TRAITEMENT

Le traitement de l’ulcère perforé en péritoine libre ne peut être que chirurgical. La perforation d’un segment du tube digestif, même relativement peu septique comme l’estomac, doit être obturée de toute urgence pour éviter une péritonite fatalement mortelle.

Il y a bien quelques cas où, à l’intervention, on a l’impression que les choses se seraient peut-être arrangées seules : perforations couvertes ou isolées par des adhérences précoces, mais la clinique est impuissante à départager les bons cas, d’ailleurs très rares, des mauvais, bien plus fréquents, et en pratique il n’y a qu’une solution raisonnable : l’opération immédiate.

Il est heureux que la perforation de l’ulcus ait une symptomatologie claire et que le diagnostic en soit aisé et souvent évident, car ici on n’a pas le temps de remettre la décision à plus tard, le danger croît, pourraiton dire, comme le carré du temps. et la précocité du traitement domine de haut tous les autres facteurs qui peuvent concourir à sauver le malade.

Dans notre statistique ce fait est mis en évidence par les chiffres suivants :

27 malades opérés avant la 9° heure : 2 morts 7,7 %

18 malades opérés de la 9° à la 24° h. : 4 — 22 % 5 malades opérés après la 24° heure : 5 — 100 %

C’est donc dans les 5 ou 6 premières heures qu’on a

toutes les chances de faire œuvre utile, et le sort du

ED

malade ne se joue pas à la salle d'opération, en opérant bien, mais au lit du malade, en voyant vite et juste.

L'acte opératoire en lui-même a moins d’importance et il est presque indifférent de faire une simple suture de la perforation, une suture complétée par une gastroentérostomie, ou une gastreciomie, ainsi que Judine l’a préconisé.

Dans notre série nous notons :

SUITE SHUpie Mt Aer ELEE ::.4029 rave T1 marts Suture et gastro-entérostomie... 17 — 1 — Suture et exclusion du pylore.. 1 — 1 — Gastrectomie RSA. 8 — 1 — Tamponnement simple…...... 1 — 1 —

Cette importance secondaire de l’opération ressort également si nous ne considérons que les 27 cas opérés avant la 9° heure ayant donné 2 décès :

SUTULC SEMI, EN RE 11 avec 1 mort Suture et gastro-entérostomie... 10 — 0 — Gastrectomies Te Re 6 — 1 —

Dans le cas suturé il s'agissait d’un vieillard de 74 ans opéré à la 7° heure.

Le décès après gastrectomie concernait une perforation du duodénum avec violente hématémèse, opérée dans de bonnes conditions de temps, 2 heures après le début, il a été causé par des complications pulmonaires emportant le malade le 4° jour.

Mais il est juste de reconnaître que dans les cas graves, opérés tardivement, on a recours à l’opération minima, la suture simple, qui se trouve ainsi grevée d’une

mortalité plus forte que les opérations plus compliquées réservées aux bons cas.

Ici done peuvent s’opposer deux tendances :

Celle des partisans du bien qui se contentent de la suture, et celle des tenants du mieux qui pratiquent volontiers une anastomose complémentaire ou une gastrectomie d'emblée.

En faveur de la gastrectomie ou de la gastro-entérostomie complémentaire on peut invoquer les arguments suivants :

L’enfouissement simple, qui donne une sécurité suffisante quand les bords de la perforation sont souples, ne satisfait pas entièrement l'esprit quand la perforation siège, et cela n’est que trop fréquent, au centre d’une zone indurée, épaissie, friable, souvent très étendue. Les fils coupent, les sutures paraissent précaires malgré l’appoint de l’épiplooplastie, et quelques fois on termine l’opération avec la crainte que ce qui s’est amorcé sous vos yeux, ne s’achève un peu plus tard sous l’action des mouvements, des efforts de vomissements ou des contractions de l’estomac.

C’est pourquoi, dans cette statistique, on trouve des cas où, associées à la fermeture de la brèche, des opérations complémentaires ont été faites.

La gastro-entérostomie a été pratiquée 17 fois, toujours exécutée à la suture et toujours postérieure et trans-mésocolique.

Plusieurs fois elle semblait nécessaire, le canal pyloroduodénal paraissant trop rétréci par l’enfouissement; dans d’autres cas elle a été faite délibérément, non pas tant pour assurer une meilleure guérison de la maladie

ulcéreuse, que dans le but de réaliser un drainage de l'estomac soulageant la suture et permettant une reprise plus rapide de l’alimentation.

Une fois on a eu recours à l’exclusion du pylore pratiquée de la façon suivante :

Section de l’estomac assez loin à gauche, fermeture de la tranche droite de l’estomac en deux plans, la brèche de la portion gauche étant utilisée pour l’anastomose avec l'intestin.

Cette méthode serait d’exécution plus rapide que la gastrectomie et moins traumatisante puisqu'elle ne comporte ni la libération des courbures ni leur hémostase, et que le temps de dissection de la zone ulcéreuse souvent adhérente aux organes voisins se trouve supprimé. De plus, la fermeture de la portion droite de l’estomac bien étoffée est moins délicate qu’une bonne suture du duodénum.

Malheureusement le malade chez lequel cette technique a été appliquée et qui paraissait en bonne voie de guérison est mort le 8° jour, probablement par une erreur de drainage, réalisé par mèches.

Dans 8 cas, on a pratiqué la gastrectomie avec une mort. Ces malades ont été opérés, l’un deux heures après le début des accidents, c’est celui qui avait une forte hématémèse, et cette complication était un argument en faveur d’une résection dans un but d’hémostase.

Trois ont été opérés environ 4 heures après la perforation, un 8 heures, un 9 heures, un 15 heures après.

Il y a eu un seul décès, le premier.

Dans un cas la gastrectomie a été pratiquée chez un malade qui avait déjà eu deux perforations du même ulcère.