OBSERVATION XI

Mollard et Froment. Journal Ce Physiologie et de Pathologie générale (obs. XX).

Résumé clinique : Maladie de Bright chez un alcoolique. — Coma avec hyperthermie. — Rétention d'urée (sang et liquide céphalorachidien 1 gr. 50). — Hyperglycémie.

Résumé de l’autopsie : Néphrite interstitielle. — Pachyméningite hémorragique.

I... R., 76 ans, retraité des postes, est amené le 20 septembre 1908, salle Sainte Élisabeth, dans le coma. Il a 38°.

Homme gros et fort, au tempérament apoplectique; facies rouges, varicosités aux pommettes ; nez rouge présentant de l'acné bhypertrophique.

Les renseignements sont fournis par son gendre, cabaretier. chez qui il habite depuis qu'il a cessé son métier de facteur. Il s'est toujours bien porté, il était gros mangeur et buvait bien mais sans excès ; toutefois, il pouvait encore tenir tête à son gendre. 11 eut à 45 ans une attaque de rhumatisme articulaire généralisé. Les urines n'ont jamais été examinées, Aucun symptôme anormal n'a été noté avant Je 16 décembre.

Le 16 décembre 1908, le malade se plaignit de céphalée et s'alita ; il divagua pendant la journée du 17, et le 18 au matin on le trouva sans connaissance.

A l'entrée, le malade est dans le coma, couché sur le dos, la tête dirigée en avant; la respiration n'est pas stertoreuse, elle est calme et régulière et sans ronflement; il semble dormir d'un

sommeil calme et paisible. Les traits ne sont pas déviés et le malade ne fume pas la pipe. Lorsqu'on soulève les membres audessus du plan du lit, ils retombent lentement et sans lourdeur. Les membres sont un peu raides et résistent aux mouvements de flexion et d'extension. Les réflexes rotuliens sont forts, il n'y à ni trépidation plantaire, ni elonus de la rotule. Les réflexes plantaires se font en flexion. La piqûre ne tire pas le malade de sa torpeur. Le pouls est régulier sans tachycardie, mais il y a une très forte lension. Les bruits cardiaques sont un peu modifiés, il n'y à pas de galop.

Rien d'anormal à l'auseultation des poumons. Pupilles égales ne présentant pas de myosis, réagissant bien.

Les urines donnent un disque épais et dense d'albumine. Elles sont rares el assez colorées, pas de sucre.

A 4 heures de l'après-midi le malade est dans le même état, toutefois le coma n'est pas absolu, et il faudrait plutôt parler de torpeur très accentuéc, car, de temps en temps, il a répondu oui et non aux sœurs. Pendant la saignée de 300 gr. qu'on lui a faite, le malade dit une fois « qu'on lui fait mal », mais réagit peu et reste indifférent.

Dosage du sucre dans le sang de la saignée dù à l'obligeance de M. Boulud. Direct 1 gr. °/,. Total : 1 gr. 77°/... Température du matin 37,4; du soir 38,4.

22 septembre 1908. — Même état; la saignée n’a pas sensiblement amélioré l'état cérébral, et le pouls radial lui-même paraît toujours aussi tendu. Toutefois, lorqu'on pique le malade un peu fort, on lui fait remuer tous ses membres, mais le bras gauche est plus paresseux, plus lent à se mouvoir et s'arrête plus vite. Parfois même, après des tentatives renouvelées, le malade s'agite un peu, parait quelques instants sortir de sa torpeur, il dit même: «tune fais mal » quand on le pince un pen fort, mais à peine a-t-il marmotté ces mots indistinctement qu'il retombe dans son état de somnolence et d'indifférence. Température de ce matin : 38°; du soir : 39,6.

Ponction lombaire. — Liquide elair, en forte hypertension, on en retire 45 à 20 cc. Lorsqu'on arrête la ponction, le liquide

coule encore en jet, quoique moins fort, Pas de culot à la centrifugation.

Albuminurie ,...... ARS RE

L'urine, très rare (le malade n'en a pas même émis un demilitre par vingt-quatre heures), renferme 7 gr. 50 d'urée par litre et 0 gr. 50 d'albumine.

22 seplembre. — Température du matin 38°%5; du soir 39°2,

Le coma persiste et parait plus profond ; le malade a maintenant une respiration nettement stertoreuse, mais il ne fume pas toujours la pipe et il n'y a toujours pas d’hémiplégie, le bras gauche est peut-être un peu plus lourd, mais il ne s’agit pas d’une monoplégie, car le malade remue son bras par instant. La raideur des membres persiste très légère et ne s'est pas accrue, pas de trépidation épileptoïde des pieds.

Pas de Cheyne-Stokes, mais, ce matin, pour la première fois, myosis très net.

