OBSERVATION

M. T., jeune homme de 27 ans, ouvrier fumiste, jusque là bien portant, a fait, le vendredi 29 novembre, vers 6 heures du matin, un repas où il a absorbé entre autres choses une tranche de jambon cru salé. L’après-midi du même jour, il a consommé du saucisson et des rillettes. A aucun moment, l’odeur ni le goût de ces aliments ne lui ont paru anormaux. La digestion se fait bien.

Mais le samedi 30 novembre, vers 16 heures, le malade se sent très fatigué et est pris de vomissements. Il se couche et son état reste stationnaire jusqu’au dimanche matin ; le malade constate alors qu’il y voit assez mal et que sa bouche est sèche.

Son médecin, appelé une première fois, lui ordonne la solution de Bourget et 48 heures après, en présence d’une dysphagie très prononcée, quelques gouttes de belladone.

Le jeudi 5 décembre, le traitement n’ayant amené aucune amélioration, le malade vient consulter à l’Hôpital Tenon, où il est hospitalisé avec le diagnostic de botulisme.

ñ présentait alors deux groupes de symptômes : les uns d’ordre oculaire, les autres d’ordre digestif.

Signes oculaires : la mydriase était très marquée le jeudi matin, si prononcée que l’iris se trouvait réduit à un mince anneau coloré. Fixe, elle n’était modifiée ni sous l'influence de la lumière, ni sous celle de l’accommodation. Elle gênait le malade pour lire et celui-ci

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accusait même un certain degré de diplopie. « Les gens avaient deux têtes ». De plus, il existait un certain degré de ptosis, l’œil étant à moitié fermé et la paupière supérieure ne pouvant être relevée. Toutefois, on ne notait aucune paralysie de la musculature extrinsèque : les mouvements latéraux, supérieurs, inférieurs et la convergence restaient possibles ; aucun nystagmus.

Signes digestifs : Ils consistaient en une sécheresse intense de la bouche avec suppression des sécrétions salivaires, à laquelle s’associait des spasmes pharyngés d’allure hydrophobique : lorsque le malade voulait absorber un peu de liquide, il sentait sa gorge se contracter et ce n’était qu’avec peine qu’il en avalait une petite partie, le reste refluant par le nez ou étant expulsé au milieu de secousses de toux, cependant que les réflexes vélopalatin et nauséeux du voile et du pharynx étaient conservés. En dehors d’une constipation opiniâtre, il n'existait pas d’autres troubles digestifs, sauf un léger météorisme abdominal.

Par ailleurs, le reste de l’examen demeurait négatif : aucun trouble des réflexes, aucune manifestation cardiovasculaire, ni respiratoire, aucune modification du psychisme, une température normale.

Le traitement a consisté en injections de sulfate de strychnine, 10 mmgr. par jour, et d’anatoxine botulinique, chacune de ces injections d’anatoxine était suivie, au bout de 45 minutes, d’une nouvelle injection de sérum antibotulinique préparé par l’Institut Pasteur.

Au bout de trois semaines, l’état s’est suffisamment amélioré pour permettre au sujet de quitter l'hôpital et actuellement la guérison est complète.

Parmi les autres personnes ayant consommé le même jambon, seule la fille du restaurateur, qui l’avait servi, a présenté quelques troubles uniquement oculaires, assez légers du reste, dont le diagnostic n’a été établi que rétrospectivement et qui ont rapidement disparu.

