CARACTÈRES CLINIQUES
Valeur séméiologique. — Parlons d’abord de sa fréquence.
Il peut exister dans toutes les variétés de néphrite chronique. Mais c'est dans la néphrite interstitielle à prédominance artério-scléreuse qu'il est le plus fréquent.
Sur un total de 92 malades atteints d’atrophie rénale brightique, E. Barié a trouvé le bruit de galop dans 70 cas, soit une proportion de 82,6 p. 100.
Il n'est donc pas constant. De plus, il peut apparaitre ou disparaitre momentanément pendant l'évolution de la néphrite scléreuse. Quand il existe, sa signification est considérable ; il est aussi important que la polyurie, l'albuminurie, l'hypertrophie du cœur et l'élévation dela pression artérielle.
Il peut faire porter le diagnostic de néphrite inters-
titielle, alors que les autres symptomes sont absents, alors même que l’albuminurie fait défaut.
Moment d'apparilion. — Rarement on constate l'apparition. du rythme de galop comme premier phénomène du brightisme.
Le plus souvent on trouve en même temps que lui, des symptômes concomittants dus à la néphrite: polyurie, pollakiurie, crampes musculaires, troubles visuels, oppression, insomnie rebelle, céphalée, etc.
Rappelons cependant que dans un cas, E. Barié a vu naître, pour ainsi dire, le bruit de galop: 5 était le phénomène initial d'une néphrite interstitielle qui évolua dans la suite, avec ses symptômes habituels.
Il s'agissait d'un jeune homme de 19 ans, entré à la clinique médicale de l'hôpital Necker, avec une fièvre intense, des vomissements et une angine pharÿyngée telle qu'on put, même avant l'éruption, porter le diagnostic de scarlatine ; vingt-quatre heures après. l'entrée du malade, l'exanthème apparaissait. Or, dès le quatrième jour de l'éruption, on constata, pour la première fois l'existence d’un bruit de galop en même temps qu'une faible quantité d’albumine dans les urines, qui n’existaient point à l'entrée du patient dans les salles.
La scarlatine évolua sans incident notable, en apparence du moins. Mais quand le malade voulut quitter l'hôpital, moins d'un mois après l'exanthème, le rythme de galop persistait avec une netteté remarquable, et le malade présentait de la polyurie avec albuminurie
et un léger œdème passager des paupières inférieures. à
De nombreux exemples ont établi, de la façon la plus démonstrative qu'il n'y a pas de rapport exact entre l'ancienneté des altérations des reins, et l'apparition du bruit de galop: c’est ainsi que Traube, tout en méconnaissant ce rythme cardiaque, avait remarqué déjà que l’hypertrophie du cœur peut s'établir à une époque peu avancée de la maladie, ce qui fait supposer que la coïncidence de l'affection cardiaque « semble dépendre beaucoup plus de la nature que de l’âge des lésions du rein. »
Symplômes concomittanis. — On peut trouver l'image du bruit de galop sur les veines du cou, lorsque les conditions favorables à la production du pouls veineux sont réalisées, surtout à droite. Ces. veines deviennent le siège de mouvements qui consistent dans un soulèvement lent ou plutôt graduel auquel succèdent deux soulèvements successifs plus rapides correspondant exactement aux phénomènes du galop.
La compression des veines à la partie supérieure du cou, diminuant la tension du sang qu’elles contiennent, exagère les mouvements dans la partie inférieure. En comprimant les veines à la partie inférieure les mouvements sont par contre presque complètement supprimés. Ils peuvent n'être perceptibles que pendant l'inspiration, mais il suffit de comprimer le vaisseau à sa partie moyenne, pour rendre le mouve-
= LS Rues
ment de galop très manifeste au-dessous du point comprimé pendant les deux temps de la respiration. Enfin, quand les mouvements des veines sont bien accusés, en plaçant le doigt sur elles, on obtient une sensation tactile de galop, absolument superposable à celle que donne la paroi thoracique.
Comme phénomènes connexes du bruit de galop, il ÿ a, bien entendu. tous ceux si nombreux qui s’observent dans Ja néphrite interstitielle et qui peuvent coïncider où non avec le bruit de galop.
Mais certains se rattachent plus directement au bruit de galop ou aux conditions qui le font naïître de sorte qu'ils coïncideront presque constamment avec lui.
Les malades qui ont un galop, ont presque toujours des palpitations, de la gène précordiale, de la dyspnée avec où sans angoisse : ils sentent leur cœur et s'en plaignent.
L'hyperlension arlérielle, presque constante, constante même pour beaucoup d'auteurs, puisqu'elle serait une des conditions de production du bruit de galop, se traduit par divers phénomènes :
C’est d'abord l'accentualion du deuxième bruit aortique, tandis que dans le galop droit il ÿ a accentuation du deuxième bruit de l'artère pulmonaire.
Le pouls, le plus souvent, rappelle celui de Corrigan, avec une détente moins brusque. Il donne: au sphygmomanomètre, une tension de 25 à 30 centimètres de mercure et au sphygmographe, une ligne d’ascention verticale suivie d'une chute oblique.
L'artère temporale est visible, flexueuse, animée de
op
battements: c'est le signe de la temporale, décrit par le professeur Dieulafoy.
