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de gynécol., janvier 1882) qui se prononce hardiment contre: l'intervention, affirmant le caractère bénin de ces néoplasmes, l'efficacité de moyens médicaux ou chirurgicaux moins dangereux, le danger plus grand des opérations pour fibromes. Qu'il nous suffise d’opposer à ces conclusions, déjà un peu anciennes du reste, les résultats donnés par Castelnau (Thèse de Montpellier). Pour 31 observations de fibrome, l’ovariotomie fut faite 18 fois. Il y eut 14 succès et les 3 insuccès étaient nettement imputables à l'ovariotomie tardive. Nos chiffres sont encore plus concluants. Pour vingt-cinq cas de fibromes purs ou variétés de fibrome, l'opération fut tentée seize fois, el il y eut un cas de mort dans une circonstance où la tumeur était compliquée par une grossesse. La mort plus ou moins retardée est la règle pour tous les cas non opérés.

Si le traitement du fibrome par l’ovariotomie précoce soulève peu d’objections ; il n’en est pas de même pour les tumeurs malignes (sarcome, carcinome ou épithéliome, endothéliome, myxome, kystes végétants). Ici nous trouvons tous les intermédiaires depuis labstention complète jusqu’à l’opération pendant les dernières périodes.

Ziembicki se prononce contre l'intervention, avec quelques réserves cependant et presque à regret. Le jeune âge des malades, leurs souffrances, peuvent, ajoute-t-il, forcer la main au chirurgien. Dans son Trailé des maladies des femmes paru en 1876, Barnes parle avec plus autorité contre l'opération. «Les tumeurs solides de l'ovaire, nous dit-il, sont souvent une manifestation locale d'une maladie généralisée qui intéresse aussi d'autres organes, et cette considération confirme la règle de ne pas enlever les tumeurs ovariques solides; à quoi servirait-il en effet d'enlever un ovaire cancéreux lorsqu'il est extrêmement probable que la maladie à déjà envahi d’autres organes?» D'autres chirurgiens considèrent encore ces tumeurs comme des » noli me tangere. »

Pire Schrœder (de Berlin) s’abstient de les opérer et Carl Braum (de Vienne), referme l'abdomen après incision exploratrice, lorsqu'il se trouve en présence d’une tumeur maligne. Les considérations théoriques sur lesquelles ces auteurs basent leur ligne de conduite, se trouvent en contradiction avec des faits, des résultats obtenus par l'ovariotomie pratiquée pour tumeurs malienes. Aussi les chirurgieus acceptent généralement l'intervention tant que l'organisme n’est pas trop atteint et que la lésion paraît encore localisée. Spencer Wells, Gaillard Thomas, Ruge, Olsausen, A Martin, Duvelieus, Pozzi et tant d’autres, préconisent l’extirpation, pourvu, toutefois, qu’elle puisse être totale. L'opération leur paraît nettement indiquée si la tumeur est mobile, les adhérences faibles, les fonctions rénales normales, l'état général bien conservé. Avec des adhérences plus étendues, ils interviennent encore, adoptant alors malgré les critiques de Kœberlé, la méthode par morcellement de Péan. Quand la tumeur est immobile, la généralisation réalisée, l’état général atteint, il n’y a pour eux contre-indication absolue. « S'il existe des métastases nombreuses, dit Olshausen, sur le péritoine ou l'épiploon, ou même sur l'intestin, nul ne songera à préconiser, l’exlirpation, ne serait-ce que de la tumeur ovarique. Je ne me hasarderai pas davantage à cette extirpation, si je découvrais des foyers métastatiques sur la vessie et l’intestin, conditions qui nécessitent la résection des deux organes creux. »

