SES

Les symplômes présentés par cette malade : coma, délire, pouvaient d'autant plus en imposer pour une urémie, que les seuls troubles moteurs notés ont été très fugaces el que, au moment de ces accidents, les urines élaient albumineuses. La présence de traces d'urée dans le liquide céphalorachidien contribua à orienter le diagnostic vers une autre hypothèse que l'autopsie démontra exacte : celle de ramollissements multiples en dehors des zones motrices et sensorielles.

L'observation suivante présente avec celle-ci quelques analogies.

OBSERVATION V (inédite) Due à l'obligeance de MM. Froment el Rochaix. (Clinique du professeur Lépine, trés résumée).

Résumé clinique. Coma vigile précédé de délire et de céphalée. -- Para lysie du bras gauche et déviation de la tète et des veux transitoires, — Cécité verbale avec troubles latents persistants.

Ponction lombaire : Hémorrhagie méningée, Urée : 0,25. — Dans le

, 0/ 5% /oo

sérum sanguin, Urée : 1

P.J.., 51 ans, teinturier. Entré le 6 octobre 1909 à la clinique du professeur Lépine. Depuis le 28 septembre dernier, le malade est dans un état somnolent. Il se plaint de céphalée et de délire.

On ne constate à l'entrée aucune paralysie, mais seulement un élat de coma vigile, sans Cheyne-stokes, sans myosis. Le cœur est rapide, sans galop. Les urines sont foncées, seulement un gros disque d’albumine mais pas de sucre.

Température : 29°,

Saignée. Urée, 1,4 p. 1.000 dans le sérum.

Ponction lombaire : hypertension. Urée = 0,2 p. 1.000.

8 octobre. — Parésie du membre supérieur gauche, légère parésie du membre inférieur du même côté,

Déviation de la tête et des yeux du côté droit.

ÉROP

9 octobre. — Les troubles moteurs ont disparu, la température est, ce matin, normale, Les urines ne renferment plus d’albumine.

13 octobre. — Le malade n'est pas un simple délirant, mais présente de la paraphasie avec cécité verbale très nette.

ee

5 novembre. — Il ne persiste plus que des troubles latents de cécité verbale. Aucun trouble intellectuel. Les urines sont pâles, ne renferment plus d’albumine : le malade sort.

I s’agit ainsi d’un malade de 51 ans qui, sans cause connue, présenta un état somnolent avec délire et céphalée. Il eut alors dans ses urines un gros disque d'albumine. Il présenta enfin des troubles moteurs et de l'aphasie transitoire. Il était difficile, avant la ponction lombaire, d'éliminer avec certitude l’'urémie. La ponction, il est vrai, apporta en dehors même du dosage de l’urée, un renseignement capital en décelant une hémorragie méningée. Il faut toutefois signaler que le dosage de l’urée dans le liquide céphalo-rachidien eût permis à lui seul de rejeter le diagnostic d'urémie : on n'y trouva en effet que 0,25 °/,, d'urée. Le dosage de l'urée dans le sérum sanguin, fait au même moment, S'il n'avait pas été corroboré par le dosage précédent, n'eùt pas permis de conclusions aussi fermes, car il n°v avait pas moins de 1,40 °/,, d'urée.

Dans les divers cas précédents, l'interprétation des chiffres obtenus est aisée: le rein, cliniquement du moins, n'est pas altéré; en fout cas, il n’est pas imperméable. Les taux d’urée que nous avons relevés oscillent entre des traces et 0,75, le plus souvent même ce dernier chiffre n'est pas atteint. Si done on peut dans des cas semblables hésiter pour le diagnostic, si on peut

même comme dans les deux derniers cas songer à incriminer l'urémie, le tableau clinique se rapprochant du tableau de celle-ci, le dosage de l'urée du liquide céphalo-rachidien permet de rejeter rapidement ce diagnostic.

