SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC
Grâce aux travaux de ces vingt dernières années, le syndrome perforation de l’estomac est, si l’on ose dire, tombé dans le domaine public. Son signalement a touché presque tous les médecins, qui savent maintenant le reconnaître dès le début.
Ce type clinique de grande urgence est venu s’ajouter à d’autres plus anciennement classés, tel que l’appendicite aiguë, l’inondation péritonéale, l’invagination intestinale, et sa physionomie est si frappante que les infirmières averties des services de chirurgie n’attendent pas le médecin pour poser le diagnostic.
Nous n’avons donc pas la prétention de faire un exposé complet des symptômes, mais seulement de témoigner de la facilité du diagnostic.
En effet, La brutalité du début, l’atrocité de la douleur qui courbe le malade, lui arrache des plaintes et le porte souvent à réclamer l’opération,
la contracture généralisée de la paroi abdominale, sculptant les muscles, les figeant surtout dans l’étage susombilical, sont des symptômes de nature à alerter le plus hésitant des cliniciens. $’il veut bien penser à l’estomac, puisque tout l’y pousse, et cette contracture, et le siège de la douleur maxima, spontanée et provoquée, et y songeant, s’il veut bien poser quelques questions, il apprendra bientôt qu’il y a chez ce malade un passé gastrique. Passé gastrique d’ulcéreux, c’est-à-dire fait de périodes
AE
critiques plus ou moins espacées avec douleurs tardives après les repas.
Cette triade : douleur, contracture, passé gastrique, suffit amplement à caractériser la perforation et le plus souvent on la rencontre au complet.
Cependant il est des cas où chacun de ces trois symptômes peut prêter à discussion.
C’est ainsi que la douleur peut irradier vers les épaules, la droite de préférence dans les ulcères duodénaux, la gauche dans ceux de la petite courbure.
Dans certaines de nos observations, elle siégeait dans la fosse iliaque droite, pouvant faire penser à une appendicite; dans un cas, le maximum de la douleur à la pression se trouvait dans la fosse iliaque gauche, et l’intervention a montré qu'une nappe d’épiploon anciennement adhérente à droite et sur la ligne médiane, avait probablement canalisé vers la gauche le liquide stomacal.
De même la contracture peut être médiocre, ou partielle, n’affectant que l’étage supérieur de l’abdomen. Dans ce cas il s’agit en général de perforation protégée par des adhérences.
Le passé gastrique peut faire défaut et nous avons plusieurs observations où la perforation paraissait le premer signe d’un ulcère. Ou bien encore il ne remonte qu’à quelques jours, 8 ou 10, réalisant une période préperforante avec crises douloureuses de plus en plus violentes aboutissant à la perforation.
Il ÿ aurait donc deux sortes d’ulcères pouvant se perforer; les ulcères chroniques et les ulcères aigus perforants d'emblée ou très précocement. Les vomissements,
du moins dans les premières heures, — et dans plus de la moitié des cas ils manquaient, — sont assez rares.
L’hématémèse est exceptionnelle, puisque nous ne l’avons rencontrée qu’une seule fois sur 50 cas.
À noter une observation signalant une hématémèse survenue 15 jours avant la perforation de l’ulcère.
Si l’on ajoute à ces symptômes positifs deux signes négatifs de valeur : la tranquillité du pouls qui, en général, n’est pas accéléré, et l’absence de fièvre, on voit que la perforation de l’ulcère d’estomac réalise un tableau très typique qu'il suffit d’avoir vu une fois pour le reconnaître désormais facilement.
Nous n'insisterons pas sur la matité des flancs, sur la disparition de la matité hépatique, signes de bien petite envergure en regard de la triade des symptômes majeurs.
Mais il est une exploration utile, qu’on doit s’obliger à pratiquer, quand elle est possible, sans fatigue pour le malade et sans retard pour l'intervention, c’est l’exploration radiologique, qui peut être rapide, consistant dans un simple examen debout sans préparation. Dans plusieurs de nos cas, elle a montré le croissant clair interhépato-diaphragmatique, caractéristique d’un pneumopéritoine.