Telle n’est pas l'opinion de Cohn, assistant de Schrœder, et surtout de Freund (Zeit. für Geb. u. gyn., 1990), qui croient qu'on doit opérer les tumeurs malignes même avancées si l'opération est faisabie. La chute de parties cancéreuses dans le repli vesico-utérin et le cul-de-sac de Douglas, considérée ordinairement comme un très mauvais signe, l'hydrothorax, l’ascite précoce et rebelle, la généralisation

même ne seraient pas, pour Freund, une contre-indication, L'opération, dans ces conditions, est longue, difficile, un personnel bien dressé est nécessaire, mais quelle est la valeur de ces difficultés en présence d'un si grand danger retardé, d’une survie parfois assez longue accordée à la malade? On peut se demander si, grâce à l’antisepsie et aux perfectionnements incessants de la chirurgie, les idées de Freund ne sont pas appelées à prendre rang dans la science. L'ovariotomie, ainsi élargie, est encore à sa période de tâtonnement, et les résultats déjà fournis ne s'appuient pas sur en assez grand nombre de cas pour nous permettre de nous prononcer déjà en faveur de cette méthode. Nous adopterons donc celle de M. Wells, précédé en cela par la majorité des chirurgiens. Avec eux, nous pensons du reste qu’on peut restreindre considérablement le nombre de cancers de l'ovaire inopérables, si l’on intervient de boune heure. Les transformations malignes des fibromes nous ont déjà donné l’occasion de vanter l'intervention précoce. Ici, cette intervention s'impose encore davantage, puisque la tumeur deviendra à peu près sûrement inopérable ou du moins plus difficilement opérable (Freund) dans un espace de temps fort restreint. L'intervention précoce supprime encore beaucoup de complications résultant des adhérences et de la péritonite qui compromettent ensuite les résultats opératoires.

Mais si nous n’admettons pas les idées de Freund, resterons-nous pour cela complètement inactif en présence d'un

cancer généralisé prescrivant seulement des opiacées, des

toniques, un traitement anodin quelconque déguisant mal notre impuissance? Assurément non. Nous pouvons encore beaucoup pour ces malades. Une ponction rarement, mais surtout une laparatomie exploratrice seront alors indiquées. On fera ainsi un traitement palliatif qui soulage toujours sans faire courir de grands risques.

Indépendamment de l'heureuse influence morale de cette ‘ opération, elle améliore beaucoup la malade en permettant l'écoulement de l’ascite et la disparition des phénomènes de compression thoraciques ou abdominaux. Des chirurgiens qui après incision exploratrice se trouvent en présence d’un cancer inopérable n'hésitent pas à enlever du néoplasme tout ce qu'ils peuvent et à refermer ensuite la cavité abdominale sur des débris qu'ils n'auraient pu détacher sans lésion d'organes importants. ;

Ils pratiquent ainsi l’ovariotomie incomplète. Leroy (Thèse de Paris, 1881) qui a fait une étude de cette question, conclut qu’elle fait courir aux malades tous les risques de l’ovariotomie sans avoir la chance de les guérir. D’après la majorité des auteurs qni ont traité cette question, elle ne peut être qu'une ressource, un pis aller dans les cas où il est impossible d'achever une opération. Cette opération partielle ne doit pas être confondue avec celle qui à pour but de conserver à la malade une partie de l'ovaire resté sain, en vue de la possibilité d'une fécondation ultérieure.

Cette méth de a été préconisée par Schrœæder et Martin, de Berlin. Le premier, dès 1885 (Zeit. f. Geb. u. Gynœæk.), publie 8 observations de femmes chez lesquelles il avait conservé une partie plus ou moins considérable de l'ovaire. Le second, décrit en avril 1889 (Berlin, Klin. Woch. n° 13) 11 ablations partielles, dont 4 pour néoplasmes kystiques, 7 pour follicules dilatés. Toutes ces femmes ont guéri et sont menstruées; 3 ont eu des enfants depuis, 2? n'étaient pas mariées. Ces résultats sont encourageants et démontrent l'aptitude à concevoir grâce à la conservation d’une partie du tissu ovarien. Pour justifier l'emploi de ce procédé, il faut qu'une partie de l'ovaire soit absolument sain, que, de plus, l'état général soit resté bon, conditions qui se trouvent rarement réunies lorsque nos malades viennent nous consulter sur leur état. Cette

méthode trouve donc assez rarement son indication et de plus elle n’est pas sans inconvénients. Peut-on être toujours sûr, en effet, que la portion d’ovaire abandonnée dans l'abdomen ne contient pas en son centre quelque fin noyau sarcomateux, qui nécessitera sans tarder une autre intervention ? Le D' Jentzer, de Genève (Archiv. de toc., 1889), conclut que le développement d’une tumeur ovarienne non extirpée lors d’une première laparotomie a licu dans la majorité des cas durant les cinq premières années, que l’ovariotomie pratiquée pour la deuxième fois est plus difficile même pour un chirurgien exercé sans être toutefois plus dangereuse.

