OBSERVATION XIII

(Due à l'obligeance de M. Nordman, médecin des hôpitaux de Saint-Etienne.)

J. C..., 57, manœuvre, entre dans le service pour œdème des jambes avec ascite.

Père mort d'accident de mine, mère morte de maladie indéterminée ; un frère mort à 41 ans de maladie inconnue, un frère en bonne santé.

Personnellement, a toujours joui d'une excellente santé. A fait cinq ans de service militaire en Algérie, où il eut trois accès de fièvre, mais n'en a plus eu depuis son retour en France. Œnilisme et alcoolisme (5 à 8 litres de vin par jour, et nombreux alcools). Aurait eu, il y a cinq mois, de l'œdème des jambes, mais qui disparut sans traitement au bout de vingt jours. Depuis trois semaines, l'œdème des jambes a reparu et a été en S'accentuant, Le ventre a notablement augmenté de volume; le malade a perdu l'appétit et a eu de la diarrhée, ,

Actuellement : anasarque, gros ædème des membres inférieurs, œdème scrotal et ascite volumineuse. L'œdème remonte jusqu'au milieu du tronc, varicosités de la face; conjonctives nettement jaunes. Les troubles digestifs sont peu marqués. Il ne subsiste actuellement que le manque d'appétit. La diarrhée a cessé, La langue est légèrement saburrale ; l'abdomen est très distendu, véritable ventre de batracien. Pas de circulation complémentaire périphérique, matité partout, flot net. Le foie n'est pas senti, méme par le choc en retour; on ne peut pas non plus le délimiter par la percussion; la zone hépatique n'est pas douloureuse. La rate paraît grosse ; la percussion, rendue difficile par l’ascite, semble dénoter une matité d'environ 3 à 4 travers de doigt. Au cœur, la pointe n'est pas sentie; maximum des bruits dans le cinquième espace en dedans de la ligne mamelonnaire; bruits sourds, le premier bruit est mal frappé, pas de souffle net. Aux poumons, malgré le développement assez considérable de

l'ascite, le malade ne se plaint pas d'oppression. Légère submatité des deux bases, mais la respiration s'entend partout et il ne paraît pas y avoir d'épanchement appréciable. Les artères sont souples, mais le pouls est petit et de faible tension.

Urines rares, très foncées, gros disque d’albumine. Quantité en vingt-quatre heures : 1,200 ce.

13 octobre 1909. — Malgré la théobromine (1 gr. par jour), l'ascite augmente et la dyspnée apparait. On fait une paracentèse et on retire 8 litres environ d'un liquide jaune citrin ; l'oppression persistant, on examine de nouveau les urines : gros bloc d’albu-

mine.

16 octobre, — Seconde paracentèse : 6 à 7 litres de liquide. 22 octobre. — Depuis hier soir, délire bruyant, agitation, le

pouls est devenu très tendu, les pupilles sont en myosis; albuminerie massive, pas de galop.

25 octobre. — Troisième paracentèse. Deux litres de liquide fibrineux.

26 octobre. — Le malade continue à délirer, mais d'un délire

tranquille. La respiration est très irrégulière, ébauche de Cheyne- Stokes. L’ascite se reproduit moins vite. Pouls toujours tendu t — 24-25. Pupilles un peu moins contractées. En somme il s'agit chez ce malade d'une association de péritonite suraiguë chez un ancien cirrhotique et de néphrite aiguë.

28 octobre. — Depuis avant-hier les signes de néphrite ont pris de beaucoup le pas sur les phénomènes péritonéaux. Le ventre, actuellement, a beaucoup diminué, l'œdème scrotal a presque disparu. Par contre, le délire continue, la torpeur augmente, il y a encore un peu d'œdème des jambes. Les urines renferment toujours un très gros disque d’albumine. Toujours quelques pauses respiratoires; le pouls n'est plus actuellement qu'à 16 ou 17 de tension.

1 novembre. — L'ascite ne s'est pas du tout reproduite. Actuellement le ventre est entièrement souple et ne renferme pas du tout de liquide, l’œdème périphérique a disparu. Depuis deux jours le malade est dans e coma avec résolution musculaire, respiration stertoreuse, pupilles dilatées ne réagissant plus.

ms de . Ponction lombaire le 3 novembre. Liquide clair, sortant sous certaine tension mais le coma persiste.

. On peut se demander s'il ne s'agit pas d'accidents dus à la résorption brusque des œdèmes; il est plus probable qu'il s'agit toujours de phénomènes urémiques avec insuffisance hépatique surajoulée.

4 novembre 1909. — Mort.

Autopsie : à l'ouverture du ventre un peu d'ascite.

