OBSERVATIONS
OBSERVATION I (Cuffer et L Guinon) (1).
Det... Alexandre, soixante-huit ans. Entré le 24 janvier 188$. Infirmerie de Bicèêtre. Salle Bichat, 6.
Bien portant jusqu'à présent, ce vieillard éprouvait depuis longtemps un peu d'oppression quand il marchait vite; jamais il n'avait toussé, ni remarqué d’enflure de jambes.
Il y à quinze jours, sans cause reconnue, oppression plus forte, toux fréquente, œdème des membres inférieurs.
Aujourd’hui, ces phénomènes ont pris une grande intensité. L'œdème occupe toute l'étendue des membres inférieurs ;
dypsnée, toux fréquente, expectoration abondante et spumeuse. | Cyanose de la face.
L'examen des poumons dénote l'existence d’une double congesticn pulmonaire, et de plus, une matité considérable de la base droite en arrière, avec absence de murmure, sans égophonie,
(1) Cuffer et L. Guinon. Rev. de Médecine, 1886.
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Cœur. — Battements précipités, irréguliers ; pas de voussure, pas de frémissement cataire. Le pointe bat dans le 5° espace. Bruit de galop très net et du rythme ordinaire ; le bruit surajouté précède de très près le premier bruit, mais il en est bien distinct. Pas de souffle. Pouls radial petit, sec; athérome des plus marqués.
Rien d’anormal du côté du tube digestif ou des organes des sens.
Température normale.
Urine rare (moins de $oo grammes), fortement colorée, à sédiments salins abondants. Albumine en grande quantité.
Diagnostic. — Néphrite chronique. Hypertrophie cardiaque secondaire. |
Trailement. — Régime lacté. Potion calmante. Pendant cinq jours, l'état s'aggrave ; quelques crachats hémoptoïques apparaissent, l'urine tombe à 300 grammes par jour. Mais le 1'! février, sous l'influence de drastiques, de la digitale en macération, l’œdème diminue, l'urine atteint deux litres et demi en vingt-quatre heures. Le cœur se calme un peu, mais reste irrégulier ; le bruit de galop a les mêmes caractères.
Les jours suivants, le cœur se régularise : le bruit de galop est des plus nets. Le bruit surajouté tend à s'éloigner du premier bruit Aucun signe d'affection mitrale.
Le 27 février apparaît un souffle doux, systolique, à la pointe, qui nous semble être franchement mitral.
Trois jours après, le 3 mars, le souffle disparaît.
Pendant le mois de février, l’état du malade a subi des variations presque quotidiennes ; l'œdème et la dyspnée suivant une marche parallèle, c'est en pleine acalmie, après disparition à peu près complète de l'œdème, qu’apparait, le 24 mars; la
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première modification du bruit de galop; le bruit surajouté a complètement abandonné.le premier bruit normal, il simule un dédoublement du second bruit. Cinq jours après, le 30 mars, ce phénomène est déjà moins net, un léger souffle apparaît. Le 6 avril, le rythme a repris le caractère du début (redoublement du premier bruit), mais il est inconstant. Le souffle a disparu, à ce moment l’anurie, l'oppression réapparaissent plus marquées. |
Le 1$ avril. Le cœur est en pleine arythmie. Cependant on distingue comme un dédoublement du second bruit, mais l’affolement persistant les jours suivants, on ne peut distinguer de rythme bien net pendant une dizaine de jours.
Le 27 avril, le rythme avec redoublement du premier bruit a reparu, mais il reste plutôt à l’état de sensation tactile, pendant un mois, jusqà’au 29 mai, où il existe très nettement.
Le 1e juin, il n'existe plus, mais le 4 juin, il reparait, à l'état de dédoublement du second bruit, jusqu'au 7, où il reprend ses caractères primitifs ; il semble les avoir gardés pendant le mois de juillet et pendant le mois d'août, où le cœur est moins surveillé, l’état du malade étant satisfaisant.
Le 22 septembre, nouveau dédoublement du second bruit, qui persiste encore le 12 novembre. Ce jour-là, cependant, le bruit surajouté, qui conserve toujours son timbre sourd, tend à se rapprocher du premier bruit et le rythme est constitué par trois battements écaux.
