OBSERVATION XII
(Pic et Roubier.)
Résumé clinique : Néphrite interstitielle à évolution lente, Epanchement pleural gauche ayant nécessité une thoracentèse,
Apparition graduelle mais rapide d'un état spasmodique généralisé, symptomatique probablement d'une irritation méningée, liée à une hypersécrétion céphalo-rachidienne au cours d'un état urémique permanent, Améliorations passagères par la ponction lombaire et la saignée. Aphasie urémique transitoire.
Cheynes-Stokes au moment des efforts.
F..., 51 ans, entre le 5 mars 1909, salle Sainte-Marguerite, pour de l'oppression.
Antécédents : père mort à 53 ans d'un phlegmon de la main. Mère morte à 69 ans d'accident. Deux frères où sœurs en bonne santé.
Célibataire. Pas d'affections vénériennes. Alcoolisme (deux à trois litres de vin par jour, et alcool, surtout cognac). Pas de rhumatisme articulaire. Il y a trois ans, le malade eut une bronchite avec toux et expectoration abondante, sans crachats colorés. Cette bronchite dura plusieurs mois et S'accompagna d'un grand amaigrissement.
Depuis cette époque, le malade est toujours un peu essoufilé, surtout au moment des mouvements; la dyspnée est plus marquée depuis trois semaines, et depuis ce moment le malade a dû abandonner tout travail. Le malade est sujet aux céphalées et aux épistaxis.
Depuis quinze jours, apparition d'œdème des membres inférieurs.
Examen : malade très dyspnéique, assis dans son lit. Respira-
tion, 52. Pas de cyanose. Pupilles plutôt dilatées réagissant bien. Gros œdème des jambes.
Poumons : partout râles sibilants et ronflants de bronchite et quelques râles plus fins à la base droite.
Cœur : la pointe ne se sent pas, et l’auscultation est impossible à cause de la dyspnée. Reflux veineux dans les vaisseaux du cou. Pouls rapide : 100, régulier, de faible tension.
Tube digestif : pas d'appétit, un peu de diarrhée. Le foie déborde légèrement. Rate non perçue.
Urines : assez abondantes, non foncées, contenant un gros disque d’albumine.
Température : 39,3.
9 mars 1909. — Ce matin, apparition de nouveaux phénomenes à la base gauche, depuis l'extrême base jusqu'à l'épine de l’omoplate, matité, abolition des vibrations, flot, égophonie; la matité tourne et couvre l’espace de Traube. Skodisme sous claviculaire. Le cœur est déplacé à droite et en position médiane.
Les urines contiennent toujours beaucoup d'albumine.
10 mars 1909. — L'épanchement n'a pas augmenté. Le périmètre thoracique est égal des deux côtés. Le déplacement du cœur vers la droite est moins accusé qu'hier.
18 mars 1909.— La température étant sensiblement normale et les signes d'épanchement de la base gauche étant au complet, on fait une thoracentèse qui donne issue à 1 litre de liquide clair, de couleur jaune. Après la ponction, toux un peu quinteuse. La pointe du cœur se sent très bien dans le sixième espace au-dessous du mamelon,.
Dans le liquide retiré. on ne trouve aucune trace de fibrine (réaction de Rivolta négative).
Après centrifugation, léger culot rougeâtre.
Examen cytologique (fait par M. Bonnamour). Très nombreuses cellules endothéliales, lymphocytes; quelques polynucléaires, nombreux globules rouges.
21 avril 1909. — Depuis le 15 avril, le malade a ressenti brusquement une douleur dans les membres inférieurs avec gêne de la marche.
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On constate ce matin une exagération considérable des réflexes rotuliens avec trépidation épileptoïde, clonus de la rotule, hyperesthésie à la piqûre généralisée. Les réflexes des membres supérieurs sont aussi exagérés. Pas d'exagération du réflexe massetérin. La démarche est spasmodique et un peu haletante ; le malade tombe de préférence du côté droit. Les pupilles réagissent bien aux deux modes. Pas de troubles des sphincters. Rien à la colonne. Pas de raideur de la nuque. Léger Kernig.
En somme, syndrome d'irritation méningée, développé depuis quinze jours sans que rien ne permette d'en saisir la cause.
Aux poumons : quelques frottements à la base gauche.
26 avril 1909. — Les phénomènes de parésie spasmodique se sont un peu modifiés ; la parésie a persisté à droite, a diminué à gauche : Je malade à un peu la démarche hémiplégique ; il fauche un peu et traine le pied du côté droit, tandis qu'à gauche le pied se détache du sol pendant la marche. Le réflexe rotulien est plus exagéré à droite qu’à gauche. Signe de Babinski net des deux côtés, seulement pour le gros orteil. Aux membres supérieurs, les réflexes tendineux sont exagérés également des deux côtés.
Persistance de l'hyperesthésie.
Pas de troubles pupillaires, ni de troubles de la parole.
4 juin 1909.— Le malade était toujours dans le même état lorsque, hier matin, vers 5 heures, il a senti que sa main droite se raidissait, se trouvait un peu paralysée et était le siège de fourmillements ; en même temps, il a présenté des troubles de la parole.
Lorsqu'on a vu le malade, la paralysie de la main n'existait à peu près plus: il y avait encore un peu de diminution de la force musculaire de la main droite par rapport à la gauche; mais les troubles du langage persistent, le malade s'embrouille en parlant, saute des mots, ne peut retrouver certains mots, a en quelque sorte de la paraphaste.
