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tate alors qu'elle est ovoïde, dure. La sensation fournie est celle d'un

testicule atrophié en ectopie. Le diagnostic de hernie intestinale ou

épiploïque est écarté et les deux testicules se trouvant dans les bourses, on pense à un kyste du cordon.

Le malade voulant à tout prix être débarrassé de cette tumeur qui lui rend la vie intolérable, l'opération est pratiquée le 21 novembre par M. le professeur Demons.

On fait une incision oblique qui est parallèle à l'arcade crurale et longue de 5 centimètres. Après dissection des couches superficielles, on arrive sur le cordon et adhérant aux enveloppes et située au milieu

. du groupe antérieur des veines spermatiques disséminées autour

d'elle, on trouve une tumeur solide de la grosesur et de la forme d'un œuf de pigeon. Cette tumeur est contenue dans une sorte de sac présentant un fin diverticule remontant dans le canal inguinal et se terminant en cul-de-sac, à 6 ou 7 millimètres. Pas de communication avec le péritoine. L’anneau est à peine élargi. Deux ligatures seulement. Suture de la plaie, Drain. La guérison est des plus simples. La cicatrisation est complète le 30 novembre et le malade sort le 2 décembre.

Examen de la tumeur. — La tumeur sectionnée présente l'apparence d’un sarcome. Sa coupe est ocreuse et on y constate de petites suffusions sanguines. L'examen histologique montre qu'il s’agit bien d'un sarcome fasciculé avec corps piriformes, vaisseaux embryonnaires. On rencontre de nombreux globules sanguins que faisaient prévoir

les ecchymoses signalées à la coupe.

L'erreur de diagnostic était facilitée par ce fait curieux d'allée et de venue de la tumeur se dissimulant dans le canal ou en sortant

suivant Ja position du malade.

OBSERVATION II

M. J. PanraLon: (de Marseille), Archives provinciales de chirurgie, X, 1901.

Un cas de fibro-sarcome du cordon.

Le nommé B. L..., 49 ans, est adressé au docteur Pantaloni, par

le docteur Coulonne.

SVT

Antécédents. — Ce malade n'accuse dans ses antécédents rien qui mérite vraiment d'être noté. La tumeur pour laquelle il vient nous consulter a débuté il y a dix-sept ans, c'est-à-dire à l’âge de 32 ans, par une petite grosseur qui avait, lorsqu'il s'en est aperçu, à peu près le volume d'une bille. Elle a augmenté peu à peu sans causer aucune gêne, ni souffrance. En l'espace de douze ans, elle a acquis le volume du poing et comme le porteur n'en était nullement incommodé il ne s’en souciait guère, mais tout à coup elle s’est mise à grossir rapidement et a fini par atteindre en {rois ans le volume d'une tête d'adulte. Ne pouvant plus cacher pareille infirmité, ni la dissimuler dans le pantalon, il se décida à cousulter le docteur.

A l'examen, la masse présente l'aspect d'une énorme hernie, descendant à mi-cuisse en forme de courge, à surface sillonnée par de grosses veines, appendue à tout le trajet du canal inguinal par un pédicule large de huit bons travers de doigt, épais de quatre, sa consistance est ferme et élastique, sa surface irrégulière et bosselée. Le testicule est caché derrière et au-dessous, indépendant d'elle, normal de forme et de volume. Aucun ganglion appréciable à l'œil ou au doigt dans toute la région inguinale.

Lorsqu'on fait coucher le malade et qu'on lui ordonne de s'asseoir pour faire contracter les muscles abdominaux, on sent très bien que le pédicule de la tumeur se perd dans le canal inguinal, et si l’on cherche à introduire le doigt dans son orifice inférieur, le doigt se trouve arrêté par la masse néoplasique.

La fosse iliaque est absolument libre, libre aussi est tout le triangle de Scarpa.

Il s'agissait en somme d'une tumeur du cordon, et appliquant à son évolution les lois qui régissent les tumeurs mixtes de la parotide dont le premier stade très long est suivi généralement d’un second stade à développement rapide, nous en conclûmes qu'il s'agissait d'un fibro myxo-sarcome.

Opération. — L'opération eut lieu le 12 février 1900. Une incision elliptique circonscrivant le pédicule fut menée du pubis à l'épine iliaque, et de la peau à la tunique fibreuse commune épaissie, formant une véritable enveloppe.