Puis l’auscultation ne relève plus qu'une série de transformations journalières; un jour, un souffle apparait; mais le b:uit de galop n'existe plus ; le lendemain, le souffle n'est plus perceptib'e ; le rythme à trois bruits reparaït, mais avec une cidence véritable. Enfin les battements deviennent irréguliers.
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Le 22 novembre, subitement, anasarque prédominant à droite, délire vésanique, dyspnée, signes d'œdème pulmonaire. Les jours suivants, le délire diminue, mais la faiblesse aug-mente et le malade succombe le 28. La veille de la mort, on ne percevait pas de bruit de galop.
Aulopsie. — Plèpres : A droite, (panchements séreux de un litre environ, fausses membranes résistantes, A gauche, fausses membranes sans liquide.
Poumons : Congestion pulmonaire généralisée. Quelques noyaux d’apoplexie. À droite, atélectasie marquée, sclérose.
Péricarde : Liquide plus abondant qu’à l’état normal, pas de fausses membranes.
Cœur : 460 grammes. Plaques laiteuses sur le ventricule gauche, pas de surcharge graisseuse.
Ventricule gauche : Hypertrophie ; parois épaisses de 17 millimètres à la partie moyenne. Cloison interventriculaire, 20 millimètres. Tissu de couleur normale, très dense. La cavité du ventricule ne paraît ni rétrécie, ni dilatée.
Valvule mitrale souple, un peu plissée ; orifice de dimensions normales.
Cœur droit : dilatation notable.
Reins : Droit, 120 grammes; gauche, 125 grammes.
La substance corticale est surtout altérée ; prédominance
du processus interstitiel.
Foie: 82$ grammes. Diminué de volume, aspect muscoï le,
tissu dense et résistant.
Réflexions. — Malade qui a présenté, dans une période de 11 mois toutes les formes du bruit de galop. Les périodes pendant lesquelles le malade présentait
une certaine amélioration étaient précisément celles où le bruit surajouté se rapprochait du deuxième bruit du cœur. C'était au contraire pendant les moments d'aggravation que le bruit se rapprochait beaucoup plus du premier bruit cardiaque en même temps qu’apparaissait le souffle systolique de dilatation passagère.
OBSERVATION II (Cuffer et L. Guinon).
R:,#Auguste, soixante et onze ans. Charpentier. Entré le 3 mai 188$. Salle Bichat, 27.
Depuis deux mois, oppression fréquente et progressive, sans œdème des membres inférieurs. Jusqu'à cette époque, la santé avait été bonne, sauf quelques accès de fièvre intermittente contractés en Algérie.
Apporté à l'infirmerie avec une dyspnée très intense, la respiration bruyante, accélérée et profonde. Sujet extrèmement maigre, d’un teint jaune terreux. Pas d’œdème en aucun point du corps. à
On ne trouve cependant que des signes d’emphysème, sans congestion pulmonaire. Au cœur, battements réguliers, mais sourds, à la pointe, dédoublement très net du second bruit. Le bruit surajouté a un timbre assez clair; les deux parties de ce second bruit sont très rapprochées et pourraient faire: penser à un rétrécissement mitral s’il y avait un bruit présystolique A la base, souffle diastolique. Le cœur est volumineux. Pouls très petit, égal. Athérome marqué.
Aucun trouble moteur ou intellectuel, L’urine ne peut être recueillie en entier; elle contient beaucoup d’albumine,
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Diagnostic, — Urémie à forme dyspnéique.
On réserve la question de la lésion du cœur.
$ mai. — La dyspnée augmente.
6 mai. — Délire toute la nuit. Rien de nouveau à l’auscultation du cœur.
8 mai. — Respiration de Cheyne-Stokes.
9 mai. — Délire plus marqué, même état du cœur.
10 mai. — Commencement de congestion pulmonaire, le rythme de Cheyne-Stokes a fait place à une dyspnée continuelle. Prostration.
11 mai. — Mort dans la matinée.
Aulopsie. — Plèyres : La droite contient 300 à 400 grammes de liquide citrin. À gauche, adhérences assez étendues.
