CHAPITRE TROISIÈME

DES URÉTHRITES POUVANT RELEVER DE RÉTRÉCISSEMENTS DE NATURE CONGÉNITALE.

Dans l'étude que nous venons de faire aux chapitres précédents, nous avons essayé d'analyser les caractères que présentent les uréthrites des sujets atteints de rétrécissements, et nous avons, dans le traitement qui parait le mieux réussir, insisté sur la nécessité qu'il y avait d'assurer une dilatation régulière et méthodique du canal, pour venir à bout, par les moyens appropriés, de ces écoulements parfois sitenaces et si difficiles à guérir. Le bon effet du massage qu'imprime aux parois de la muqueuse uréthrale le passage des bougies dilatatrices a été constaté depuis longtemps pour la cure de la blennorrhée, et nous n’avons pas à insister sur ce point. La combinaison de la dilatation et des grands lavages ou des instillations nous parait le traitement de choix pour toutes les uréthrites rebelles, qu'elles soient liées ou non à un rélrécissement, Celui-ci est, du reste, beaucoup moins rare qu'on pourrait le supposer de prime

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abord, et c’est pour cette raison que l'exploration du canal est indispensable, avant que tout traitement soit institué chez le malade qui vient demander au médecin la guérison de son écoulement. Si l’on met en pratique cette manière de faire, il arrivera parfois, qu’en dehors de tout antécédent pathologique antérieur, sans que le malade ait à son actif une ou plusieurs blennorrhagies anciennes, on trouvera, dans l’urèthre antérieur, un ou plusieurs rétrécissements, presque toujours de forme valvulaire. À quoi attribuer ces brides, ces sténoses, lorsqu'on ne peut invoquer comme eause productrice, soit une inflammation uréthrale antérieure, soit une déchirure de la muqueuse sous l'influence d’un traumatisme, soit toute autre lésion susceptible de créer un rétrécissement ? La question est encore nouvelle, et pour notre part, en nous appuyant sur deux observations cliniques, nous croyons que, plus fréquemment qu'on ne suppose, les suintements uréthraux rebelles peuvent relever d’une sténose persistante à toute inflammation, c’est-à-dire congénitale. Dans la première observation, recueillie par notre ami et confrère le D' Lautier, nous voyons chez un nouveau-né une triple inperforation de l’urèthre, siégeant aux points où s’abouchent les différents segments du canal. Ces imperforations résultent d’un vice de conformation, et, grâce au traitement qu’on leur a institué, elles se transforment en de simples brides persistantes, qui pourront devenir

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des causes d’irritation plus tard, soit qu’une infection uréthrale se cantonne et persiste derrière elles, soit qu'elles éternisent, en raison de l'obstacle qu’elles amènent au libre écoulement de l'urine un suintement devenu rebelle pour tout autre motif.

Dans la seconde observation qui nous est personnelle, nous voyons un adolescent atteint pour la première fois, d’une inflammation gonococcique, présenter à l'exploration de son canal, une bride très nette, située immédiatement à l'entrée de la région membraneuse, c’est-à-dire au point de réunion des deux portions constituantes de l’urèthre. Cette valvule ne relève évidemment pas d’une autre cause que d’un vice de conformation qui a Joué le rôle d’épine irritante, et par cela même déterminé un suintement, vite tari peut-être sans cette malformation.

Il paraît done probable que, dans quelques cas, la persistance d’une uréthrite tient à l’existence d’un rétrécissement de nature congénitale. S'il en est ainsi, cette inflammation uréthrale trouvera son remède véritable dans le traitement que nous avons déjà exposé précédemment et qui tient compte d’une sténose acquise par des antécédents pathologiques. La conclusion qu’on peut tirer de. ces courtes considérations, c’est qu’en présence d’un écoulement uréthral qui n’est pas immédiatement sous la dépendance d’une infection récente, on doit toujours pratiquer l’exploration du canal, et si l'on trouve un obstacle contre lequel vient buter

la bougie à boule olivaire, le médecin devra, tout d’abord, pratiquer la dilatation méthodique qui atténuera et fera même disparaitre les effets irritants de cette bride valvulaire sur la muqueuse. A ce traitement préalable devra, bien entendu, s’adjoindre le traitement de l’écoulement lui-même. C'est-à-dire que nous rentrons dans le traitement des uréthrites liées aux rétrécissements dont les commémoratifs ont établi le mécanisme et la pathogénie.