2° TAUX DE L'URÉE DANS LE LIQUIDE CÉPHALORACHIDIEN DES NÉPHRITES CHRONIQUES EN DEHORS DE L'URÉMIE PROPREMENT DITE.

Dans les observations de néphrites, sans phénomènes d'urémie proprement dite, qu'il nous reste à étudier, les chiffres d’urée, comme on le verra, sont parfois notablement plus élevés. Le fait se conçoit d'ailleurs, car l’altération rénale est susceptible, selon les cas, d'entrainer un degré plus où moins accentué de chlorurémie ou d’azotémie. Toutefois, ces divers cas sont à étudier de près, car les renseignements donnés par le dosage de l’urée peuvent être d'interprétation difficile.

Voici d'abord quelques cas fort importants de néphrites subaiguës ou chroniques, de malades œdémateux ou même en élat d'anasarque, mais sans aucun trouble nerveux et sans aucun symptôme d'urémie. La recherche de lurée dans le Hiquide céphalorachidien ne décèle pas une rétention d'urée notable. I s'agit, sans doute, de chlorurémiques, mais ce qu'il faut noter, c'est qu'il n'y a ni rétention d'urée dans le liquide céphalo-rachidien, n1 symptômes d'urémie proprement dite. Si parfois dans le sang on a trouvé des chiffres de 0,82 p. 1000, 1,45 p. 1000, si dans le liquide pleural on a noté dans une observation un

Re taux de 1,25 p. 1000, le liquide céphalo-rachidien dans ces divers cas ne contenait que 0,07, 0,29 el 0,66 p. 1,000. Le liquide d'œdème dans une observalion de M. Lesieur présentait cependant une composition très voisine de celle du liquide céphalo-rachi-

den.

OBSERVATION VI Due à l’obligeance de M. Lesieur

(Mollard et Froment Journal de physiologie et de pathologie générale de mars 1909, obs. XXI.)

Autopsie : Tuberculose pulmonaire, — Cystite ancienne. — Néphrite chronique.

F. A..., 43 ans, tulliste, entre à la clinique du professeur Lépine, le 25 octobre 1908.

Antécédents : Père mort asthmatique, deux frères « morts de la poitrine » un mort d’ataxie. Sa femme a été soignée pour de l'ataxie.

Alcoolisme très marqué, surtout il y a dix ans. Il tousse tous les hivers depuis l'âge de 20 ans; depuis 1907 gros amaigrissement. Depuis quinze ans, mietions difficiles. Impuissance. Depuis cinq ans douleurs en éclair dans les jambes.

A l'entrée, réflexes rotuliens conservés, par d'Argyll, rétrécissement du champ visuel. Peu après, crise de constipation et de rétention d'urine. On constate un léger rétrécissement de l'urètre que l’on dilate. Aux poumons : submatité des deux sommets, surtout à gauche et obscurité respiratoire avec petits bruits secs.

11 décembre 1908. — Œdème des bases. Dyspnée assez angoissante,

Saignée 200 grammes, dosage de l'urée dans le sérum dû à l'obligeance de M. Rochaix 0,82 p. 1000.

Ponclion lombaire (faute immédiatement avant) hypertension très forte. Le liquide s'écoule en jet continu, quantité 40 ce. Dosage de l'urée 0.29 (M. Rochaix).

Urines. Anneau très net d'albumine, urée 22 p. 1000 (M. Rochaix).

Mort accidentelle (coup de couteau).

Notons en passant qu'il v à une différence notable entre la quantité d’urée du liquide céphalo-rachidien (0,29) et celle du sang (0,82). Voici encore une autre observation où cet écart entre le taux de l'urée des deux humeurs est très manifeste, mais ici M. Lesieur a fait aussi doser comparativement l’urée dans le liquide d'æœdème. Cette observation permet enfin de mettre en regard la diffusion des chlorures dans l'organisme et celle de l'urée : cette dernière étant d’ailleurs beaucoup moins nette.

