CHAPITRE PREMIER

Lipomes du cordon spermatique.

Le lipome du cordon spermatique est une affection assez rare, mais c’est encore la plus fréquente parmi les tumeurs solides du cordon. Dans la bonne thèse de Gaston Sarrazin, il y a vingt-six observations de lipome du cordon spermatique. Depuis, au cours de nos recherches bibliographiques, nous avons cité le travail de Gabryszewski qui, à l’occasion d’une observation personnelle, résume la thèse de Sarrazin et quelques faits épars.

Mauclaire, à propos d'une observation personnelle de lipome du cordon, a fait un essai heureux de classification des lipomes. En ajoutant six cas que nous avons relatés au cours de nos recherches dans la littérature médicale, nous avons essayé de faire un court travail d'ensemble sur les lipomes du cordon spermatique.

Nous allons résumer les observations connues jusqu’à ce jour et nous essayerons d'en déduire quelques considérations pathologiques et de tracer à grands traits les principales lignes de la pathologie de cette affection. Sans doute de nouveaux cas viendront établir des détails que nous laissons forcément de côté à cause du nombre relativement restreint des observations publiées jusqu’à ce jour. Nous nous contenterons d'apporter ici les faits qui ressortent clairement des observations suivantes.

OBSERVATION I

Gagryszewski, Deutsche Zeilschung f. Chir., XLIT, &.

Lipomes du cordon spermatique.

Dans cette observation personnelle, l'auteur cite le cas d’un homme qui s'était fait recevoir à la clinique chirurgicale de M. Rydygier, à Cracovie, pour une tumeur du scrolum ponctionnée déjà par plusieurs médecins qui avaient cru avoir affaire à une hydrocèle. Le résultat de ces ponctions était cependant resté négatif. Le néoplasme datait de deux ans et avait débuté sous forme d'une petite tumeur indolore au niveau du testicule droit sans que le malade eût été atteint de hernie. Le développement de cette tumeur, lent au début, devint plus tard assez rapide, en même temps que le volume commençait à devenir gênant. A l'examen du patient, on constata une tumeur grosse comme la tête d'un nouveau-né, occupant le côté droit des bourses et s'étendant jusqu'au ligament de Poupart sans pénétrer dans le canal inguinal. La palpation y révéla une fluctuation très manifeste. Le testicule ne put être perçu mais une sensibilité prononcée du pôle inférieur de la tumeur fit admettre que la glande génitale devait se trouver à ce niveau. Le néoplasme ne présentait aucune translucidité et les symptômes d'une hernie faisaient également défaut. On diagnostiqua la présence d'une collection liquide sans pouvoir en préciser la nature. La ponction exploratrice donna cependant un résultat négatif, de sorte qu'on fut obligé de s'arrèter, malgré l'existence d'une fluctuation nette, au diagnostic d'une tumeur plus ou moins solide, très probablement un lipome. L'opération démontra la justesse de cette supposition. L'extirpation du néoplasme ne présenta aucune difficulté, sauf pour les rapports intimes de la tumeur avec les veines du cordon spermatique. Les suites opératoires furent normales et le malade put quitter le service au bout de trois semaines.

L'examen de la tumeur permit de constater que son centre était plus ou moins fibreux alors que la périphérie offrait la structure typique d'un lipome lobulé.

OBSERVATION II

Macaperr et R. Mauricuau-Braucnanr, Société anatomique janvier 1904.

Volumineux lipome du cordon spermatique.

Il s'agissait d'un malade de 52 ans qui fut opéré, le 15 octobre 1903, par M. Malapert. | La tumeur datait de dix ans. Elle s'était développée très insidieusement; dans les derniers mois cependant, elle s’accrut beaucoup plus rapidement. Par son volume, elle occasionnaitt une gêne considérable, mais sans douleurs bien intenses.

La tumeur enlevée en totalité pèse 4 kil. 500. Elle est constituée par des masses lipomateuses formant de véritables lobes reliés par un centre commun. Au milieu de la tumeur, on retrouve le testicule et l'épididyme qui apparaissent non altérés, ainsi que l’origine du canal déférent.

Les préparations histologiques présentées simultanément montrent qu'il s'agit d’un lipome.

OBsERVATION III

MaucraIRe, prosecteur à la Faculté, Bulletin Sociélé analomique, 1896. ,

Lipome paravaginal du cordon spermatique droit. Hématocèle de la tunique vaginale du côté gauche.