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C’est à l’occasion de ces deux cas qu’il nous a été donné d’observer personnellement que nous avons décidé de nous efforcer de dégager les grandes lignes du botulisme telles qu’elles semblent se dessiner à la lumière des nombreuses observations publiées ces dernières années, et la première notion que nous retiendrons de cette étude c’est la pluralité des aliments capables de provoquer de tels accidents. Notion entrevue pour la première fois, comme nous avons eu Poccasion de le dire, par Van Ermengem, en 1895. En fait les quelques rares cas indiscutables connus à cette époque étaient tous liés soit à l’absorption de conserves de viandes qu’il s’agisse de saucisses, de boudins, de pâtés, de conserves de gibier ou de jambon, soit à celle de poissons salés ayant réalisé particulièrement en Russie des épidémies assez importantes pour inquiéter les pouvoirs publics. Depuis lors, la liste des aliments susceptibles d’être incriminés n’a cessé de s’accroître : c’est ainsi qu’une conserve de saumon a provoqué une épidémie de botulisme à Toulouse ; que plusieurs cas ont été signalés après l’absorption de fromage. Mais ce sont surtout les conserves de légumes et de fruits qui ont pris de nos jours une importance prépondérante dans la genèse du botulisme, surtout en Amérique et spécialement en Californie, où des épidémies particulièrement meurtrières leur ont été attribuées ; en particulier une épidémie de quatorze cas avec sept décès, relatée dans l'Office international d’hygiène de 1922, a pu être imputée à une conserve d'olives ; une épi-

démie de cinq cas avec quatre décès, rapportée par Thom, à des asperges. Par ailleurs, des conserves de haricots verts, d’épinards, de poires, d’abricots ont, tour à tour, déclanché des épidémies sévères et nous citerons encore celle survenue à Cambridge, rapportée par Whitemain et Wilkenson, où furent consommées des conserves de navets, de betteraves, de tomates : sur neuf convives, six succombhèrent, deux furent assez grièvement malades, un seul resta indemne.

Ceci nous amène à envisager une autre particularité assez spéciale au botulisme. Tous les sujets qui absorbent l’aliment nocif ne font pas forcément des accidents de botulisme et parmi ceux qui en présentent la symptomatologie, tous les degrés peuvent s’observer depuis les formes les plus graves, rapidement mortelles, jusqu'aux plus atténuées. L'observation que nous rapportons en fournit une preuve. Cette particularité a pu, dans certains cas, apparaître comme liée à une cuisson inégale des aliments incriminés. C’est ainsi que Keatzer rapporte l’observation suivante : dans une famille on consomme de la saucisse cuite, mais la cuisson ayant été mal faite on donne au domestique les parties extérieures trop cuites, conservant pour le reste de la famille la partie centrale. Le domestique reste indemne alors que les autres personnes contractent le botulisme.

Mais s’il s’agit là d’une conception pouvant justifier certains cas où l’aliment a été soumis à la cuisson immédiatement avant son utilisation, il n’explique pas

pourquoi le même fait s’observe avec des aliments consommés crus et nous devons admettre que certaines parties de ceux-ci sont seules nocives, la substance toxique n’étant pas uniformément répartie dans toute leur masse.

Van Ermengem, après avoir décrit les troubles observés à KEllezelles chez une dizaine de sujets n'ayant présenté qu’une symptomatologie fruste et atténuée envisage d’autres explications : « Dans cette catégorie il faut ranger les personnes qui avaient mangé très modérément du jambon, une petite tranche de 60 à 70 grammes environ ; celles qui jouissaient d’une force de constitution exceptionnelle, et celles enfin qui ont été prises d’indigestion peu d'heures après le repas ».

Quant à l’aspect même, à l’odeur et au goût des aliments toxiques, nombreuses sont les observations, à commencer par celle d’Elleyelles où les convives ont trouvé une odeur ou un goût désagréable à l’aliment incriminé et certains auteurs, Müller en particulier, ont soutenu qu’un état de putréfaction plus ou moins avancé des aliments trahissait extérieurement leurs propriétés redoutables. Mais c’est là un fait loin d’être absolu et nous n’en voulons pour preuve que le cas que nous avons rapporté. Dans aucun cas le malade n’a trouvé à ses aliments une odeur ni un goût anormaux.

Quant aux premières manifestations cliniques, elles sont apparues chez lui environ 36 heures après l’ingestion de jambon, confirmant cette notion d’une

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période de latence de 24 à 48 heures sur laquelle ont insisté de nombreux travaux et que nous retrouvons dans la grande majorité des observations publiées jusqu’à ce jour, si bien qu’il semble que ce ne soit pas à la toxine elle-même, mais à d’autres germes pathogènes associés, qu’il faille rattacher ces manifestations digestives d’allure banale : nausées, vomissements, diarrhée qui, à titre exceptionnel, ont pu être notés dans les premières heures ayant suivi l’ingestion des aliments nocifs.