A l’appui de ce que nous venons d'établir briévement nous publions les deux observations cijointes. A la première sont annexées des considérations qui concordent avec celles que nous émettons ci-dessus et qui les complètent :

Observation !

Sur un cas de triple imperforation de l’urèthre chez un nouveau-né.

Observation présentée par M. le Docteur Lautier à la Sociète médicale de Rennes (1894).

Dans le courant du mois d'août dernier, M. le D‘ Hervéou voulut bien me convier à aller voir avec lui un enfant nouveau-né, qui, au dire de ses parents, ne pouvait uriner. Nous trouvâmes un enfant parfaitement bien constitué, ne présen-

tant aucun vice de conformation autre que celui que nous

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allons exposer à l'instant. L'accouchement avait été tout à fait normal; les parents paraissaient en parfait état de santé. Au premier examen, nous vimes que le méat urinaire présentait une imperforation constituée par une mince pellicule, qui le revêtaitexactement et se continuait sans offrir le moindre bourrelet ou sillon de démarcation avec les lèvres. de ce méat. Pensant que cette imperforation du méat était le seul obstacle apporté à l'émission de l'urine, nous convinmes de perforer la pellicule membraneuse avec la pointe du bistouri, ce qui fut fait sans dificulté, mais un stylet d'argent introduit dans le canal ne tarda pas à buter contre un second diaphragme valvulaire qui siégeait à la base du gland. Ce deuxième obstacle céda au cathétérisme forcé avec le stylet, introduit dans la direction du canal. Il fallut déployer assez de force pour faire éclater cette bride, qui devait être plus résistante et plus épaisse que la fine pellicule presque transparente observée au méat. Une sonde très fine en gomme fut introduite dans l’urèthre pour évacuer l'urine contenue dans la vessie et parcourut librement toute la portion pénienne, mais elle s'arrêta dans un nouvel obstacle siègeant un peu au-delà du sillon périnéoscrotal et ne put le franchir. Cet obstacle était encore constitué par une valvule obturatrice qui fut assez difficile à perforer avec le stylet poussé dans la direction du canal de l’urèthre. Enfin, cet obstacle franchi; la sonde en gomme put librement pénétrer dans la cavité vésicale et évacuer une certaine quantité d'urine qu’on peut évaluer à 150 grammes. La section, ou plutôt l'écartement des brides valvulaires constituant cette triple imperforation, ne détermina pas d'hémorrhagie; c’est à peine si une ou deux gouttes de sang vinrent sourdre au méat, lorsque le canal fut définitivement libéré,

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Les suites de notre petite intervention furent les plus simples. Le lendemain, une sonde très fine fut de nouveau introduite et penétra librement dans la vessie, qu’elle vida d’une certaine quantité d'urine. Il faut dire que dans l'intervalle, le petit enfant avait spontanément uriné.

Depuis, l’enfant n’a présenté aucun trouble dans la miction, et, à l'heure actuelle, il est parfaitement bien portant.