Côlé droit : Lipome paravaginal du cordon spermalique. — Sur un sujet de l'école pratique et qui présentait déjà un petit lipome de la parlie droite du thorax, nous trouvons la tumeur suivante dans la partie inférieure du cordon spermatique du côté droit. Celte tumeur est représentée par un lipome ayant environ 8 centimètres de hauteur et 3 à 4 centimètres d'épaisseur; sa forme est oblongue à grand axe parallèle à celui du cordon. Elle est placée en avant des éléments du cordon. En bas elle est en contact avec la tunique vaginale, en haut elle affleure l’orifice superficiel du canal inguinal. La coupe de la tumeur est celle d’un lipome ordinaire. Les éléments du cordon sont dissociés par la tumeur, c'est-à-dire que le groupe antérieur

Por

des vaisseaux est séparé du groupe postérieur par une partie du lipome et au sommet de la tumeur, le groupe antérieur qui contient le canal déférent est réuni au postérieur. Le testicule est placé en bas et en arrière de la tumeur. La tunique vaginale et le testicule sont sains. Pas d'hydrocèle. Vu par la cavité abdominale, l'orifice profond du canal inguinal est normal et en tirant sur la tumeur, on ne déprime pas le péritoine à ce niveau.

Côté gauche : Hématocèle de la tunique vaginale. — Du côté opposé, la partie inférieure du cordon est envahie par la graisse; c'est un lipome diffus au début, mais il ne fait pas tumeur. La tunique vaginale présente des lésions caractéristiques d’une hématocèle au début. Son épaisseur est de 3 à 4 millimètres et elle est plus grande en bas qu'en haut. Le testicule adhère par ses faces interne et externe et par tout son bord inférieur. On peut cependant amorcer assez facilement la décortication du testicule dont le volume est normal comparativement à celui du côté opposé.

Sur la face interne de la tunique vaginale, on trouve de nombreuses néo-membranes, quelques-unes sont envahies par des hémorrhagies capillaires abondantes. Sur le bord supérieur du testicule, on trouve l'épididyme atrophié et sclérosé, et à ce niveau les membranes sont très abondantes, très résistantes et très hémorrhagiques.

Dans la cavité de cette pachy-vaginalite, il existait 15 grammes de liquide sanguinolent.

Le cas de M. Mauclaire rentre dans les lipomes paravaginaux. Le diagnostic de la tumeur aurait été facilité par l'existence d'un lipome thoracique. Cette lésion concomitante n'existait que dans le cas de Verneuil, parmi les 26 observations rapportées par Sarrazin.

OBSERVATION IV

PorueraT, chirurgien des hôpitaux, et CHevrieR, interne des hôpilaux. Bulletin Société anatomique, 1900.

Lipome du cordon.

M. B..., 51 ans, n'a jamais été malade, ne présente aucun antécédent du côté de l'appareil génital. Il ÿ a huit ans environ, il s'aperçut

SLT, PRE

que sa bourse droite augmentait de volume. Une belle nuit, sa compagne lui fit remarquer qu'il en avait trois. La tumeur, au début, était donc tout à fait distincte du testicule.

La tumeur reste tout à fait indolore. Elle augmente progressivement de volume pendant les six années suivantes mais ne devient pas génante. Pendant les deux années suivantes, la tumeur évolue plus rapidement et devient une véritable difformité.

A l'examen, on trouve le scrotum fortement distendu par une tumeur piriforme à grosse extrémité inférieure, siégeant dans la bourse droite. Cette tumeur, complètement indolore, sur laquelle glisse la peau, est fluctuante et peu tendue. Ce dernier caractère mérite d'être noté. On ne peut pas isoler le testicule de la tumeur. On le devine sous forme d'une masse plus dure à la partie postéroinférieure.

La tumeur ne se prolonge pas dans le canal inguinal et ne présente pas de pédicule. Elle finit à la racine des bourses par une extrémité arrondie très nette facile à délimiter. Pas d’impulsion à la toux; pas la moindre pointe de hernie à droite ni à gauche. Pas de transparence. Prostate indemne, organes génitaux de l’autre côté sont sains. On porte le diagnostic de pachy-vaginalite.

Opéralion. — L'incision de la tunique fibreuse permet d'apercevoir la tumeur qui ne présente pas partout le même aspect. A la partie inférieure, elle semble plus transparente, plus blanche. Le bistouri porté en ce point ouvre une poche contenant quelques centimètres cubes de liquide citrin, au fond de laquelle le testicule apparaît sain. Au-dessus de cette hydrocèle vaginale insignifiante existe une autre petite cavité séreuse ne communiquant pas avec elle et contenant aussi un peu de liquide.

Au-dessus de ces petites poches, la tumeur existe toujours, retombant sur elles et les recouvrant quand on ne la soulève pas. Au bislouri, on isole facilement la partie inférieure de cette tumeur jaunâtre qui se laisse soulever et extirper avec la plus grande facilité. Au cours de cette ablation, on n’aperçoit pas un des éléments du cordon qui se trouve en arrière de la tumeur et pas dissocié par elle; on ne fait pas une ligature. On suture l’incision sans drainage.

