VARIÉTÉS CLINIQUES DES ÉCOULEMENTS LIÉS

AUX RÉTRÉCISSEMENTS URÉTHRAUX

La très grande majorité des rétrécissements de l’urèthre relevant d’une inflammation antérieure du canal, il est facile de comprendre que cette inflammation, mal éteinte, peut persister longtemps et cœxister avec la stricture dont elle est la cause initiale. Parfois, celle-ci se présente seule à l’observation clinique qui ne peut déceler aucun écoulement, aucun suintement appréciable, alors que l'examen de l’urèthre dénote la présence de coarctations plus oumoins serrées et souvent multiples. Ces rétrécissements secs sont moins nombreux toutefois qu’on pourrait le supposer au premier abord, car, si la coarctation ettoujours facile à dé couvrir par un examen tant soit peu sérieux, si elle se révèle au clinicien par lesimplepassage d’une bougieexploratrice, et cela d’une façon permanente, il n’en est pas de même de l'écoulement, phénomè-

ne parfois fugace et souvent inconstant. Ilarrive en effet, que chezle même sujet, tel rétrécissement. non soigné peut s'accompagner d’un écoulement peu appréciable, souvent méconnu et nié par le malade, et que, seul, un examen minutieux du praticien peut mettre en évidence. Tel suintement peut disparaître momentanément, sous l’influence d’un régime spécial ou par une sorte de latence de l'agent microbien qui le provoque. Enfin certains rétrécissements ne s’accompagnent ou plutôt ne se compliquent d'écoulement que sous l'influence d’une irritation quelconque, d’un excès banal et tout rentre dans l’ordre dès que cette cause passagère aépuisé son effet. Il se peut donc que le médecin, en examinant un retréci, ne trouve pas d'écoulement concomitant. Quoiqu'il en soit, l'observation de la plupart des malades atteints de rétrécissements uréthraux demontre que l’écoulement est un phénomène fréquent, qui coexiste avec le sténose et souvent domine la scène au point de devenir prépondérant. Tantôt cet écoulement est aigu, tantôtil estchronique, mais presque toujours il présente dans sa modalité clinique des caractères qu'il emprunte à la stricture et qu'il importe de mettre en relief.

Avant d'entrer plus avant dans la description des variétés cliniques que présentent les écoulements liés aux rétrécissements de l’urèthre, il importe d'établir une distinction fondamentale entre, ceux qui sont dûüs à l’irritation provoquée par

le rétrécissement lui-même et ceux qui, sous la dépendance de gonocoque blennorrhagique, sont entretenus à la faveur de ce mème rétrécissement. Les uns ne sont pas transmissibles, tandis que les autres, doués de virulence, sont contagieux et par conséquent plus graves. L’écoulement purulent simple ne possède qu'une action irritative banale, tandis que l’écoulement purulent blennorrhagique, sauf dans certaines périodes de latence de gonocoque, est susceptible de transmettre la blennorrhagie. Dans le {+ cas, le symptôme est sous la dépendance presque exclusive du rétrécissement, et le traitement de celui-ci en a raison presque immédiatement, tandis que dans le second cas, le traitement de la stricture ne s’exerce que d’une façon indirecte, bien que souventtrès heureuse, sur l'écoulement provoqué par le gonocoque ; celui-ci trouve dans l’état du canal un élément de vitalité, mais le rétablissemeut du calibre normal de lPurèthre n’est pas suffisant pour tarir l’écoulement dont il est la cause directe. Nous reviendrous du reste sur ce pointen parlant du traitement.

La plupart des suintements liés aux rétrécissements de l’urèthre sont de nature catarrhale. Le liquide est grisâtre, à peine puriforme, quelquefois même séreux et presque transparent. Tantôt ce catarrhe est généralisé, tantôt il parait plus particulièrement avoir pour siège telle ou telle partie du canal, d’où la division de ces uréthrites chroniques en uréthrites généralisées ou localisées.