L'albuminurie coïncide souvent avec le bruit de galop. Généralement, le galop indique la présence d'albumine dans les urines. Le galop peut se montrer et disparaître alternativement en même temps que l’'albumine. On peut cependant voir des cas où, avec un galop manifeste et persistant, l'albumine est intermittente.
On trouve avec le galop assez souvent chez les brightiques un souffle anorganique systohique ou même un double souffle de même nature dont le maximum est dans le troisième ou quatrième espace intercostal gauche, près du sternum ; ils existent avec prédilection cnez les malades qui ont en même temps de l’anémie.
On trouve encore parfois des souffles de dilatation cardiaque, surtout le souffle syslolique de la pointe, dénotant l'insuffisance fonctionnelle de la valvule mitrale. C'est alors une complication d’un pronostic sévère, sur laquelle nous reviendrons plus loin.
Enfin le bruit de galop coïncidera souvent avec l’hypertrophie du cœur qui se traduira par:
Un abaissement de la pointe, verticalement dans le prolongement de la ligne mamelonnaire, descendant dans le sixième espace intercostal.
De la smalité cardiaque prenant la forme d’un ovoïde vertical oblique de haut en bas et de dedans en dehors.
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Un choc systolique augmenté en intensité et en étendue.
Pour certains auteurs, le bruit de galop s'accompague toujours d'hypertrophie du cœur.
En réalité l'hypertrophie cardiaque n'est pas abso- lument nécessaire à sa production.
Néanmoins, ce qui est indispensable, c'est une modification dans l'état de la paroï du ventricule gauche, hypertrophie, sclérose, ou simple état spasmosdique, qui provoque une certaine rigidilé de cette paroi.
CONDITIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES NÉCESSAIRES À LA PRODUCTION DU BRUIT DE GALOP
Quelles sont donc, à l’autopsie, les lésions d'un ventricule gauche qui, pendant la vie, aura donné lieu à un bruit de galop ?
On trouve les lésions du cœur rénal, suivant l'heureuse expression du Professeur Debove : c'est un cœur tel que Bright l'avait déjà observé.
Le cœur est habituellement volumineux, parfois même énorme.
Mais dans quelques cas son volume n’est pas accru, quoique ses lésions intimes soient très accentuées.
On croit trop fréquemment que le cœur brightique est toujours volumineux :
C'est une erreur, son volume peut être normal et tel cœur brightique qui, par son volume pourrait pa-
on
raître sain à première vue, présente à l'examen histologique des lésions artério-scléreuses fort avancées (Dieulafoy).
Hypertrophie. — C'est avant tout un cœur atteint d'hypertrophie du ventricule gauche.
Il est par cela même augmenté de volume et de poids.
Son poids est de 400 à 500 grammes en moyenne : c'est le cœur de Traube qui, cependant, n’atteint pas les dimensions excessives du cor bovinum de l'insuffisance aortique,
Rappelons que le poids normal du cœur vidé de son sang (ce qui est très important) est de 250 à 281 grammes (Bouillaud), de 219 à 220 grammes (Cruveilhier). Il y a donc une grande variabilité dans le poids moyen du cœur, suivant les individus, et l'on conçoit que, si l'hypertrophie est peu marquée, il soit difficile de la constater.
Les dimensions d'un cœur de 500 grammes seront de 36 centimètres de circonférence : 15 centimètres de hauteur ; 24 centimètres de largeur.
Le ventricule gauche est ferme, globuleux et donne la sensation d'un cylindre plein.
A la coupe, on voit que ses parois ont une épaisseur de deux à trois centimètres (l'épaisseur normale est de un centimètre) ; que les piliers de la mitrale sont également très hypertrophiés et presque au contact les uns des autres, car la cavité ventriculaire est très diminuée de capacité.
ÉANN E
L'hypertrophie est concentrique, et c'est là un de ses caractères les plus frappants.
Il n'y a dilatalion ventriculaire et hypertrophie excentrique que dans les stades terminaux de la néphrite interstitielle, quand le myocarde scléreux et affaibli s'est laissé distendre, à cette période de la maladie que Debove et Letulle ont très justement qualifiée de phase cardiaque. C’est alors qu'un souffle d'insuffisance mitrale fonctionnelle viendra compliquer le bruit de galop.
Contrastant avec cette hypertrophie ventriculaire gauche, on note l'absence de lésions valvulaires d’origine endocarditique.
L'’athérome de l'aorte, de la grande valve de la mitrale, la dilatation secondaire du ventricule et de la mitrale peuvent au contraire s’observer.
L'oreillette gauche est parfois hypertrophiée; elle peut atteindre six millimètres d'épaisseur, le triple de son épaisseur normale.
Quelle est la nature histologique de cette hypertrophie ventriculaire d’origine rénale ?
On trouve un double processus, à éléments combi-
nés ou isolés suivant les cas.
.. Dans certains cœurs brightiques, c'est bien d'hypertrophie musculaire vraie qu'il s’agit, avec augmentation notable des fibres myocardiques, surtout dans le sens transversal avec tuméfaction et segmentation des noyaux, Striation nettement conservée
L'accroissement numérique des libres net est beaucoup plus douteux.