Poumons : Emphysème bi-latéral, œdème des lobes inférieurs.
Péricarde d’aspect normal.
Cœur : Volumineux Poids : $$o grammes. Hypertrophie notable du ventricule gauche, épaisseur des parois à la partie moyenne, entre les piliers, 2$ millimètres.
Cavité du ventricule gauche manifestement diminuée. On peut évaluer cette diminution à un tiers; c’est une véritable hypertrophie concentrique
Valvule mitrale un peu épaissie, mais très souple, l'orifice n'est nullement rétréci.
Orifice aortique normal,
Cœur droit. N'est nullement dilaté. Le tissu du cœur est ferme et résistant, rouge, mais présentant par places des noyaux décolorés, grisâtres, comme fibreux.
Aorte : Très athéromateuse, présentait, à partir de la crosse,
un anévrysme disséquant qui se prolongcait sur toute sa lon-
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gueur, jusque sur les iliaques externes et intèrnes. La présence de cet anévrysme expliquait le souffle diastolique de la base. Foie et Rale : Rien de notable, | Reins : Poids, droit, ro$ gramines. Gauche, 125 grammes, diminués de volume. Néphrite interstitielle évidente: Encéphale : Athérome artériel. Léger wédèmé des méninges.
Réflexions. — Le bruit de galop a gardé constamment une forme anormale entrainant une erreur de diagnostic. L'autopsie montre avec évidence quele dédoublement du deuxième bruit ne pouvait être qu'un bruit de galop produit par un cœur présentant à un haut degré les caractères ordinaires de l'hypertrophie d'origine rénale. C'était donc un bruit de galop simulant le dédoublement du deuxième bruit.
OBSERVATION III (Cuffer et L. Guinon).
Dro... Louis, soixante ans, mécanicien, Entré lé 27 septembre 188$. Salle Bichat, no 27.
Souffre depuis plusieurs années d’oppression ét de toux, depuis un mois tousse beaucoup plus. ;
Le jour de l'entrée, dypsnée intense, toux continuélle, expectofation muco-spumeuse très abondante.
Râles Sibilants et sous crépitants dans toute la poitrine.
Les bruits du cœur sont absolument couverts. Pouls extrèmement fréquent, très petit, irrégulier.
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Urine très rare, contenant une petite quantité d'albumine.
Le 29, amélioration notable; respiration plus calme; le cœur est encore irrégulier ; on croit entendre un bruit de
galop.
Le 2 octobre, les battements du cœur sont plus calmes; on distingue quatre bruits pour chaque révolution cardiaque, associés deux à deux; on les interprête airisi : roulement
présystolique, premier bruit, dédoublement du second bruit.
Le 3 octobre, la dyspnée reparaît ; urine très rare.
Le 4, aggravation rapide; œdème des membres inférieurs ; le cœur présente les mêmes bruits
Le $, à onze heures du matin, douleur subite à l’épigastre, suffocation, cyanose, sueurs abondantes; dans l'après-midi, prostration croissante ; mort subite à onze heures du soir.
Aulopsie. — Plèvre droite : Adhérences au sommet.
Plèvre gauche : Epaississement considérable à la base, circonscrivant un ancien épanchement enkysté.
Poumon droit : Congestionné dans toute son étendue, un foyer apoplectique dans le lobe inférieur.
Poumon gauche : Sclérose avancée.
Péricarde : Normal.
Cœur : Poids, 460 grammes, distendu par des caillots volumineux,
Surchage graisseuse du ventricule droit et du sillon interventriculaire antérieur.
Tissu un peu flasque, mais de couleur normale; ventricule gauche très dilaté, hypertrophie (15 millimètres d'épaisseur à la partie moyenne entre les deux piliers.)
Valvule mitrale souple, présentant à peine un léger épaississement d'une des valves; cordages fins et souples; en somme: valvuve saine et fonctionnant bien.
Ventricule droit : Paroi très mince, flasque, graisseuse. Rien à noter pour la valvule tricuspide. Orifices aortique et . pulmonaire normaux.
Aorle : Saine.
