SYMPTOMES
La bifidité urétérale n’est pas une maladie par ellemême. Beaucoup de cas n’ont aucune histoire clinique et de ce fait passent inaperçus. Plusieurs cas sont des découvertes de pyélographies faites pour des causes tout autres que l’anomalie, tels les deux cas suivants :
OBS. I. — Mme V.…., 42 ans, entre à la clinique le 5 janvier 1937. Depuis un an environ ses urines sont troubles ; elle a des envies fréquentes d’uriner. On la traile médicalement pour cystite et pyélonéphrite. Puis, deux mois avant son arrivée à la clinique, apparaissent des douleurs lombaires bilatérales. A gauche les douleurs sont moins accusées qu’à droite.
A son entrée, la pyurie et les phénomènes cystiques persistent, ainsi que la douleur lombaire. Les reins ne sont pas perceptibles à la palpation.
La cystoscopie montre une vessie saine et des orifices urétéraux normaux mais difficiles à trouver.
Le cathétérisme donne les résultats suivants :
Fig. 1. — Observation 1
Bifidité urétérale gauche avec coudure des branchés urétérales.
no
cystologie : quelques polynucléaires nombreuses hématies très rares 7% nombreuses hématies quelques polynucléaires polynucléaires
urines en cC.: FAL7ICC: DOICC: D CC.
chlorures par
| mire 9 gr. 1x: S'en: 1 gr. 50 chlorures éli-
PF; minés - 0 gr. 153 0 gr. 184 0 gr. 0045 Bactériologie BK, — 0 B. K.— 0 | B. K. — 0 ‘colibacille — 0 colibacille — 0 colibacille — 0 4 La pyélographie rétrograde montre une ptose complète
du rein droit qui est dans la fosse iliaque et du côté gauche une bifidité urétérale avec deux bassinets nettement séparés l’un de l’autre et deux branches urétérales qui se réunissent vers la partie moyenne du conduit. Les deux uretères sont coudés probablement par une artère anormale polaire inférieure (fig. n° 1).
La ptose paraissant responsable de la plupart des troubles accusés par la malade une néphropexie capsulaire droite est faite par le Dr de Langre le 12 janvier 1937.
Depuis, la malade ne souffre plus. La bifidité urétér ale gauche reste jusqu’à présent jatente.
OBS. II. — M. Des.., 49 ans, entre à la clinique le 9 mars 1937 avec le diagnostic d’hypertrophie de la prostate. Depuis six mois environ, ce malade présente de la
pyurie et une pollakyurie très tenaces.
Au toucher rectal on trouve une prostate dure et irrégulière. On fait un sondage el on n'obtient aucun résidu vésical. En présence des signes vésicaux persistants on pense alors à une tuberculose rénale, Les reins ne sont
pas douloureux à la palpation. Il n'existe aucune autre localisation tuberculeuse. Cependant un examen d'urine fait à ce moment permet de découvrir des bacilles de Koch dans les urines.
La cystoscopie est difficile à faire. La capacité vésicale n’est que de 150 cc. ;
l’orifice urétéral gauche semble normal ;
l’orifice urétéral droit est difficile à trouver près du col.
Il existe des ulcérations du dome vésical.
Le cathétérisme donne les résultats suivants :
urine en ce. 8 cc. Élrec. 3 CC.
urée par litre 14/gr. 20 7 gr. 20 3 gr. 60 chlorures par litre 15 gr. 80 5 gr. 90 5 gr. 70 chlorures éliminés 0 gr. 126 0 gr. 060 0 gr. 017 cytologie nombreuses hématies nombreuses hématies hématies nombreux leucocytes très nombreux leucocytes leucocytes Bactériologie microbes : néant quelques quelques Be =0 entérocoques entérocoques B. K. — + B:K; —: néant
La pyélographie rétrograde montre :
À gauche une caverne du rein.
A droite, une bifidité urétérale avec deux bassinets bien distincts et deux branches urétérales qui se réunissent assez rapidement.
Le 20 avril 1937, le Docteur de Langre procède à une néphrectomie gauche pour tuberculose rénale. L’intervention est suivie de guérison dans les délais normaux et depuis le malade n’a ressenti aucune douleur ni présenté aucun accident infectieux que l’on puisse imputer à la bifidité urétéraie droite.
he; RER
Le plus souvent, les symptômes cliniques qui annoncent l’anomalie n’apparaissent qu’à l’âge adulte.
C’est ainsi que sur 6 observations personnelles, la plus jeunes malade, Mme Courf.…., est âgée de 25 ans et ne souffre de son rein que depuis 4 ans. M. Ched..., a 28 ans et n’a jamais présenté de troubles urinaires avant 1937. Les autres malades observés par nous, ont tous un âge plus avancé. Il est classique d’expliquer l'apparition tardive des symptômes urinaires en cas d’anomalie urétérale par l'effet d’une maladie générale de l'organisme qui détermine une infection secondaire des voies urinaires anormales.