A côté de ces écoulements de diverse nature, résultant de l’irritation qui provoque sur la muqueuse uréthrale une stricture quelconque, il faut signaler, pour être complet, les uréthrorrhagies ou écoulements sanglants qui accompagnent parfois les rétrécissements. Ceux-ci saignent au moindre contact, et la cause en est dans leur organisation particulièrement vasculaire. Mais à vrai dire, ces écoulements sanglants ne sont en réalité qu'une variété clinique du rétrécissement, et ils ne constituent pas une entité morbide, mais bien plutôt une complication. Nous n'avons donc pas, dans ce travail, à nous étendre plus longuement sur eux. |

En définitive, nous croyons bon d'étudier dans ce chapitre les écoulements aigus, qui surviennent chez les rétrécis et les uréthrites chroniques, généralisées, ou au contraire siégeant sur une portion bien localisée du canal ; ces dernières présentent surtout des caractères bien déterminés et leur fréquence doit leur assigner une importance toute spéciale.

Uréthrites aiguës. — Tout rétrécissement de l'urèthre prédispose le sujet qui en est atteint aux inflammations aiguës du canal, soit que le rétrécissement en soit la cause directe, jouant en quelque sorte le rôle d'épine irritante, soit que le traitement qu'on institue pour la guérir détermine une phlegmasie aiguë, soit que ces écoulements

Are

ne sont que des poussées inflammatoires greffées sur un état chronique, ce qui est pour ainsi dire la règle. On pourrait presque établir en principe que tout rétréei présente à un degré variable de l’uréthrite chronique latente ; cette uréthrite, généralement localisée en arrière de la stricture, subit, sous une influence parfois très légère, une exacerbation qui fait croire à un processus phlegmasique nouveau. Ces poussées aiguës se produisent à la suite des excès, des fatigues, mais le plus souvent, ilconvient de le dire, ce sont les tentatives de dilatation, les infections intempestives qui en sont la cause prochaine. Il y a des rétrécissements d’une intolérance remarquable, et que la moindre exploration du canai complique d’uréthrites aiguës. À vrai dire, souvent les malades qui veulent se soigner eux-mêmes ne prennent pas toutes les précautions nécessaires et se servent de bougies mal nettoyées, fendillées, qui déterminent une irritation presque fatale, Les injections brutales produisent le même résultat, de même qu'une forte tension urinaire s’exerçant en arrière d’un retrécissement, est capable d'agir de façon identique et d'amener une poussée d'uréthrite. Nous signalons plus loin lobservation remarquable d'un malade que nous avons vu traiter à diverses reprises et qui se trouvait parfois dans l'obligation de retenir ses urines pendant plusieurs heures, de sorte que les efforts violents qu'il faisait pour vider rapidement sa vessie dé-

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roue

terminaient une poussée aiguë et fort douloureuse d’uréthrite. |

Quoi qu'il en soit de la cause étiologique, les uréthrites aiguës chez les rétrécis ne présentent guère de caractères spéciaux. Il faut signaler cependant qu’elles sont généralement très douloureuses, et qu’elles déterminent une exagération dans les signes subjectifs du rétrécissement luimême. Le malade éprouve une difficulté très grande à urine. ; la miction produit nne souffrance des plus vives, il existe une turgescence notable et presque permanente du corps spongieux de l’urèthre. Ces phénomènes s'expliquent facilement si on tient compte de ce que l’hyperémie offrant son maximum d'intensité au niveau de Ja coarclation, celle ci s’accuse davantage en très peu de temps, avec son cortège de symptômes, la lumière du canal se trouvant diminuée d'une façon brusque et rapide. En dehors des signes ci-dessus mentionnés, l’uréthrite peut revèlir ce caractère spécial chez les rétrécis qu’elle se complique plus facilement que toute autre de rétention d'urine, généralement passagère, ou bien encore d’hémorrhagie uréthrale due à l'intensité de la phlegmasie ou plutôt à la violence qui est faite à la muqueuse au voisinage de la stricture, sous l'influence de Peffort plus pénible de la miction.

En dehors de ces caractères, l’uréthrite évolue chez le rétréci comme toute autre inflammation survenant chez un sujet sain. La marche de la

maladie est moins franche, moins rapide. Elle se calme au bout d’un temps variable mais la guérison n'est pas réelle ; de temps à autre le foyer presque éteint se rallume, l'irritation qui provoque le rétrécissement restant permanente. Souvent d'aiguë qu'il était, lécoulement passe à l’état chronique, malgré tous les traitements qui sont dirigés contre lui el qui ne s’attaquent pas au rétrécissement causal.