Celle-ci fut ouverte de bout en bout ainsi que le canal inguinal. Le

cordon fut reconnu indépendant à la partie supérieure du pédicule et adhérent à ce dernier sans le pénétrer. Aussi fut-il aisé de le disséquer, de le récliner en haut et de le conserver intact ainsi que Île testicule. Le canal inguinal fut débarrassé de tout tissu néoplasique, puis refait comme dans une cure radicale de hernie, et la plaie cutanée fut fermée comme à l'ordinaire avec drainage au point déclive. Au bout de quinze jours le malade reprenait ses occupations.

Revu au bout d'un an, le malade ne présente aucune trace de récidive.

Examen des pièces enlevées. — La tumeur, du volume d'une tête d'adulte, présente à la coupe l'aspect d’un fibrome utérin. Certains points sont très durs, presque crétacés, d'autres mollasses. La surface est sillonnée par de grosses veines. Elle paraît incluse dans une coque fibreuse formant enveloppe partout continue.

L'examen histologique à été fait par M. le D' Letulle. — La plus grande partie du tissu constituant la tumeur est formée de fibrilles connectives onduleuses, denses et serrées. Dans les intervalles et interstices interfasciculaires, de nombreuses cellules polymorphes, munies de noyaux irréguliers s’entassent surtout abondantes autour des canaux vasculaires. Nulle part on ne trouve trace de tissus réticulés, non plus que de faisceaux musculaires lisses. Le canal déférent n'était pas compris dans la portion de lumeur à nous confiée. Le diagnostic très afflrmatif est : Fibro-sarcome.

OBSERVATION III

M. Savarraup, Sociélé anatomique, juin 1906.

Volumineux fibro-sarcome du cordon spermatique.

Celle tumeur développée dans l’espace de douze ou quinze mois sur un indivdu âgé de soixante-deux ans, avait le volume d'un poing d'adulte. Elle était nettement indépendante du testicule qui était luimême masqué par une hydrocèle de faible volume. La tumeur était ovoïde, du volume d’un poing d’adulte, à grand axe parallèle au cordon, Les éléments de ce dernier se perdaient dans la tumeur. La consistance de celle-ci était pseudo-fluctuante par endroits et très

DR Te

dure dans d'autres. À la coupe, elle était de coloration gris-rosé avec des foyers ocreux. L'examen microscopique d'un fragment, pratiqué par M. le professeur Cornil, a montré qu'il s'agissait d’un fibro-sarcome, avec prédominance de l'élément fibreux.

Observations de tumeurs mixtes.

OBSERVATION I

Pepper, Medical Times, 1885. Soc. méd. de Londres, 20 janvier 1886.

Myxo-sarcome du cordon spermatique.

M. Pepper montre cette pièce enlevée à un malade de 75 ans. La tumeur datait de dix-huit mois, était encapsulée et pesait une livre. Deux ou trois kystes faisaient saillie sur la tumeur dont la face antérieure présentait une échancrure profonde dans laquelle passait le cordon. Le testicule et le canal déférent étaient libres de tout dépôt secondaire. La surface de section avait l'apparence d'une gelée tremblottante.

Au microscope, il y avait beaucoup de tissu muqueux avec une substance fondamentale claire, traversée par des fibres de tissu conjonctif et parsemée de cellules rondes, ovales, angulaires et rameuses. L'auteur range cette tumeur, comme affinité de structure, parmi les sarcomes et la compare à plusieurs cas publiés de tumeurs connectives développées dans le cordon spermatique.

OBsSERVATION IL

WarsHam, Pathological Soc. of London. The Lancet, 1880, I, p. 333.

Sarcomes of spermatic cordon.

M. Walsham présente une tumeur enlevée par M. Anderson (de Nottingham) chez un enfant de 13 mois, visible depuis six mois. Elle présentait le volume d'une grosse orange, circonscrite, très mobile ; elle adhérait au cordon.

On l’a extirpé avec le testicule adhérent à elle, le cordon était adhérent lui-même à la tumeur en arrière, La guérison de cet enfant a été rapide. La tumeur était composée en grande partie de tissu muqueux, d'éléments globuleux et fusiformes du sarcome et par place de stroma réticulé.