Nous avons tenu à rapporter cette observation d’imperforation complète et multiple de l’urèthre chez un enfant bien constitué par ailleurs, parce que ces imperforations sont rarement observées. Il arrive que l’on constate parfois des occlusions complètes du méat, tantôt l’extrémité du gland ne présente pas d’orifice, tantôt le méat est bien dessiné, mais ses bords sont accolés dans une étendue variable, ou bien encore encadrent un diaphragme valvulaire, commeil est arrivé dans notre cas. Ce qui est tout à fait exceptionnel, c’est de rencontrer des occlusions complètes en d’autres points de l’urèthre. Dans le Nouveau traité de chirurgie, M. Forgue en cite trois cas, l’un de Duparque, dans lequel la valvule occupait le col de la vessie; l’autre, de Z6hrer, qui trouva le passage fermé en trois points différents ; enfin, un autre, de Gourdon, qui dut franchir deux occlusions, l’une au méat, l’autre au col vésical.

L'observation que nous venons de rapporter ne nous parait pas seulement intéressante à cause de la rareté du cas qu’elle relate ; elle confirme, au point de vue clinique, les plus récentes données de la science sur le développement de l’urèthre. Comme vous le savez, depuis les travaux de Coste, on admet que les portions prostatique et membraneuse de l’urèthre se

développent aux dépens des organes génitaux internes, et que

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les portions balanique et pénienne se forment aux dépens des organes externes. Permettez-nous de rappeler brièvement la formation embryogénique de ce canal. L’urèthre postérieur, composé des portions prostatique et membraneuse se forme aux dépens du sinus uro-génital, qui, peu à peu rétréci et tubulé, finira par constituer le conduit uro-génital et aboutira en dernier lieu à la formation définitive de cette portion du canal uréthral.

Son extrémité inférieure s'ouvre au dehors par une fente antéro-postérieure, dont la commissure antérieure est occupée par un bourgeon conoïde qui constitue le tubercule génital et représente le futur pénis ; il se coïiffera au début du troisième mois, d’un nouveau renflement, destiné à former le gland.

La fente uro-génitale se prolonge sous forme d’une gouttière ouverte en bas, sur la face inférieure du tubercule génital ; cette gouttière ou sillon génital verra ses deux lèvres se rapprocher, se fusionner l’une à l’àutre et finalement se transformer en cylindre creux qui réprésentera l’urèthre spongieux. Mais, détail important à noter, la gouttière ou sillon génital s'arrête à la base du gland et sa direction est continuée sur la face inférieure de cet organe par une crète longitudinale, mur ou rempart épithélial de Tourneux, qui se creusera elle-même sur son bord libre en gouttière, et aboutira, en dernière analyse, à la portion balanique de l’urèthre.

De ce rapide exposé embryogénique, il ressort que l’urèthre se développe en trois pièces ; ce sont, d’arrière en avant, l’urèthre profond ou postérieur, qui dérive de la portion infé-

rieure tubulée du conduit uro-génital ; l’urèthre spongieux,

qui est le plus important segment et se constitue par la clôture en un canal cylindrique de la grande gouttière, Composée en arrière par la fente uro-génitale, en avant par le sillon formant cannelure sous le tubercule génital : enfin, l’urèthre balanique, bout de canal qui se creuse dans la crête épithéliale de Tourneux, et s’'abouche à l’urèthre spongieux. Or, dans notre observation, nous voyons indépendamment du diaphragme valvulaire obturant le méat urinaire, deux autres replis membraneux qui séparent les uns des autres les trois portions constitutives de l’urèthre total ; le premier se trouvait à la base du gland et représentait la ligne d’abouchement de l’urèthre spongieux ; le deuxième constituait le point de séparation entre cet urèthre spongieux et l’urêthre membrano-prostatique. Notre cas confirme donc de la façon la plus nette les données récentes de l’embryologie du canal uréthral.

Cette observation d’imperforation multiple de lurèthre m'engage à terminer par quelques mots sur les rétrécissements congénitaux du canal, rétrécissements rares, il est vrai, mais à coup sûr peu connus, et j'ajouterai souvent méconnus. Nous ne possédons guère sur cette question que la thèse d’agrégation du professeur Guyon sur les vices de conformation de l’uréthre, qui divise ces rétrécissements en rétrécissements cylindriques, rétrécissements annulaires et rétrécissements valvulaires.