Le diagnostic de ces inflammations aiguës n’est pas facile au point de vue de la cause qui leur a donné naissance, à moins qu'on ne possède des commémoratifs sérieux. On sera guidé par les antécédents du malade et l’évolution particulière que présente parfois l’uréthrite. Au reste, dès que l’état local le permettra, la bougie exploratrice fera cesser tous les doutes, s’il en existe.

Nous parlerons du traitement au chapitre suivant.

Uréthrites chroniques. —— Les uréthrites chroniques sont celles qu’on a le plus souvent loccasion d'observer en même temps que les rétrécissements du canal. Nous savons que certains chirursiens professent que tout suintemement de l'urèthre provient d’une coarctation, serrée ou non. Sans aller jusqu’à soutenir une pareille assertion pour tous les cas, il faut convenir que lobservation clinique lui donne souvent raison; on peut même admettre un certain nombre de variétés dans

ces inflammations persistantes et rebelles. Tantôt l’'uréthrite affecte dans sa chronicité une forme qui rappelle, atténuée, l’inflammation aiguë, dont elle est la conséquence lointaine et à laquelle elle a succédé ; tantôt elle se présente, et, c’est le cas le plus fréquent et le plus typique, sous les appaparences d’un suintement catarrhal plus ou moins abondant. Enfin, l'irritation chronique, au lieu d’être général'sée, comme dans les variétés précédentes, à toute l’étendue du canal, se localise à un point déterminé, presque toujours en arrière dela stricture elle-même, ou s’il en existe plusieurs, au delà de celle qui est le plus marquée. Enfin, dans quelques cas, le suintement provient de la portion uréthrale voisine de la vessie et revèle une inflammation chronique de lurèthre postérieur. Nous avons à envisager chacune de ces variétés.

A — Uréthrite chronique proprement dite. — Cette première variété n’est, somme toute, que la | conséquence éloignée de lPuréthrite aiguë, succédant au retrécissement lorsqu'il est déjà constitué, ou, plus fréquemment, relevant de l’inflammation qui lui a donné naissance et qui s’est éternisée en perdant progressivement ses caractères primitifs : Généralement, cette uréthrite chronique détermine un suintement purulent, peu prononcé, Il est vrai, mais pouvant à un moment donné, retrouver ses symptômes spéciaux sous le fait d’une irritation un peu vive de l’urèthre. Dans

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la plupart des cas, cette uréthrite relève du gonocoque et témoigne de la persistance indéfinie de l'infection microbienne. C’est dire que lécoulement, peu intense à l'ordinaire, peut conserver sa propriété contagieuse, et c’est Ià, indépendamment de l'influence fâcheuse qu’exerce sur le moral du malade la constatation de cette goutte purulente, tachant le liige en jaune plusou moins verdâtre, avec une auréole de sérosité, c’est là, disons-nous, la véritable gravité de l'affection qui nous occupe. En eflet, le gonocoque peut exister à l’état latent dans l’urèthre, le pus peut ne pas provoquer de contamination directe, puis tout à coup, sous une Influence quelconque, un excès de table ou une excitation génésique intense, le’ microbe retrouve sa virulence et son pouvoir contagieux. Certaines uréthrites chroniques restent toujours contagieuses, alors que Pécoulement qu’elles provoquent est pour ainsi dire négligeable et passe inaperçu, même du médecin, Le rétrécissement, qui se constate en même temps qu’elles exerce sur leur persistance une influence bien nette, puisqu'il suffit de le traiter pour en avoir raison dans certain cas, alors que Île traitement antiseptique seulement dirigé contre l’infection gonoccoique ne suffit pas pour le faire disparaitre si l’on n’y joint pas la dilatation.