M. Walsham ajoute, en présentant cette pièce, que ces tissus morbides engendrés par le cordon sont rares. Il y a seulement trois cas de ce genre dans le musée de Hunter, et Curling en cite trois dont l'un fut opéré par Spence. On en a vu un autre à la Société de pathologie. C'était un sarcome qui se développa à la suite d'une tumeur graisseuse.

Pour lui, la tumeur en question a pris naissance non pas dans le canal, ni aux dépens du canal de Girardès où de tout autre organe d'origine fœtale, mais dans le tissu cellulaire du cordon.

Selon l'opinion de plusieurs auteurs et d’après l'avis de Pantaloni, on doit plutôt ranger celle tumeur, grosse comme une orange, dans le groupe des tumeurs mixtes.

OBSERVATION III

D' Karewsxr, Bulletin médical, 1893, p. 619, Société médicale de Berlin.

Tumeur mixte du cordon. Castration.

M. Karewski présente en parfaite santé un homme de 57 ans auquel il a enlevé une tumeur énorme du cordon, tumeur qui a été également mise sous les yeux de la Société.

La lumeur avait déjà été remarquée depuis longtemps par le malade, mais depuis quatre ans, elle avait pris un développement si colossal qu'elle descendait jusqu'aux genoux. Son poids était tel qu’elle empêchait la marche et que le malade était obligé de la suspendre à son cou; s'il voulait s'asseoir, il élait obligé de poser d'abord sur le sol sa tumeur dont le poids le tirait à bas de sa chaise.

Le néoplasme occupait l'une des bourses lout entière à droite, le testicule était normal; à gauche, on sentait seulement le cordon gros trois fois comme le pouce. La consistance de la tumeur était solide ou fluctuante selon les points.

LS

Bien entendu, un diagnostic précis n'était pas possible, Comme le malade avait un bec de lièvre et qu'il était fortement déprimé, M. Karewski pensa qu'il s'agissait d'un tératome et conclut à l’opération en se basant sur ce diagnostic.

L'opération fut facile et rapide. Il n'est pas besoin de dire que non seulement on enleva la tumeur, mais aussi une grande partie des téguments du scrotum qu'on n'aurait su ‘comment uliliser, on ne conserva juste que ce qu'il fallait pour faire un scrotum convenable. Les suites de l'opération furent très bonnes.

Examen de la tumeur. — Après son ablation, la tumeur ressemblait à un volumineux myonie utérin. Elle pesait tout près de 40 kilos. Sa partie centrale était constituée par une masse d’un gris rougeûtre farcie de kystes de ramollissement. C’élait une tumeur mixte composée d'un fibro-myxo-sarcome mélangé de lipome. C'était une tumeur

du cordon.

OBSERVATION IV

Duerouy, Session de Marseille pour l'avancement des sciences.

Lipo-myxo-sarcome du cordon.

Cette tumeur, grosse comme une tête d'adulte, développée dans l'enveloppe fibreuse commune du cordon gauche et ayant envahi de haut en bas la loge correspondante du scrotum, datait d'environ quatre ans.

Elle n’était pas transparente et donnait au palper une sensation pâteuse dans sa partie interne. En arrière, on sentait une masse ovoïde du volume d'un gros abricot, très dure, douloureuse à la pression qui nous parut être un testicule néoplasique sarcomateux ou carcinomateux.

L'extirpation de la tumeur montre qu’elle était constituée par deux masses distinctes : la première, formée par un noyau sarcomateux entouré d'une gangue lipomatense ; la seconde, beaucoup plus volumineuse, entièrement lipomateuse. Le testicule, absolument sain comme le canal déférent, étaitlogé entre les deux masses néoplasiques.

Il s'agissait par conséquent d’une tumeur mixte sarco-myxome et lipome développée primitivement dans le cordon.

OBSERVATION V et VI Dr Paso, Sociélé de Chirurgie, Paris, 29 janvier 1902.

Tumeur du cordon.