OBSERVATION VII due à l’obligeance de M. Lesieur

(Froment. Société nationale de médecine, obs. III)

Résumé clinique : Syphilis récente traitée, — Néphrite interstitielle. — Anasarque rebelle à toute thérapeutique, — Galop.

Dosage simultanée de l'urée et des chlorures dans le sérum (U — 1.45 p. 1000, Chl— 6,9%6)..

Liquide céphalo-rachidien (U = 0,075 Ch]. = 7,58).

Liquide d'œdème (U— 0,10 Chi. — 6,61).

Résumé de l'autopsie : Néphrite interstitielle, Cœur de Traube.

D. M..., 59 ans entre à la clinique du professeur Lépine le 10 avril 1909 pour oppression. Séjour antérieur en avril et en mai 490$ dans le service de M. Mollard à qui nous devons les renseignements suivants : bonne santé antérieure mais éthylisme (2 litres de vin). Accident primitif syphilitique chservé en janvier 1908 à l’asile de Longchéne et soigné à la clinique des maladies vénériennes où on lui fit des injections à partir du 41 janvier. Jusqu'à cette époque il aurait pu exercer son métier de camionneur en soierie et porter des balles de 100 kilogrammes.

A partir de la fin du mois de mars le malade est oppressé et en avril 1908 il a les jambes enflées.

Pendant son séjour dans le service de M. Mollard, on note que les urines sont pâles, abondantes, mousseuses, et présentent un assez gros disque d’albumine, qui disparait presque complètement par le traitement. L'œdème des membres inférieurs remonte jusqu'aux cuisses. Le cœur est rapide (100). Galop. Le malade sort du service, amélioré, le 30 mai 1901. d

A sa sortie, essaya de reprendre son travail, mais l’œdème des jambes persistait, la dyspnée d'effort s’accentua, devint très vive il y a trois mois, et l'obligea à arrêter tout travail il y a quinze Jours.

A l'entrée, maïade corpulent, d'aspect pléthorique, œdème des jambes. Les urines sont colorées, mais renferment un disque épais d’albumine. Le pouls est un peu tendu. Au cœur, la pointe est difficile à délimiter, léger galop. Aux poumons, signes d'emphysème et de bronchite avec râles fins des bases. Rien à l'abdomen. Le malade se lève plusieurs fois la nuit pour uriner. Dyspnée continue avec paroxysmes la nuit. Cicatrice très nette du sillon balano-préputial. Ganglions inguinaux bilatéraux.

20 avril. — L'œdème a augmenté aujourd'hui, véritable anarsarque. Urine, 750 ce. Epanchement de la base droite. 26 avril. — Malgré trois injections de sérum de veine rénale,

l’œdème n’a pas diminué. Urine : 800 ce. On donne 1 gramme de théobromine.

28 avrit, — Analyse d'urine due à l'obligeance de M. Rochaix. Quantité : 2,100 cc. Urée, 10 gr. 7. Chlorure, 3 gr. 9. Phosphate, 1 gr. 7. Albumine, 0,40 °/,..

Faux de l'urée du sérum sanguin, 1 gr. 270 °/,.

1° mai — Théobromine, 3 gr. Lavements de rein de porc.

5 mai. — Depuis quatre jours, diurèse abondante, plus de 3 litres, aujourd’hui, 5 lit. 500, Tachycardie, galop. Somnolence légère.

Analyses dues à M. Rochaix :

Urines : 5 lit. 500, Urée, 1,5 °/,.. Ghlorures, 7,62 °/,.

Liquide céphalo-rachidien, 30 cc. Urée, 0,075. Chlorures, 7,98.

Liquide d'œdème. Urée, 0,10. Chlorures, 6,75.

Sérum sanguin. Urée, 1,45. Chlorures, 6,95.

Les trois derniers liquides ont été prélevés dans la même demiheure.

8 mai. — Après s'être maintenue trois jours entre quatre ou cinq litres, la diurèse diminue. Toujours de l’anasarque.

Pression à la radiale, 19.