Pouls 100, régulier, mais toujours de tension très forte. Le malade urine très peu. On le nourrit en lui donnant du lait avec une sonde nasale.

Deuxième ponction lombaire. — Le liquiee s'écoule avec une forte tension : on en recueille 15 cc. directement dans le nitrate acide pour le dosage du sucre. Dosage du sucre dû à l'obligeance de M. Boulud, 1 gr. 05.

24 septembre. — Température du matin 39°6. Pouls 100, toujours très tendu, même état.

Saignée de 300 grammes. On dose dans le sang : le sucre (direct, 1 gr. 30; total 2 gr. 20), ct dans le sérum, l’urée : 1 gr. 50 par litre.

Le soir, température 40°6.

Les urines sont rares, contiennent un gros disque d'albumine, mais aucune trace de sucre, même apres défécation.

Le culot de centrifugation renferme de très nombreux eylindres qui fourmillent dans la préparation, la plupart sont hyalins, mais quelques-uns sont épilhéliaux, el surtout il y a quelques cylindres granuleux typiques prenant très fortement l'éosine.

RE

Le malade meurt dans la nuit sans avoir présenté aucun symptôme nouveau.

Autopsie : Cœur 550 grammes. Hypertrophie manifeste de son ventricule gauche, mais aucune lésion valvulaire. L'aorte présente de nombreuses plaques d'athérome.

Les reins sont de volume très réduit et pèsent ensemble 250 grammes. La coupe a un aspect nettement bigarré et la substance corticale y parait très réduite, le bord du rein est festonné. La capsule s'enlève mal et découvre une surface grenue, irrégulière, mais sans kystes nets.

Les capsules surrénales ne sont pas hypertrophiées, ne présentent ni tumeur, ni adénome, elles paraissent de consistance friable, mais aussi un peu grenue. Le pancréas ne présente extérieurement aucune altération. Le foie pèse 1,100 grammes; il est d'aspect un peu muscade, mais n’est pas dur à la coupe, ne présente pas de périhépatite. Rate 320 grammes. Corps thyroïde 25 grammes. Poumons : aucune lésion de tuberculose. Les bases sont congestionnées et la pression fait sourdre des sections bronchiques quelques gouttelettes de pus.

Pachyméningite hémorrhagique avec volumineux caillot couché sur l'hémisphère droit, qu’il déprime seulement dans sa partie antérieure et moyenne.

Aucune lésion macroscopique sur la corticalité ni sur la coupe des deux hémisphères ; rien non plus sur les coupes du cervelet, de la protubérance et du bulbe.

Dans celle dernière observalion, nous retenons le aux élevé dans le liquide céphalo-rachidien de ce dernier malade (1 gr. 50), bien qu'il s'agisse d'un coma en relation avec une pachyméningite hémorragique. De méme MM. Widal et Froin ont constaté un taux de 2 gr. 57 dans un coma survenant chez un artérioscléreux qui paraissait consécutif à des ramollissements cérébraux, Le coma, il est vrai, s'accompagnait de contracture el de mvosis. Ces mêmes auteurs ont

constaté encore un faux plus élevé d'urée chez un cardio-rénal à une période avancée de la maladie, alors que le malade présentait de la torpeur cérébrale et une respiration irrégulière. Il nous faut rappeler encore le chiffre de 1,22 qu'ils ont trouvé chez un artérioscléreux présentant d'ailleurs du délire et une diarrhée incoercible.

Ces différents dosages montrent qu'un taux d'urée de moins de 3 grammes trouvé dans le liquide céphalorachidien d'un brightique ne peut pas être considéré comme pathognomonique d'une urémie proprement dite. Dans tous ces cas, il est vrai, la mort à suivi de peu les dosages, on est done en droit de se demander si l'insuffisance rénale n'a pas contribué {out au moins à aggraver l'état du malade. Bien mieux, il est difficile d'affirmer qu'elle n'a pas modifié peut-être dans une certaine mesure le tableau clinique. Au début du chapftre suivant nous chercherons les cas très voisins de ceux-ci dans lesquels MM. Wipaz et ABRAMI, CLAISSE et GAsTINEL, Pic et Rocgier, NorDMAX ont admis euxmêmes la réalité d'une urémie associée. La même remarque à été faite d'ailleurs par MM. Mozrarb et FRroMExT. Quoi qu'il en soit, il faut retenir avec ces auteurs que « un taux d'urée inférieur à 4 grammes pour 1000 ne permet pas à lui tout seul de conclusions diagnostiques fermes. Tout ce qu'on peut dire, ajoutentils, c'est qu'un faible chiffre d'urée coïneidant avec des symplômes nerveux graves, est en faveur de la coexistence d'une lésion organique du cerveau: el qu'inversement un gros chiffre d'urée coïneidant avec des symptômes nerveux peu accusés et relativement

bénins est en faveur de l'urémie pure ».