M. Peÿrot présente une tumeur du cordon qu'il a enlevée le matin même. Elle pèse un peu plus de 600 grammes. Son aspect homogène blanchâtre, sa consistance un peu molle, comme œdémateuse, font penser à un myxo-sarcome. L’éminent chirurgien a tenu à montrer celte pièce fraiche, ces néoplasmes étant en somme assez rares. À la tumeur se trouvait surajoutée une assez volumineuse hydrocèle; on avait porté le diagnostic de tumeur du cordon, mais M. Peyrot préféra pratiquer la castration avec ablation en bloc de la tumeur et de l'hydrocèle plutôt que de chercher à faire une simple énucléation du néoplasme.

M. Quénu dit avoir opéré quinze mois auparavant un homme de 50 ans, quiavait une tumeur multilobée du cordon prise tout d’abord pour une épiplocèle. Elle se prolongeait dans le ventre et le chirurgien dut en poursuivre la dissection jusque dans le canal inguinal et dans Ja fosse iliaque sous le périloine et même fut contraint d'y abandonner quelques masses.

OBSERVATION VII FaisanT, Lyon médical, 1905, CV, 3178-80.

Tératome du cordon.

Louis D..., 67 ans. Entré le 30 mai, salle Saint-Louis, n° 7, Hôtel- Dieu. Le malade fait remonter l'affection actuelle à l’âge de 10 ans. Elle débuta par une petile masse assez douloureuse au toucher, voisine plutôt du testicule gauche, et dont il attribuait l'apparition à un coup de pied reçu sur ce testicule.

Le volume resta le même pendant trente-deux ans.

A l'âge de 42 ans, le malade, s'élant conlusionné le testicule en montant à cheval, éprouva une douleur vive au niveau de la tumeur

Le. 60

qui augmenta lentement de volume. Dix ans plus tard, en 1890, elle atteignait la grosseur d’un œuf d’oie. A cette époque, pas de douleurs.

Deux médecins diagnostiquèrent, l’un l'orchite, l'autre un kyste. Ce dernier fit une ponction -qui donna un liquide incolore. Le même médecin fit quatre ans plus lard une nouvelle ponction suivie d'injection iodée. La réaction locale à l’iode fut vive et exigea deux mois de repos. En 1904, le malade fut soigné pour des troubles proslaliques, par M. Pollosson. Celui-ci eut l'attention allirée par la tumeur, mais la jugeant bénigne, puisqu’en cinquante-six ans elle n'avait que faiblement augmenté de volume, il ne conseilla pas d'opération. Mais en moins d'un an, sans motif apparent, la tumeur prit un développement considérable et rapide avec douleurs à l'hÿpogastre et à la vessie. La santé du sujel a toujours été excellente. C’est un homme robuste, de grande taille, qui a servi dans les cent-gardes. À son entrée, Llumeur énorme remplissant le scrotum qui descend plus bas qu'à mi-cuisse, verge avalée. Le malade n'urine que très difficilement. D'ailleurs il est prostatique, consistance variable, pâteuse en un point, fluctuante ailleurs, avec, sur la face lalérale gauche, une plaque nettement dure qu'on serait tenté de prendre pour du tissu osseux,

Les deux testicules sont faciles à trouver, rejetés qu'ils sont de part et d'autre de la tumeur. Ils sont mobiles et gardent leur souplesse ainsi que leur sensibilité spéciale au contact.

Pas d’adénopathie.

On diagnostique : Tumeur mixte de la région scrotale indépendante des testicules. Le 5 juin, opération. M. Tissier enlève la tumeur. Les connexions intimes de sa face latérale droite avec le cordon du même côlé obligent à enlever le testicule droit. À droile également, la tumeur remonte dans la direction du canal inguinal dont elle atteint même l'orifice externe par une sorte de pédicule qui est disséqué et sectionné. À gauche, la tumeur est beaucoup plus libre et on laisse le testicule. Mais c'est surtout au niveau du raphé que les éléments de la tumeur sont le plus solidement unis à ceux du tissu voisin. La tumeur pèse 2.080 grammes. Elle présente à la coupe plusieurs aspects différents rappelant à l'œil nu les tumeurs conjonctives. Elle semble contenir du cartilage au niveau de la masse dure sentie à

PET res

gauche. Ces détails semblent justifier, en l'attente d'un examen histologique, le diagnostic de tumeur mixte.