24 mai. — L'opothérapie a été continuée jusqu’au 20. La diurèse s'est maintenue entre 3 et 5 litres. Les œdèmes ont légèrement diminué. Somnolence peu marquée.

30 mai. — Malade meurt subitement.

Autopsie, 1° juin. — Poumons congestionnés et œdémateux. Pleurésie droite d’un litre. Cœur de Traube typique. Reins gros, congestionnés, présentant quelques kystes. Foie gros, cirrhotique un peu muscadé. Rate grosse.

Cerveau : on note seulement l'écoulement d'une très grande quantité de liquide céphalo-rachidien.

Résumé clinique : Néphrite chronique, œdèmes, pleurésie droite. —

Bronchopneumonie gauche.

OBsERVATION VIII

(Due à l’obligeance de MM. Lesieur et Froment, clinique du professeur Lépine, inédite, résumée.)

Résumé clinique : Néphrite chronique, œdèmes, pleurésie droite, broncho-pneumonie.

Résumé de l'autopsie : Hypertrophie de la prostate, vessie à parois hypertrophiées, reins kystiques, pleurésie double et poumon gauche splénisé,

F.E..., 59 ans, charbonnier, entre à la clinique du professeur Lépine le17 novembre 1909.

Malade très pâle, très dyspnéique, dans un état d'angoisse et d'agitation avec subdélire. Il a fait, il y a quelques jours, une grosse perte d'argent, etfait remonter les accidents qu’il présente à cette date. Tout interrogatoire est impossible.

Léger œdème des membres inférieurs et des lombes. Œdème sous-conjonctival avec œil brillant.

Pouls à 100, de faible tension, avec quelques intermittences.

Au cœur : bruits faibles sans soufiles, ni galop.

Malgré la dyspnée très vive{cinquante respirations à la minute), on n’a que des signes de bronchite diffuse avec râles plus confluants aux bases. Le rythme respiratoire paraît normal. Pas de cyanose nette. Pupilles de dilatation moyenne.

Ni diarrhée, ni vomissement.

Ponction lombaire le 17 novembre : Liquide sous tension très forte, s'écoulant en jet même à la fin de la ponction. Quantité : 30 ce. ; cytologie négative; chlorures, 7 gr. 6 °/,: urée, 0,66 °/60. Pas de carbonate d'ammoniaque.

Urines du 17 novembre. — Quantité : 200 ce. ; chlorures, 4,5: urce, 14,3 °/,.. Albumine : énorme disque rétractile.

18 novembre. — Légère amélioration, la dyspnée persiste. Submatité et légère obscurité à la base droite; en avant, la matité s'élève d'un espace intercostal, lorsque le malade passe de la position horizontale à la position assise.

Thoracentèse évacuatrice : 1,100 grammesliquide citrin. Urée, 4,25 °; ; chlorures, 7,3 °'... Garbonate d'AZHS, traces. L'urée a été dosée dans le liquide pleural et dans le liquide céphalorachidien après défécation (élimination de l'albumine et des composés azotés autres que l’urée). Ces différents dosages sont dus à l'obligeance de M. Rochaix.

19 novembre. — Ce matin, le malade n'est presque plus dyspnéique (R = 30); le pouls est régulier, 92: il ne délire plus ; il n’est plus angoissé. Urines, 500 gr.

20 novembre. — Urines, 1,200 grammes; urée, 16,2 °/,, ; chlorures, 93,7. Albumine : petit disque de néphrite interstitielle. L'état demeure satisfaisant.

27 novembre 1909. — Le malade s'est remis à délirer depuis le 26, On constate ce soir, à la base gauche, un souflle inspiratoire légèrement tubaire avee submatité, sans ràles erépitants. On retire par la ponction exploratrice 0,05 ce. de liquide citrin, mais deux tentatives de thoracentèse évacuatrice échouent,

Pas de signes nets d'épanchement à la plèvre droite. Dyspnée très vive.