Souvent aussi, ces malades ont présenté avant que le diagnostic de la malformation soit fait des syndromes douloureux variés qui ont été l’objet d’interprétations fausses.
Dans quelques cas, il s’agit d’une douleur abdominale indéfinie, le plus souvent bilatérale, sans aucun symptôme urinaire et ces malades sont souvent soignés pendant longtemps pour des maladies variées telles que des affections gastro-intestinales ou annexielles, alors que la malformation est seule en cause. Très souvent même ces malades ont subi auparavant des opérations absolument inutiles et Guttierrez estime à 40 % la proportion des malades porteurs d’anomalies réno-urétérales qui ont été ainsi opérés, soit pour une appendicite chronique, soit pour une cholécystite ou une affection gynécologique sans que l’intervention ait entraîné quelque amélioration.
La proportion donnée par Guttierrez nous semble
age
un peu forte. il est cependant un fait certain que, parmi les sujets atteints de malformations urétérales, il n’est pas rare de trouver des « balafrés du ventre » ou des malades chroniques chez qui les diagnostics les plus variés ont été faits. Le cas suivant nous paraît
des plus typiques à ce point de vue:
OBS. III. — M. Adrien Ch. 28 ans, entre à l'Hôpital du Mans le 9 janvier 1936 pour douleur abdominale et vomissements. On ne trouve rien de grave dans les antécédents.
1° Vers la mi-août 1936, le malade est pris brusquement, en plein travail, d’une vive douleur abdominale bilatérale mais prédominant à droite. En même temps existent une constipation opiniâtre et des vomissements.
Le médecin traitant porte le diagnostic de colique saturnine.
2° Devant la persistance de la douleur et de l’état nauséeux, le malade est dirigé une première fois à l'Hôpital le 9 septembre 1936. Il présentait à ce moment une douleur prédominant nettement dans le flanc droit et une contracture de défense à ce niveau. Sa température atteignait 88°8. Ces symptômes font penser à une appendicite aiguë et une appendicectomie d’urgence est faite le soir même.
L’appendice était tout à fait sain, et cependant, sous l'influence du repos, tout rentre dans l’ordre.
3° Un mois et demi plus tard, nouvelle crise douloureuse et nouveaux vomissements qui durent trois jours, puis tout s’arrange par le repos au lit.
4° Le malade rentre une seconde fois à l'Hôpital le 6 décembre 1936 pour une crise analogue. La douleur prédomine toujours dans la fosse iliaque droite, d’autre part le malade prétend avoir eu des vomissements nombreux
et de la difficulté pour aller à la selle et bien que le ventre ne soit pas ballonné on pense à la présence de brides. Mais l’examen radiographique, après ingestion de baryte est négatif à ce point de vue. D’autre part, en l’espace de 48 heures tous les symptômes se sont amendés et le malade sort le 21 décembre sans qu’on ait eu à intervenir.
5° Le malade reprend son travail, mais la nuit du 5 janvier 1937, une nouvelle crise douloureuse le reprend. La douleur est bilatérale et s’irradie vérs le pubis. Il existe des vomissements bilieux. À son entrée à l'Hôpital, le malade a le ventre souple et ne présente aucun signe d’ocelusion. Une douleur spontanée persiste dans les deux flancs. La palpation provoque des deux côtés une douleur aux points costo-lombaires et aux points urétéraux antérieurs.
Les urines sont râres et très colorées, la température est à 37°8.
Devant ces symptômes, on pense cette fois à une colique néphrétique. C’est la première fois depuis le début des troubles présentés par le malade que l'attention est attirée vers l’appareil urinaire.
Un examen d'urine est fait, qui met en évidence
quelques leucocytes, quelques cristaux d’acide urique, pas d’hématie.
Une radiographie directe ne permet pas de percevoir de calcul. À ce point de vue également, une pyélographie intraveineuse donne un résultat négatif, mais elle met en évidence une bifidité urétérale bilatérale.
Du côté droit, il existe deux bassinets distincts et deux branches urétérales qui se rejoignent assez rapidement.
Du côté gauche, les deux branches urétérales sont coudées par une artère anormale, surtout la branche correspondant au bassinet inférieur.
Les deux uretères ne se rejoignent que très bas.
PAT Re
La cystoscopie permet de voir deux orifices urétéraux normaux et une vessie saine.
Souvent, cependant les premiers symptômes douloureux s’accompagnent d'emblée de phénomènes urinaires qui attirent l’attention vers une anomalie urétérale et posent l'indication d’une pyélographie.
Qu'ils soient accompagnés ou non de syndromes urinaires, tous les accès douloureux abdominaux qui traduisent la bifidité urétérale sont dus, non pas à l’anomalie elle-même, mais à ses complications. Le plus souvent ce sont elles qui font faire le diagnostic et
qui imposent l'intervention du chirurgien.