D'après M. Tixier, les différents tissus qui paraissent à la coupe macroscopique font admettre une {umeur mixte rappelant celle qui se développe fréquemment au niveau de la parotide. Mais celle-ci n'était pas en rapport avec la glande testiculaire comme on aurait pu le supposer. Voici le testicule avec son pédicule vasculaire, il ne fait pas partie de la tumeur. Le néoplasme s'était développé aux dépens des éléments du cordon à l'endroit précis où le cordon sort du canal inguinal, c'est là que l'opérateur a dû sectionner son pédicule.

D’après la théorie de M. Bard, une tumeur maligne ne doit contenir qu'un seul genre de cellules.

On verra si l'examen histologique confirme une fois de plus cette loi mise en avant par M. Bard.

L'examen histologique démontra qu'il s'agissait d'un myxo-sarcome, On s'attendait à une récidive. Il n’en fut rien. L'opéré, quelque temps après, se portait fort bien. Le pronostic de ces tumeurs n’est donc pas nettement défavorable.

OBSERVATION VIIT (inédite)

Recueillie dans le service de M. le Dr River, chirurgien des hôpitaux de Nantes.

Le nommé G... (Louis), âgé de 55 ans, concierge, entre dans le service du docteur Rivet, chirurgien des hôpilaux, salle 12, le 4 février 1907.

Antécédents héréditaires. — Le malade ne présente rien de suspect dans ses antécédents héréditaires,

Antécédents personnels. -— Le malade, pendant sa jeunesse, a joui d'une bonne santé. L'année précédente, toutefois, il a été retenu alité à l'hôpital, salle 8, d'avril en août, atteint de pleurésie, affection qui a nécessité une ponction trois fois conséculives.

Le malade était porteur d'une petite hernie à droite.

À son entrée à l'Hôtel-Dieu, cet homme présente une lumeur scrotale, piriforme, du volume d’une mandarine. L'extrémité supérieure, de moindre volume, se dirige vers l'anneau inguinal; ce dernier,

Fonleneau 6)

CT ou

néanmoins, ne subit aucune obstruction. Toule confusion avec une hernie nous semble impossible. Le malade déclare, du reste, que la tumeur s’est développée par en bas ou du moins très près du teslicule. L'aspect extérieur du néoplasme rappelle celui d'une hydrocèle. La peau, souple et normale, n’est sillonnée d'aucune varicosité. Les tuniques des bourses sont indemnes et la lumeur ne présente aucune adhérence avec les plans sous-jacents.

G... raconte que le début de la tumeur remonte à un an environ. La progression en fut d’abord lente, puis elle prit sans cause déterminante connue un accroissement relativement rapide ces trois derniers MOIS.

Si l'on examine attentivement la tuméfaction, on constate qu'elle est composée de deux portions distinctes. Le pôle supérieur à une consistance partout très ferme, presque ligneuse. Quant au pôle inférieur, si l'on y augmente la tension, on y trouve une sensation de rénitence. Nulle part on ne constate de transparence; la douleur à la pression fait défaut,

Quel diagnostic s'impose? Le médecin qui nous avait envoyé le malade, influencé sans doute au souvenir de la pleurésie récente de son client, avait éliqueté l'affection : « tuberculose testiculaire ».

Ce diagnostic, de prime abord, est écarté, et nous restons en présence de trois hypothèses.

Avons-nous affaire à une hydrocèle? L'absence de transparence, l'irrégularilé de consistance des divers points, nous font écarter celte supposition.

Sommes-nous en présence d'un néoplasme du teslicule? Le premier stade, assez long, de la Llumeur, suivi d’un second stade à développement rapide, auloriserait cetle hypothèse. Nous verrons cependant que le testicule est indépendant de la tuméfaction.

S'agit-il d'une hématocèle? C'est possible. L'évolution rapide de la tumeur dès l'instant où la vaginale s’hypertrophiait après avoir subi un traumatisme nous arrêle à ce diagnostic, non sans une cerlaine réserve. .

Intervention. — Après anesthésie chloroformique, une incision verticale pratiquée sur la face antérieure du scrotum nous montre la tumeur avec ses deux portions consliluantes, La partie inférieure,

tous

celle qui présentait une sensation de fluctuation, correspond au testicule sain, enfermé dans une vaginale, siège d’une hydrocèle peu tendue.

Au-dessus de la vaginale, le Lesticule est coiffé à sa partie supérieure par une tumeur du volume d'une pelite orange; néanmoins, la séparation du testicule avec la tumeur est très nette.