Foie : clarté typique, petit, très dur entouré de périhépatite: rale grosse, périsplénite, elle a besoin d'être décortiquée. Reins de néphrite suraiguë : gros reins blancs, pâles avec une capsule peu adhérente, zone corticale très augmentée de volume, très altérée; pyramides de Malpighi très altérées aussi, on ne reconnait pas les striations à l'œil nu. Zntestins congestionnés mais normaux. Pourons congestionnés aux bases, pas de traces de tuberculose ancienne ni récente aux sommets. Rien au cœur. En résumé, vieille cirrhose, processus de périhépalile assez aiguë surajoutée et néphrile subaiquë.

Résultats du dosage de l’urée dans la ponction lombaire

te Lror: 6 p.010

Analyse d'urines :

Urée — 16,95.

Bleu de méthylène : néant.

OBSERVATION XIV Par Widal et Abrami. (Société médicale des Hôpitaux,

13 novembre 1908, résumée.)

Ictère grave infectieux avec rélention et avec urémie sèche par azotémie. — Perméabilité des voies biliaires. — Hyperplasie des cellules hépaliques.

Charles N.., 20 ans, garçon boucher, salle |Woillez, 17.

Entre le 13 mars 1908.

État grave, rendant interrogatoire difficile. Ses parents nous apprennent que trois jours avant le malade était en bonne santé et travaillait comme d'habitude.

Le TES

Brusquement il éprouva une violente céphalée, des douleurs dans les mollets et dans les genoux, une grande courbature et de la prostration. Deux jours après le début de ces accidents, il présentait de l'ictère avec des épislaæis et des vomissements.

A l'examen, on est frappé par l'intensité extrême absolument exceptionnelle de l'ictère. Le corps tout entier est d'un jaune orange itrès vif, les conjonctives et les muqueuses buccale et pharyngée sont jaune d'or.

Prurit très intense, les membres rayés de coups d'ongle portent des raies hémorragiques.

D s’agit d'un ictère par rétention typique. Les urines obtenues par cathétérismes sont presque noires, elles contiennentune grande quantité de bilirubine. Réaction de Gmelin complète même avec les urines diluées au 1/50,

Aucune trace d’urobiline. Sels biliaires très abondants. Réaction de Haytres positive. Réaction de Pettenkoffer très intense.

Matières fécales argileuses, fétides.

Foie et rate paraissent normaux à l'exploration.

État général grave : le malade est prostré, étendu dans le décubitus dorsal, abattu, répondant faiblement aux questions qu'on lui pose. Facies tiré, lèvres et gencives fuligineuses, langue sèche, rôtie. Herpès labial.

Température 36°6. Pouls 110; il y a une dissociation manifeste entre le pouls et la température.

Hémorragies cutanées et muqueuses, rayures hémorragiques sur la peau, ecchymose bleuâtre sur la cuisse gauche, épistaxis.

A l’état typhoïde, aux hémorragies s'ajoutent des phénomènes d'ordre méningitique.

Le malade se plaint d'une céphalées persistante localisée surtout dans la région de la nuque. Les changements d’attitude provoquent chez lui des nausées et des vomissements survenant à plusieurs reprises sans efforts comme par régurgitation, les vomissements sont légèrement noirâtres dus au sang dégluti. Raideur de la nuque, signe de Kernig manifeste,

Enfin, le fonctionnement rénal est très compromis : l'oligurie est considérable. Le malade n’a pas uriné depuis trente-six heu-

ne res et la sonde ne ramène que 240 cc. d'urine, Indépendamment

des pigments et des sels biliaires, ces urines donnent à l'analyse les résultats suivants :

Volume : 240 ec, Albumine : traces indosables.

NaCI p. 1000 : 3 gr. 40.

— total: er. sl, Urée: p.. 1000: 11 gr. 57.

— total: 2 gr. 10.

L'examen du sédiment urinaire après centrifugation ne montre que de très rares éléments sans signification. Les jours suivants, tous les symptômes décrits persistent, l'état général s'aggrave.

Épistaxis nécessitant tamponnement nasal, ecchymose lombaire. 15 mars au matin : 3608.

le soir : 37°1 Le malade, toujours en rétention, a 210 ce. d'urine dans les vingt-quatre heures. Elles sont très foncées avec pigments et sels biliaires.

Analyse :

Vol” 240 ce.

Urée p. 1000 : 9 gr. 42.

Urée totale : 1 gr. 97.

NaCI p. 1000 : 3 gr. 10.

— total: 0 gr. 65.

Albumine : traces indosables.

Il est à remarquer que malgré cette faible élimination d'urée et de chlorures, le malade absorbait 2 litres de lait en vingtquatre heures.

Dans l'après-midi, tuméfaction parotidienne bilatérale.

16 mars. — La température matutinale est de 36°2, le pouls 140. L'état comateux augmente, le malade meurt le soir, la température est alors de 35°6.

Pendant les trois jours, différentes recherches furent effectuées pour préciser la nature des phénomènes cliniques et en éclaircir l'origine.