B. — Catarrhé de l’urèthre. — Cette variété est peut-être celle qui coexiste le plus souvent

avec le rétrécissement de l’urèthre, et, àce titre, nous devons nous étendre plus longuement sur elle. Et tout d’abord, disons ce que nous entendons par catarrhe de l’urèthre. C’est un écoulement grisätre, à peine coloré, dénué de propriétés contagieuses ou pyogéniques mais qui, lié intimement à la stricture uréthrale, persiste indéfiniment. Le plus souvent, il succède à une uréthrite aiguë, comme dans la variété précédente, mais Île pus perd peu à peu sa consistance épaisse, son aspect opaque. Le catarrhe est constitué par un écoulement de couleur blane-grisâtre, légèrement visqueux, généralement assez abondant pour que le malade ait la sensation d'être mouillé, de percevoir l'issue d’une goutte au bout du méat urinaire. Et, de fait, le malade, préoccupé outre mesure de cette sensation d'humidité, fait sourdre avec facilité, en exerçant une pression d’arrière en avant, une goutte transparente et visqueuse qui s'écoule dès qu’on entr'ouve l’orifice antérieur du canal. Sa chemise porte l’empreinte de cet écoulement, sous forme de petites taches plus ou moins régulières, plus ou moins étalées, de couleur grisâtre à peu près uniforme, avec une bordure périphérique assez nette. La sécrétion examinée au sortir du méat se présente sous l'aspect d’un mucus quelquefois incolore, souvent granuleux. IT n’a pas la viscosité du liquide prostatique et ne s’élire pas en filaments lorsqu'on dissocie la goutte avec les doigts. Il n’est cependant pas

fluide, mais il tient assez exactement le milieu entre le liquide aqueux et la sécrétion glaireuse.

Examinée au microscope, la goutte catarrhale présente des granulations résultant vraisemblablement de la désintégration de cellules épithéliales ;: on y observe souvent des éléments microbiens vulgaires, et parfois le gonocoque, des globules rouges et blancs, surtout quand une phlegmasie aiguë a précédé de peu l'écoulement chronique.

Les symptomes subjectifs sont d'ordinaire insignifiants. La douleur est peu marquée, consistant en picotements, en cuisson, en sensation vague de brülure légère au moment de la miction. Plus souvent le malade accuse une sensation de plénitude dans le canal, d'humidité au bout du méat qui généralement se trouve un peu rouge, et dont les lèvres sont légèrement tuméliées.

L’exploration du canal doit toujours être praliquée quand on constate cette gouttelette catarrhale. Cette intervention provoque peu de douleur, et d'habitude le talon de la bougie exploratrice ramène une goutte plus ou moins transparente, presentant le même caractère que celui qu'on observe au méat. On constate presque constamment, dans le cas de catarrhe nettement déterminé, la présence d’une ou plusieurs coarctations qui en sont la cause déterminante et qui l’entretiennent d’une facon indéfinie, Aussi, est-ce dans ces cas que la dilatation provoque sur lécoulement les effets les plus immédiats et les plus sensibles.

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Le diagnostie est relativement aisé, car il n’y a guère que la prostatorrhéc qui pourrait en imposer au médecin, mais l'écoulement que provoque le catarrhe des glandes prostatiques est plus visqueux, moins grisâtre, et se présente avec un Caractère d'intermittence qu'on ne trouve pas au même degré dans l’hypothèse de catarrhe.

Le pronostic dépend, nous l'avons dit, du traitement de la coarctation qui en est cause. Le catarrhe uréthral résiste à tous les traitements qui s’attaquent exclusivement à lui et qui ne tiennent pas compte du rétrécissement. C'est-à-dire que si l’on néglige l'exploration du canal, on peut s’attendre à bien des mécomptes. De plus, le catarrhe uréthral, par sa persistance, constitue un sujet de découragement et d’ennui ; le malade devient hypocondriaque, l'écoulement dont il est atteint est le sujet principal de ses préocupations et la difficulté qu'on éprouve à l’en guérir n'est pas faite pour lui rendre courage.

C. — Uréthrite chronique localisée. — Dans les variétés que nous venons d'étudier, l’inflammation purulente ou simplement catarrhale, était généralisée à la partie antérieure du canal de lurèthre, et ne présentait pas de localisation à un point spécial de la muqueuse. Il arrive cependant bien souvent, et c'est là le signe caractéristique des uréthrites liées au rétrécissement, que l'ir-