La tumeur, dont la consistance est dure, presque ligneuse, s’est développée dans le cordon aux dépens de ses éléments à l'intérieur de la gaine fibro-celluleuse. Tous les éléments sont dissociés et éparpillés autour du néoplasme ; il est absolument impossible de les différencier, force est d’extirper la tumeur en bloc.

La néoplasie, dure, ferme, crie à la coupe. Elle a l’aspect d'un fibrome utérin, de tissu blanc nacré, fibroïde, avec une légère capsule d'enveloppe. :

Suiles : Les suites furent simples. Le malade sort complètement guéri et en état de reprendre ses occupations.

Revu ces temps derniers, l’opéré reste bien portant et ne porte aucune trace de récidive. La fosse iliaque est absolument libre de ganglions, libre aussi est tout le triangle inguinal.

Examen histologique dù à l'obligeance du D' Villard. — La tumeur, examinée à un faible grossissement (oc. 1, ob. 2, Vérick), parait constituée par une trame lâche prenant peu les colorants et parsemée par un grand nombre de cellules de formes et de dimensions très différentes.

Relativement peu vascularisée, elle offre des vaisseaux à parois généralement épaissies.

L'aspect de la tumeur est à peu près homogène. Examinée à des plus forts grossissements, on constate que celte tumeur présente des caractéristiques assez spéciales. ï

Trame : Elle est formée par des faisceaux de fibrilles plus ou moins dissociés, quelquefois parallèles, le plus souvent entrecroisés et limitant de nombreuses alvéoles de très petites dimensions. Les fibrilles qui constituent les faisceaux sont souvent très distinctes et complètement isolées, assez bien colorées par l'éosine; elles sont pâles et décolorées dans les préparations au picro-hématéine et au picro-carmin. Dans les alvéoles limitées par la trame, on ne voit

TEE

aucun élément, sauf, en de rares endroits, des granulations fines légèrement jaunâtres.

Cellules : Les cellules sont abondantes dans la tumeur. Elles diffèrent beaucoup par leurs formes et leurs dimensions. Les unes offraient l'aspect de cellules fixes du tissu conjonctif; leur noyau, fusiforme ou rond suivant que la coupe a passé en long ou en travers, prend bien les colorants et offre un nucléole très nel; leur protoplasma se termine en pointe à leurs deux extrémités; elles sont accolées aux faisceaux fibreux.

D'autres cellules, celles-ci généralement très volumineuses, rondes ou fusiformes, parsèment les préparations et sont placées à intervalles presque réguliers. Quelques-unes sont simples et n'offrent qu'un seul noyau très volumineux, bourré de granulations foncées (Fig. 1, bb), les autres sont groupées en un petit amas de 2, 3, 5 éléments et plus. Les noyaux, dans ces cas, n’ont pas de protoplasma particulier; ils sont disposés circulairement autour d'une masse protoplasmique peu nette, parfois amorphe et simulent ainsi, d'une facon frappante, les cellules géantes tuberculeuses (Fig. II, aa).

Les noyaux sont fortement granuleux, tantôt arrondis, tantôt aplatis par pression réciproque sur les faces en contact. Ces cellules subissent quelquefois un commencement de dégénérescence muqueuse ; dans ce cas, le noyau est infiltré ou mème vacuolaire, quelquefois aussi ces cellules sont entourées d’une véritable gaine de tissu réticulé.

Vaisseaux. — Il est difficile de distinguer les veines des artères. Leurs parois sont le plus souvent très épaissies, on ne distingue pas de tunique élastique ; leur tunique interne est formée de petites cellules allongées, disséminées sans ordre. L'endothelium est peu net. Les vaisseaux sont remplis de globules sanguins, sans altération. Leurs dimensions sont très variables, les uns sont de grandes dimensions et aplatis, les autres réduits à l'état de véritables capillaires. On aperçoit quelques lymphatiques. On ne trouve rien qui rappelle un élément nerveux, À noler aussi l'absence absolue de cellules musculaires lisses ou striées.

Il s'agit donc ici d'un myxo-sarcome et notre tumeur peut être classée parmi les tumeurs dites mixtes ou plutôt intermédiaires.

Sarcomes et tumeurs mixtes.