Pour compléter l'étude des procédés opératoires appliqués à l’ablation des tumeurs solides de l'ovaire, il nous reste à parler de l'incision vaginale faite la première fois par Gaillard Thomas en 1870. Un travail assez important a été fait là-dessus par Arm. Bonecaze (thèse de Paris, 1889). L’incision vaginale lui paraît indiquée dans le cas des petites tumeurs mobiles, peu adhérentes, avec utérus indépendant, facilement abaissable, un vagin large et dilatable, conditions

indispensables pour permettre les diverses manœuvres opé-

ratoires. L’ablation par incision vaginale serait d’après lui facile, aussi sûre que la laparotomie avec les inconvénients de l'incision en moins et permettrait en outre le drainage. Cette opération trouve assez rarement son indication. Elle est pour nous aussi compliquée, ne permet pas de faire une une bonne ligature du pédicule et s'adresse tout au plus à de petites tumeurs descendues dans le cul-de-sac de Douglas.

Deux points assez importants de la thérapeutique des tumeurs solides restent encore à signaler. Le premier concerne là torsion du pédicule. Nous nous bornerons à déclarer l’urgence de l'intervention pour parer aux accidents mortels qui ne tardent pas à résulter de la grangrène de la tumeur. Le second concerne les tumeurs solides de l'ovaire compliquées

de grossesse. Faut-il faire l'ovariotomie, provoquer l’avortement ou l'accouchement ou bien attendre l’établissement spontané du travail? Les chiffres fournis à ce sujet par Schrœder depuis le 1°" avril 1876 au 1% janvier 1885 et portant sur des myomes, carcinomes et autres tumeurs ovariques obstruant le canal de la parturition sont fort importants: 28 malades furent opérées au cours de leur grossesse, pas de mort de femme, 1 enfant sauvé ; 25 au moment du travail, 15 femmes meurent, 13 enfants survécurent. Une intervention chirurgicale au début de la grossesse sera donc la méthode de choix. Elle permettra presque toujours à la grossesse de suivre son cours. Au moment du travail, où selon l'expression de Pajot «tout est à la résorption », le danger est décuplé et dans les cas de distocie produits par ces tumeurs on a seulement le choix entre Ja craniotomie et l'opération césarienne. Le choix entre ces deux procédés variera selon les cas particuliers et avec la manière de voir de l'opérateur. Nous rapportons à ce sujet l'observation suivante empruntée aux Archives de tocologie, p. 365, 1884.

OBSERVATION CXII Weber Ebenhoff (Prague). Rétrécissement extrême du petit bassin causé par la descente d’une tumeur ovarienne.

Femme amenée à l’hôpital pendant la deuxième période du {ravail. Réduction de la tumeur. Trépanation et excébration de la tête fœtale. Cranioclasie. Guérison de la mère.

Des discussions dans lesquelles nous venons de rentrer à propos des divers procédés opératoires, il résulte que les contre-indications de lPintervention pour les tumeurs solides de l'ovaire deviennent de moins en moins nombreuses et que l'opération urgente après torsion du pédicule doit toujours être précoce en cas de grossesse. On s'arrêtera le plus souvent à l'ovariotomie avec cautérisation et ligature intra-péri-

tonéale du pédicule qui à donné d'excellents résultats chez les opérées de M. le professeur Tédenat, dont nous avons rapporté les observations. On fera quelquefois l’incision exploratrice, raremeut l’incision viginale et exceptionnellement la ponction et l’ovariotomie incomplète. La paracentèse du péritoine sera quelquefois indiquée.

L'importance de notre sujet ne nous permet pas d'examiner le manuel opératoire de l’ovariotomie ou de la laparotomie explorairice, ni même leur pansement.