La tumeur enlevée, jaune, fluctuante, présente tous les caractères

L'ORRE

du lipome. Elle forme une seule masse lisse, régulière, sans lobulation périphérique, ayant partout la même consistance pseudo-

fluctuante.

Ce cas se rattache au groupe des lipomes intermédiaires.

OBSERVATION V

Fraixi et L. Rocxer, Journal de médecine. Bordeaux, 1901, 136.

Volumineux lipome du cordon spermatique.

I s'agit d'un homme de 53 ans, charretier de sa profession.

Aucune tare à relever dans ses antécédents, tant héréditaires que personnels. Pas de maladies vénériennes, ni d’oreillons. Il a une hernie inguinale droite qui date de trente ans, el qui apparut à l’occasion d'un effort. Le malade a toujours remarqué une différence de volume entre ses deux testicules, très sensible : son testicule gauche fut toujours plus gros que le droit. Vers le mois de décembre, il y a cinq ans, il fait une chute, se heurte le testicule gauche et, au bout d'un mois, il note une augmentation de son volume. Maintenant on est frappé par le volume d'une énorme tumeur suspendue à la face antérieure du pubis, par un large pédicule; elle rappelle la forme d’un cœur, dont la pointe s'appuierait sur la cuisse gauche.

Le diamètre vertical, mesuré depuis la racine de la verge jusqu'à son pôle inférieur est de 35 centimètres; la circonférence maxima est de 60 centimètres; celle du pédicule est de 40 centimètres, surface irrégulière; quelques grosses veines serpentent dans la peau du scrotum; celle-ci parait normale. Pas d'œdème. Sur la face gauche de la tumeur, on aperçoit un relief très marqué; en haut et à droite du pédicule, on voit nettement la saillie que produit le testicule droit. Il paraît y avoir un léger degré d'hydrocèle, Pas de ganglions inguinaux, ni lombaires engorgés. Pas de signe de métastase. À la partie inférieure de l’hémi-thorax droit, on trouve un petit lipome gros comme la moitié d'une mandarine. En résumé, volumineuse tumeur solide située dans le scrotum, datant de cinq ans, n'ayant entrainé aucune cachexie,

Opération. — Chloroforme. Longue incision en raquette partant de

Ode

l'orifice inguinal externe et embrassant la circonférence maxima de la tumeur. La dissection se fait rapidement. Au-dessus de la tunique fibreuse des bourses et s'énucléant facilement, apparaît un volumineux lipome à gros lobes; de toutes parts on l'énuclée en même temps qu'un aide veille sur le testicule droit. Du sommet de la tumeur part le cordon spermatique, très gros, infiltré de graisse, qui englobe tous ses éléments. Ligature séparée de l'artère et du canal déférent, ligature en masse au-dessous. Suture au crin de Florence. On place un drain. Les suites opératoires furent bonnes et aujourd'hui le malade est complètement guéri; réunion par première intention.

Examen de la tumeur. — La tumeur enlevée est un volumineux lipome pesant 4 kil. 850. Sa forme rappelle celle d’une poire dont la queue serait formée en pareil cas par le cordon auquel elle est suspendue. Elle est consliluée par l’agglomération de gros lobes lipomaleux, séparés les uns des autres par des scissures plus ou moins accentuées. A la section, la tumeur parait uniformément constituée de tissu graisseux. Sur sa face postérieure, en son milieu, on aperçoit une légère saillie, on incise, et, au-dessous d’une couche de graisse d’un centimètre, on tombe dans la cavité vaginale. Le testicule et l’épididyme paraissent sains, une coupe transversale de ces organes montre qu'ils sont entourés et doublés, ainsi que la vaginale, par une membrane fibreuse, épaissie et blanchâtre qui les isole de la tumeur. Le canal déférent est grêle, très mince, s'enfonce dans la masse néoplasique ; la dissection ne peut le suivre. Les vaisseaux, artères et veines sont éparpillés; on les retrouve au sommet de la tumeur, groupés en un seul faisceau pour former le cordon.

En bas et en dehors de cette lumeur principale, on trouve un gros nodule de forme hémisphérique, dur, de consistance ligneuse, criant sous le scalpel et présentant à la coupe l'aspect de lissu fibreux.

L'examen microcospique démontra que cette portion de la tumeur était formée purement par du fibrome fasciculé. Le testicule et l'épididyme ne présentaient aucune altération, aucune dégénérescence.

Fonleneau 3