Il n’en est plus de même de ces autres manifestations digestives d'apparition plus tardive et s’associant toujours à un malaise indéfinissable, avec sensation de fatigue et de faiblesse musculaire intense pour ouvrir la scène clinique.

De telles manifestations tardives et du reste inconstantes, qu’il s'agisse de vomissements, de douleurs épigastriques ou abdominales plus ou moins violentes, doivent être considérées comme des manifestations propres du botulisme, encore que leur inconstance, leur variabilité, leur allure plus ou moins banale n’en fassent que des signes accessoires par opposition à cette constipation dont la constance, la ténacité, l’opiniâtreté permettent de dire qu’elle va devenir dans les jours suivants un symptôme de premier plan.

En résumé, une sensation de fatigue intense, rapidement croissante, obligeant le malade à s’aliter, ne s’accompagnant d’aucune élévation thermique, mais de troubles digestifs d’allure plus ou moins banale,

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tel est le tableau observé au début dans les formes les plus typiques.

Comme néanmoins il n’a rien de très caractéristique encore, que le botulisme est une affection relativement rare, que l’on n’y songe pas, c’est volontiers à un traitement belladoné que l’on a recours à cette période initiale et il va sans dire qu’une telle thérapeutique n’est pas toujours pour faciliter l’interprétation adéquate des manifestations oculaires et de la sécheresse des muqueuses qui vont rapidement s'installer. Ce fut le cas pour notre malade, chez lequel la symptomatologie observée à son entrée à l’hôpital fit tout d’abord invoquer l’hypothèse d’une susceptibilité particulière à la belladone.

Quoiqu'il en soit, très rapidement le tableau va devenir très caractéristique avec l’accentuation de l’asthénie, les manifestations oculaires, l’altération des sécrétions, la dysphagie, la constipation qui s’opposent, dans les formes de moyenne intensité, à l’absence de fièvre, de manifestations respiratoires ou circulatoires, de troubles de la sensibilité et de l’intelligence. Ce fut le cas de notre malade, dont l’asthénie était profonde, les troubles oculaires assez évocateurs, avec modification de la vision : les objets extérieurs étant perçus comme à travers un brouillard, bientôt complétée par de la diplopie ; cependant que l’examen décelait une mydriase intense et fixe avec abolition des réflexes pupillaires d’accommodation à la distance et à la lumière, enfin un certain degré de ptosis. Il y a une symptomatologie déjà très évocatrice, mais qui

peut encore, dans certains cas, devenir plus riche et c’est alors qu’il est donné d’observer, en plus des signes que nous venons de décrire, un certain degré de photophobie ou d'injection conjonctivale avec yeux brillants et larmoyants ; et nous terminerons en rappelant que si, jusqu’à ces derniers temps, on n'avait jamais trouvé de lésions des membranes profondes de l’œil, lattention fut attirée par de Saint- Martin sur deux signes observés par lui en août 1918 : un état congestif très accusé du nerf optique et de la rétine ; un rétrécissement très prononcé du champ visuel, venant ainsi détruire cette assertion de Van Ermengem : « Champ visuel normal, ni rétrécissement, ni scotome, ni hémianopsie ; pas de dyschromatopsie. À l’ophtalmoscope, pas de lésions de neurorétinite ».

En résumé, les manifestations oculaires, si diverses, si variées, occupent dans le tableau clinique du botulisme une place de premier plan, et par leur richesse, encore qu’elles soient rarement rencontrées au complet chez le même malade, et par leur fréquence, encore qu’à titre tout à fait exceptionnel elles puissent faire défaut dans certaines formes frustes très légères, et nous n’en voulons pour preuve que cette publication de MM. Morel et de Saint-Martin, qui rapportent quésur sept malades observés par eux en 1921, trois n’ont présenté aucun trouble oculaire, mais seulement de la sécheresse de la gorge et de la dysphagie.

C’est en effet un second symptôme d'importance ron moins capitale que cette modification des sécrétions qui se manifeste surtout par une sensation très péni-