Ces questions traitées fort longuement dans les ouvrages de Lawson Tait et Spencer Wells, et résumées à propos de chaque opération pratiquée par M. le professeur Tédenat, ne nous arrêterons donc point.

Nous ferons remarquer cependant que l’eau salée bouillie a été préférée par M. le professeur Tédenat au sublimé qui présente beaucoup plus de dangers. Ces lavages avec l’eau salée bouillie, ont donné d'excellents résultats chez tous les malades dont nous rapportons l'observation. Afin d'éviter la syncope par reflexe que produit quelquefois l’eau très chaude. M. Tédenat emploie l’eau bouillie salée a une température un peu inférieure ou égale à celle du corps. Polaillon (Bull. de lac. de Méd., 1879) cite trois observations où la respiration se ralentit au moment où l’on introduisit Peau chaude daus la cavité abdominale pour y établir un courant. Deux fois seule ment elle put être rétablie, et la troisième fois, il y eut mort.

Avant d'aborder nos conclusions, nous croyons nécessaire d'indiquer les résultats obtenus par les méthodes opératoires que nous venons de passer en revue.

La ponction exploratrice et l'incision vaginale seront laissées de côté, l'une étant reconnue inutile et même dangereuse, l’autre est si rarement pratiquée que nos conclusions . seraient sans valeur. Nous avons surtout en vue les résultats immédiats et consécutifs de la laparotomie exploratrice et de

l'ovariotomie, qui sont très remarquables. L’incision exploratrice bien que s'adressant à des malades atteints de tumeurs maliones dont l'état général est souvent mauvais a donné de bons résultats. Le docteur E. Cohn {soc obst. et gyn. de Berlin, 1885) fournit une statistique portant sur 21 cas où la laparotomie exploratrice fut faite 18 fois, et la ponction trois fois avec deux morts seulement. Martin rapporte 22 laparotomies exploratrices avec 4 insuccès ; 18 malades retirèrent de cette opération un grand bénéfice qui se prolongeait depuis plus d’un an (1886). Ces chiffres ne confirment guère le pronostic fâcheux porté par Olshausen au sujet de cette méthode opératoire.

L’ovariotomie est arrivée à une mortalité presque insignifiante variant de 3 à 5 010. Les résultats consécutifs dépendent dela nature de la tumeur, ils sont acquis avec les tumeurs bénignes. Quant aux tumeurs malignes, le bénéfice est assez grand pour qu'on risque l'intervention. Spencer Wells enleva un kyste à parois fortement cancéreuses où à la récidive ne se fit qu'au bout de douze ans et pendant cette période la santé fut excellente. Netzel (Centr. f. Gyn. 1886) cité six cas de myxome opérés tous guéris et non récidivés. E. Cohn résumant la pratique de Schrœder (Zeit. f. Geb. u. Gynæz, 1886) rapporte 10 cas de sarcome et 11 de carcinome ayant douné les résultats suivants:

Sur les 10 malades atteints de sarcomes 3 moururent de l'opération, 2? par récidive l’une au bout d’un an, l’autre après deux ans écoulés, enfin 5 sont restés guéris et la guérison a été constatée quatre mois, huit mois, quinze mois cinq semaines et quatre ans après l'opération selon les cas.

Sur 11 malades atteints de carcinomes 4 moururent de l'opération, 3 par récidive dont deux après neuf mois de service, 4 furent guéries et la guérison a été constatée un an et demi après pour deux, un an pour un aulre et la quatrième

149 = ne fut pas revue. On aurait donc sur 100 cas les proportions suivantes: 20 010 de morts, 15 0j0 de récidives, 19 910 de guérison.

Les résultats relevés dans notre chapitre d'observations confirment les chiffres précèdents. Dans un cas de sarcome emprunté Ladouce (Thèse de Paris) la récidive se produisit deux mois après l'opération. Pour les obs. XXXXV et XXXXVI dues à M. le professeur Tédénat la guérison se maintient depuis quatre ans dans l’une, depuis cinq ans dans l’autre. Enfin un cas de carcinome opéré aussi par M. Tédenat (obs. LXXXXV) n'a récidivé qu'après dix mois de santé parfaite. L'observation suivante montre des résultats fort remarquables pour un myxo-sarcome carcinomateux,