On fait une ponction lombaire, on retire 30 ce. environ d'un liquide clair sans tension.
Cytologie (M. Bonnamour) ne montre que de rares 1ÿmphocytes.
Dosage de l'urée, 0,17 °,.
{ juin, soir. — Le malade va bien mieux, parle mieux; à la paraphasie à fait place un peu de logorrhée; la paraplégie spasmodique a diminué du côté droit ; il y a toujours de la trépidation plantaire et de l'exagération du réflexe rotulien; à gauche, la trépidation plantaire est difficile à oblenir.
T juin 1909. — L'amélioration survenue après la ponction lombaire s'est aceentuée, Le malade n'a ni paraphasie, ni logorrhée ; il répond bien aux questions et mème aux moindres nuances, Les phénomènes spasmodiques des membres inférieurs sont bien moins marqués à gauche qu'à droite ; à droite seulement on à le signe de Babinski.
Au cœur, léger galop.
Aux poumons, quelques rares frottements pleuraux sans signes d'épanchement. .
Depuis longtemps, on avait noté, après disparition de la pleurésie, une dyspnée d'effort assez considérable ; aujourd'hui, sous l'influence des efforts, on note un Cheyne-Stokes net; chaque période dure 20 secondes.
La diurèse est un peu insuflisante (809 gr. en 24 h.).
Analyse des urines :
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9 juin 1909, — Depuis le 7 juin, l'état s'est un peu aggravé ; la dyspnée, tout en gardant le rythme de Cheyne-Stokes, est devenue plus intense. La faiblesse a bien augmenté et le malade ue peut se tenir debout,
Rien aux poumons. Au cœur, bruits forts, pas de galop, celat du deuxième bruit aortique. Pouls hypertendu (28 au Potain).
Pas de myosis.
Les réflexes rotuliens sont de nouveau très exagérés, et la trépidation plantaire très marquée des deux côtés, plus à droite cependant, Signe de Babinski à droite seulement,
On pratique une saignée de 450 grammes qui fait baisser la pression de 6 em. Hg (23 au lieu de 29).
11 juin 1909. — La saignée a produit une amélioration. Toujours Cheyne-Stokes. La dyspnée a diminué. L'exagération des réflexes et la trépidation plantaire persistent, mais sont moins marquées, surtout à gauche. |
Élimination du bleu de méthylène (injection à 0 gr. 05): irrégulière et prolongée.
Tension artérielle : 28 (au Potain).
12 juin 1909. — Analyse du sérum de la saignée.
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15 juin 1909. — Les phénomènes d'origine toxique semblent se prononcer de nouveau sans qu il y ait myosis. Le Cheync- Stokes est plus accusé ; Les pauses sont de trente secondes.
Les phénomènes de parésie spasmodique s’accusent de nouveau, Démarche spasmodique et un peu hélicopode à droite. Réflexes rotuliens très exagérés des deux côtés surtout à droite; il ne parait pas y avoir de variations d'intensité de ces réflexes, corrélatives aux diverses phases de l’allorythme respiratoire. Le clonus de la rotule et la trépidation épileptoïde sont très nets des deux côtés ; le signe de Babinski s'accuse à droite seulement.
Apparition d'un léger œdème prétibial.
21 jnin 1909. — Bien que depuis quelques jours le régime ait été moins sévère, il y a une amélioration. Le Cheyne- Stokes n'existe plus au repos, mais il réapparait après une série de mouvements et d'efforts. Tension artérielle : 26. Léger ædème des jambes. Urines claires, un peu jaunes, contenant des traces d'albumine.
12 juillet 1909. — Le malade a une crise de diarrhée passagère. Au repos il respire bien, mais dès qu'il fait quelques pas la respiration reprend le type Cheyne-Stokes avec pauses un peu longues.
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Les pupilles restent moyennement dilatées.
Au cœur ; bruits éclatants, pas de galop.
La démarche tient à la fois de celle du tabes spasmodique et de celle d'une hémiplégie droite. Le malade détache mal les talons du sol; démarche trainante avec ébauche du mouvement hélicoïdal du pied à droite.
Réflexes rotuliens très exagérés, mais à droite la percussion du tendon provoque une série de secousses convulsives : à gauche, exagération simple. A droite, trépidation plantaire indéfinie; à gauche, série de cinq à six secousses s'éteignant rapidement. A droite elonus de la rotule intense; à gauche il est à peine marqué. À droite, réflexe plantaire en extension pour le gros orteil avee mouvement d'éventlail pour les autres; à gauche, le réflexe est en flexion.
Dans les observations de MM. Wipaz.et ABrami el Norpuax on note des symptômes d'urémie associés à un ictère grave ef à une cirrhose. Dans lun et l'autre cas, ce syndrome est prélerminal. Le taux d'urée constaté a été de 1,76°/,, dans le cas que nous devons à l'obligeance de notre maître, M. Norpuax. Le chiffre noté par MM. Winar et Aprami est le plus élevé qui ait été Jusqu'ici constaté dans le liquide céphalo-rachidien : 7,6%. Le aux de l'urée dans le sang est moins fort. est curieux de constater une st forte rétention d'urée, alors que le foie très malade semble devoir en sécréter peu. Iest difficile, est vrai, d'apprécier dans quelles mesures le foie fonctionne encore, et il ne faut pas oublier que MM, Wipazet Añrami ontconstaté chez leur malade, bien qu'il soit mort d'ictère grave, de lhvperplasie des cellules hépatiques.