ritation inflammatoire se cantonne dans un point

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spécial, qui, dans l'espèce, est situé précisément en arrière de la stricture. Cette localisation est facile à comprendre si l’on prend la peine d’observer les conditions dans lesquelles se trouvent placée la muqueuse du point situé en arrière du rétrécissement. En effet, lors de la miction, l'urine, en raison de l'effort auquel est condamnée la vessie pour l’expulser, exerce une pression sur le segment uréth:al immédiatement situé en decà de la coaretation.. En ce point la muqueuse se congestionne et s’enflamme, en même temps que le canal se dilate pour former dans quelques cas une véritable poche urineuse. Cette inflammation localisée existe même déjà antérieurement au rétrécissement lui-même, puisque celui ci, dans limmense majorité des cas, reconnait une origine blennorrhagique, c’est-à-dire inflammatoire. [en résulte que, pour franchir le point rétréci, l'urine exerce une sorte de pression traumatique incessamment répétée, en arrière de la stricture, et ce point devient dilatable et s’irrite, d'autant plus que quelques gouttes durine y stagnent d'ordinaire après chaque miction.

La localisation de l’uréthrite chronique s’explique donc facilement par les conditions dans lesquelles se trouve placée la muqueuse en arrière du rétrécissement, et par le fait même de la coarctation. Cette uréthrite localisée peut, dans certains cas, sous l'influence d’un traumatisme uréthral d’un excès vénérien ou alcoolique, se généraliser

à tout l’urèthre; aussi bien que l’inflammation, de simple qu’elle était, peut devenir contagieuse par le réveil et la repullulation du gonocoque sous les mêmes influences. Quoiqu'il en soit, l’uréthrite localisée est plutôt un symptôme habituel de rétrécissement qu'une complication véritable de celui-ci. L'écoulement qu’elle détermine est peu abondant, en raison de la faible étendue de la muqueuse enflammée ; il est généralement décelé par de petites laches jaunàtres qui existent sur la chemise du malade. L’urine de la journée balaie la sécrétion qui ne se révèle au méat que lorsqu'elle : a pu se former en quantité suffisante, c'est-à-dire le matin de préférence. La douleur est souvent nulle ou à peu près, le malade s’accoutume à la légère brülure ou à la cuisson auxquelles on peut la comparer. Le signe diagnostic principal est fourni par l’explorateur à boule olivaire, qui, introduit jusqu'au rétrécissement, ne ramène aucune sécrétion purulente ; ce n’est que lorsque l’instrument a franchi la sténose que la boule ramène sur son talon une goutte purulente caractéristique. On a, en procédant de la sorte, été chercher le pus là où il se trouve, c’est-à-dire en arrière même du rétrécissement, point où pour les raisons signalées plus haut, la muqueuse devient le siège d’une ininflammation localisée. On sait que les rétrécissements sont le plus souvent multiples ; il peut par conséquent dans un urèthre, s'établir plu-, sieurs foyers localisés, toujours en arrière de la

stricture. Cependant l’uréthrite chronique localisée s’observe d’ordinaire et seulement en arrière du rétrécissement le plus serré, c’est-à-dire dans la région du bulbe de l’urèthre. Il existe normalement une dépression de la paroi inférieure de l’urèthre, qui donne la sensation d’un cul-de-sac. La localisation est done bien précise, etil importe, dans l'exploration de l’urèthre de ne pas forcer le sphincter interuréthral, qui établit en arrière la limite de inflammation commele rétrécissement l'établit en avant.

Cette localisation de l’uréthrite esttellement fréquente qu'on a proposé de lui donner le nom d’uréthrite bulbaire. D’après ce qu’on vientde voir, elle est entièrement liée à la coarctation et le premier traitement qu’on doit diriger contre elle, c'est de s'attaquer à la cause en dilatant progressivement le canal, et au besoin en sectionnant Île rétrécissement.

Dans quelques cas enfin, on voitse produire une inflammation du canal dans la portion de lurèthre où ne siègent jamais les rétrécissements blennorrhagiques, c’est-à-dire dans l’urèthre-postérieur. L'uréthrite postérieure est la conséquence de ‘lPuréthrite antérieure, c’est-à-dire de la portion spongieuse soit par propagation inflammatoire de proche en proche, ce qui est exceptionnel, soit par transport du pus d'avant en arrière et au delà du sphincter inter-uréthral, à la suite du passage des instruments ou des injections forcées.

Cette uréthrite postérieure n’est donc liée au rétrécissement que par l'intermédiaire de l’inflammation établie dans l’urèthre antérieur. Il nous suffit de signaler son existence, assez fréquente, mais il convient de se rappeler qu’elle est presque toujours coexistante à l’inflammation antérieure qui lui a donné naissance.