Dans le premier cas, l’urèthre est représenté dans une étendue variable par un cordon plein, dur, et n’offrant pas trace de cavité intérieure ; d’autres fois, c’est un diaphragme d’épaisseur variable, un annéau offrant à son centre une petite ouverture : ou bien c’est une valvule un peu comparable aux

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valvules veineuses, dirigée dans ie sens de l'urine et ayant sa concavité tournée vers le méat. Pour ma part, mon expérience personnelle m'incline à croire que certains rétrécissements qualitiés d'origine blennorrhagique ne relèvent en réalité que d'une anomalie congénitale. Tout clinicien habitué à l’exploration uréthralen'a pas manqué d'observer couramment à l'entrée de la région membraneuse, tout à fait dans la portion reculée dela région bulbaire, une bride ou valvule généralement très mince, qui imprime à la boule exploratrice olivaire, surtout quand on la retire, un ressaut caractéristique.

Loin de moi l’idée que cette bride ou rétrécissement valvulaire ne peut paset ne doit pas être imputée à une sténose d'origine blennorrhagique, mais il mesemble qu'un certain nombre de ces valvules ont une origine Congénitale et marquent la ligne où viennents’aboucher l’un à l’autre les urèthres spongieux et membrano-prostatiques. On les englobe sous l’étiquette de rétrécissement blennorrhagique valvulaire, parce que les sujets quien sont porteurs ont ou onteu une blennorrhagie chronique. Il importe de relever cette erreur d’interprétation qui, j'en suis convaincu pour ma part, est plus commune qu'on ne le pense et mérite en tout cas d'être signalée

au pathologiste.

Observation ? (personnelle)

Nous avons eu à traiter, dans ie courant de l’année 1894, un jeune homme de dix-sept ans qui est venu nous trouver

pour une uréthrite aiguë, d’origine nettement contagieuse ;

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quelques jours avant l'apparition de l'écoulement, il avait, pour la première fois, nous assure-t-il, eu un contact suspect.

Lorsque nous le vimes, l'écoulement existait depuis un mois environ, il n'avait encore été l’objet d'aucun traitement. Il était constitué par un suintement peu abondant, nettement purulent et que l'examen que nous fimes pratiquer démontra être sous la dépendance du gonocoque. Le traitement institué consista dans l’emploi des balsamiques associés à des injections faibles au sulfate de zinc (sol. au 200°). Quelques semaines après le début du traitement, l'amélioration était minime, nous eùmes l’idée de pratiquer l'exploration du canal et nous pümes constater, immédiatement en avant de lurèthre membraneux. la présence d’une bride en forme de valvule, déterminant à l’aller et au retour un ressaut des plus

caractéristiques de la bougie exploratrice. Cet obstacle était le seul. Il nous parut bien improbable que cette s{énose fût liée à l’inflammation actuelle, puisque cette dernière remontait seulement à un mois au plus et nous ne touvions d'autre hypothèse acceptable que sa préexistence à linflammation, c'est-à-dire que nous adoptions l’idée que cette bride était de nature congénitale, d'autant plus que sa situation paraissait correspondre à la réunion de l’urèthre antérieur et de lurèthre postérieur, et qu’il se pouvait que l’abouchement de ces deux segments consécutifs de l’urèthre ne s'était pas fait à plein canal, mais par le fait d’un adossement incomplet des deux extrémités correspondantes. Quoi qu'il en soit,cette particularité nous frappa vivement. Le traitement pour lécoulement fut continué avec persévérance, mais nous y adjoignimes quelques séances de dilatation par les biniqués et nous eûmes ja satisfaction, au bout de peu de temps, de constater

une guérison complète. À ce moment, la bride était encore

perceptible à l'exploration, mais le traitement par la dilatation avait beaucoup amoindri la sensation de ressaut, et celleci n'était même guère réelle qu'à condition d'employer un explorateur à boule triangulaire, venant s’ecrocher par sa

base à la bride, au retour de l'instrument.