Reins : Poids : droit, 14$ grammes; gauche, 200 grammes ; présentant les lésions de la néphrite mixte.
Foie : Congestionné et gros.
Rate : Congestionnée.
Réflexions. — Le bruit de galop a gardé constamment une forme anormale entrainant une erreur de diagnostic. L'autopsie montre l'intégrité de l’orifice mitral et ramène à l'idé> d’un bruit de galop (dont le bruit surajouté simulait un roulement présystolique), dû à l'hypertrophie légère du cœur gauche consécutive à la néphrite.
OBSERVATION IV (Personnelle),
B... G..., 41 ans, modiste. Rien à relever dans ses antécédents héréditaires.
Comme antécédents personnels, elle a eu une rougeole à 8 ans. Pas de scarlatine, pas de fièvre typhoïde. Jusqu'à l'âge de 12 ans, il fui serait arrivé souvent de tomber sans connaissance.
Réglée pour la première fois à 13 ans. Mariée à 17 ans: a eu trois enfants ;: accouchements normaux, enfants morts tous les trois en bas âge. |
Se présente à nous, en juin 1900, avec de la céphalalgie intense, de l’insomnie rebelle, de l’obnubilation visuelle, des palpitations avec dyspnée, léger œdème malléolaire.
I ya 8 jours que cet état s'est constitué. Auparavant, la malade n'aurait rien ressenti. Cependant, depuis trois mois, léger œdème des paupières le matin, pollakiurie nocturne.
Actuellement, on constate un facies couperosé et bouffi, un léger œdème malléolaire
Le cœur bat fortement. La pointe bat dans le sixième espace intercostal, sur la ligne mamelonnaire.
Pas de frémissement cutané, bruit de galop diastolique simulant un dédoublement du second bruit, facile à diagnostiquer cependant, par la palpation et la sensation de soulèvement en nappe de la région ventriculaire, accentuation très marquée du second bruit aortique.
Rien dans les poumons.
Urines claires, abondantes, contenant un nuage d’albumine.
Le pouls est dur, vibrant. La temporale n’est pas visible.
Diagnostic. - Néphrite interstitielle d'origine inconnue, avec hypertrophie ventriculaire gauche et bruit de galop à forme de dédoublement du deuxième bruit.
Traitement. — Régime lacté. [odure de potassium.
Juillet. — La malade n’a plus de troubles urémiques.
Le bruit de galop persiste avec les mèmes caractères, peutêtre simulant moins le dédoublement.
13 Août. — Depuis quelques jours, la malade accusait des
maux de tête. Ce matin, délire : la malade semble parler 6) L,
comme dans un rêve. Un peu d’agitation. Œdème des jambes. Sensibilité obtuse.
Au cœur, bruit de galop qui a changé de caractère : le bruit surajouté est présystolique. Les battements cardiaques sont mal frappés.
Le foie déborde les fausses côtes de un travers de doigt.
17 Aoûl - Etat subcomateux : la malade marmotte seulement quelques mots inintelligibles quand on la presse de questions. Dyspnée. Rien dans les poumons. Cœur : battements rapides, mal frappés, bruit de galop présystolique, léger souffle systolique de la pointe.
Urines rares, légèrement albumineuses.
Saignée : on retire 300 grammes de sang.
18 Août. — La malade a repris sa conscience ; la dyspnée a disparu.
25 Aoûl. — Le bruit de galop présystolique persiste. On n’entend plus de souffle à la pointe.
10 Seplembre. — Coma. Dyspnée. Etat presque asphyxique.
11 Septembre. — Mort.
Aulopsie. — Cœur : pesant 630 grammes. Surcharge graisseuse portant sur la face antérieure du ventricule droit et sur son bord droit, moins sur l'oreillette droite.
Les parois du ventricule gauche mesurent : 20 millimètres à la partie moyenne, 17 millimètres à la base, 13 millimètres à la pointe.
La cloison est épaisse de 23 millimètres.
Dilatation de ce ventricule.
Valvule mitrale jaune. Valvules aortiques un peu irrégulières, mais ne paraissant pas insuffisantes.
Ventricule droit non hypertrophié.
