumeurs malienes peut être rétardée par des temps d’arrêts auxquels succèdent des poussées plus ou moins fréquentes.

Les signes les plus sérieux se tirent de l'état général. Un fibrome ne retentit sur l’état général que très tard par son poids, son volume et la gêne provoquée au détroit supérieur. Le sarcome et le carcinomeou épithéliome se compliquent plus rapidement d'œdèmes, de perte de forces, d’amaigrissement, et la malade présentant le facies ovarien, arrive assez vite au marasme, à la cachexie, avec où sans métastases. Avec ces tumeurs, l’ascite est plus précoce, plus abondante, et nous croyons que Castelnau (thèse de Montpellier) est tombé dans l'erreur en affirmant que ce signe était presque sans valeur. L'ascite existe sans doute souvent avec le fibrome, mais il faut la chercher, tandis qu'avec le sarcome surtout elle contribue plus que la tumeur aux complications circulatoires et respiratoires des périodes avancées. L'examen microscopique de l'épanchement péritonéal aurait fourni au docteur Foulis d'Edimbourg, par la constatation de cellules néoplasiques ,: des résultats favorables au diagnostic. Aux observations de cet auteur, Lawson Tait en oppose d’autres et croit que ce procédé est sans valeur diagnostique. L’hydrothorax, qu’on distinguera de la pleurésie par l'absence de fièvre, l'identité de nature avec l’ascite et l’absence de reproduction après évacuation de celle-ci. est un symptôme tardif de néoplasme malin. La constatation de ganglions abdomidaux pelviens ou inguinaux, de nodules cancéreux au niveau de l’ombilie ou détachés de la tumeur dans les culs-de-sac, sont des signes assez rares, mais d'une grande valeur en faveur de la malignité de la tumeur.

Avec de tels éléments une erreur de diagnostic paraît pres-

que impossible ; nous déclarons toutefois qu’elles se produisent encore assez souvent, et céla en raison des dégénérescences fréquentes des tumeurs solides, de leurs adhérences avec l'utérus, de leur inclusion dans le ligament large, etc. Aux nombreux exemples lus dans les ouvrages classiques, nous ajouterons le cas suivant, concernant un fibrome inclus. dans le ligament large opéré par M. le professeur Grynfeltt, Le vrai diagnostic ne fut révélé que par l'examen microscopipue fait par M. le professeur Kiener.