Le sarcome du cordon spermatique est une affection très rare. Nous en avons trouvé onze cas dans la littérature médicale, dont huit étudiés avec ampleur dans la thèse de Deroyer. Le sarcome ne se rencontre presque jamais à l’état pur. L'organisalion de ces tumeurs est beaucoup moins régulière que celle des fibromes et des lipomes. Les sarcomes peuvent contenir des parties réellement fibreuses, et il peut y avoir une évolution naturelle des tissus sarcomateux vers celte organisation plus stable. Ailleurs de larges bandes de tissu muqueux s’intercaleront à des faisceaux de sarcomes à cellules fusiformes. Enfin les éléments du sarcome peuvent entrer dans la composition des tumeurs les plus complexes dont l’évolution reste énigmatique, car elle ne paraît correspondre à aucun plan d'organisation. Les tumeurs à tissus multiples se rencontrent aussi très rarement d’ailleurs. Notre observation rentre dans cette catégorie.

Etiologie. — Si l'existence des sarcomes et des tumeurs mixtes est rare, on ne saurait cependant la nier, car nous possédons des observations complétées par l'examen microscopique. Le sarcome et le myxo-sarcome du cordon sont des cancers, et, comme pour tous les cancers, la cause de leur développement nous échappe. La position sociale, la profession des malades ne doivent pas entrer en ligne de compte, pas plus que les antécédents pathologiques, tant héréditaires que personnels. Les quelques notions intéressantes sont tirées de l’âge et du traumatisme.

Pour ce qui est de l’âge, c'est à partir de quarante ans que les malades paient le plus lourd tribut à celte affection. Mais les enfants ni les adultes n'en sont exempts, ainsi que l’on peut s’en rendre compte d’après l'âge de certains opérés : 5 mois, 13 mois, 7 ans, 13 ans, 19 et 24 ans.

Le côté atteint ne présente pas un grand intérêt et nous trouvons que l'affection affecte une certaine prédominance à gauche.

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Pathogénie. — Les néoplasmes qui nous occupent sont des tumeurs primilives qui ne peuvent provenir que des éléments du cordon spermatique. Il serait intéressant de rapporter ici toutes les hypothèses qui ont été successivement émises pour expliquer la genèse des sarcomes et des tumeurs à tissus multiples. Doit-on accorder confiance à l'hypothèse d'un traumatisme? Peut-être. En tout cas, la contusion n'agirait ici que comme cause adjuvante. Dans aucune des observations de sarcomes et de myxo-sarcomes que nous avons étudiées, nous n'avons pas relevé la notion de traumalisme. Une (héorie pathogénique ancienne et longtemps en faveur a été celle qui voyait l’origine de ces tumeurs dans le système lymphatique de la région.

Anatomie pathologique. — Les tumeurs du cordon semblent avoir pour siège de prédilection la partie funiculaire de cet organe. C'est en effet dans le lissu cellulaire juxta-épididymaire qu'elles se développent le plus souvent. On sait en effet avec quelle facilité se sclérose et s'indure ce lissu cellulaire chez les porteurs de vieilles hydrocèles et les convalescents d'épididymites ordinaires. Le volume en est essentiellement variable, suivant les cas et suivant l'ancienneté de la lumeur, pouvant aller de la taille d’une amande à la grosseur d’une tête de fœtus à terme. La forme est difficile à préciser, étant donné que, comme tous les cancers, ces tumeurs envoient des prolongements entre les organes voisins et se moulent sur ceux-ci, qui ne {ardent pas à leur adhérer. Le testicule et le cordon sont le plus souvent fusionnés avec la masse néoplasique; le testicule et l’épididyme ne sont quelquefois que refoulés par la masse néoplasique. Le paquet vaseulo-nerveux du cordon est très fréquemment envahi et d'une manière très précoce. Les éléments du cordon se perdent et la dissection est impuissante à les retrouver au milieu des tissus néoformés.

Les ganglions sont rarement alteints et la généralisation est une rareté.

Macroscopiquement, ces néoplasmes se présentent sous forme d'une masse solide, bosselée. Deroyer (thèse de 1897), étudiant les différentes tumeurs qui se sont développées aux dépens du

DST

cordon, au point de vue macroscopique, nous dit : « A la coupe, les sarcomes offrent plusieurs aspects: elle est blanchâtre ou rosée, parfois granuleuse (aspect de frai de poisson, de chair de lapin); si la tumeur a subi une évolution fibreuse, l'aspect est blanc nacré et d'apparence lamineuse ».

A ce point de vue, notre tumeur rappelle assez bien à la coupe l'aspect chair de lapin du sarcome, ainsi qu'une consistance rénitente.

Les myxomes, dit Deroyer, donnent assez bien l'idée d’une gelée ou de la gélatine; ce n'est pas du tout l'aspect ni la consistance de notre tumeur.

Dans certains cas, ajoute-t-il, il y a prolifération du tissu crémastérien, au point d'en imposer pour du myome. Comme nous l’avons déjà dit, il n’y a pas trace de tissu musculaire dans notre cas.

Si nous cherchons à interpréter la coupe de notre tumeur, nous voyons qu'elle se rapproche des tumeurs dites mixtes. Parmi les nombreuses observations relatées par Deroyer, nous en avons {rouvé quelques-unes qui se rapprochent de la nôtre sans être absolument superposables. Telle est l’observation : Sarcomes of spermatic cordon (The Lancet, 1880, Walsham). « La tumeur était composée en grande partie de tissu muqueux, d'éléments globuleux et fusiformes du sarcome et, par places, de stroma réticulé ». [1 lui donne comme origine le {issu cellulaire du cordon, telle l’observalion de Gay : structure d’un fibro-myxome, cellules arrondies et fusiformes du sarcome, et l'observation de Pepper classée, comme la précédente, dans la catégorie des tumeurs mixtes (il vaudrait mieux dire intermédiaires) : myxo-sarcome du cordon (Pepper, Med. Times, 1885), tissu muqueux abondant avec une substance fondamentale claire traversée par des fibres de tissu conjonclif et parsemée de cellules rondes, ovales, anguleuses et rameuses (poids : 1 livre).

D'après ces observations réunies, il est possible de faire un rapprochement avec la tumeur qui forme le fond de notre

thèse.

Cette tumeur doit être classée parmi les tumeurs dénommées mixtes par Deroyer, mais qui Sont plus exactement des tumeurs intermédiaires entre le myxome et le sarcome.

Notre tumeur est certainement myxomateuse par sa trame et par les dégénérescences que l’on constate sur certaines cellules, mais ce n'est pas du myxome pur, elle n'avait pas en particulier cette apparence gélaliniforme et tremblotante signalée par Deroyer, elle avait au contraire une trame assez serrée; de plus, aux cellules myxomateuses, cellules généralement aplaties, fusiformes, irrégulières ou rameuses, ont fait place des cellules d'apparence très particulière offrant, quand elles sont isolées, l'aspect de cellules sarcomateuses rondes ou fusiformes, mais revêlant au contraire un aspect absolument spécial à notre tumeur quand les noyaux ont subi une division rapide, division qui n’a pas été accomplie par le protoplasma. Il en résulte alors pour ces cellules un aspect qui simule à s’y méprendre celui des cellules géantes de la granulation tuberculeuse.

Notre conclusion est qu'il s'agit d’une tumeur à trame myxomateuse en voie de dégénérescence sarcomateuse, le point de départ de cette transformation devant être attribué aux cellules fixes de la tumeur initiale. Nulle part, en effet, les parois musculaires ne semblent avoir subi de multiplication cellulaire comme dans le cas de M. Pilliet cité par Deroyer.

Quant aux carcinomes, ils n’ont aucune particularité intéressante, d'ailleurs leur existence au niveau du cordon est niée par beaucoup d'auteurs, aussin’en parlerons-nous que pour mémoire.

Quant au type kystique, il peut se présenter sous deux aspects différents : a) ou bien il s’agit d’une cavité kystique due à la transformation cancéreuse d’un kyste préexistant; ) ou bien il s’agit d'un pseudo-kyste dû à la nécrose et au ramollissement central d'une tumeur primitivement solide. Dans le premier cas on est en présence d'une paroi tomenteuse irrégulière, parsemée de végétalions papillaires plus ou moins exubérantes, s'enfonçant dans la cavité kystique et envoyant vers la périphérie des tractus épithéliaux qui se ramifient dans la paroi: le contenu est un liquide généralement fluide et séro sanguinolent. Dans le