CHAPITRE PREMIER

Du cancer aigu.

Définition du sujet. — Tout d’abord définissons exac tement ce que nous désignons avec M. le professeur Poncet sous le nom de cancer aigu de la thyroïde.

Le cancer aigu est un cancer à marche très rapide développé le plus souvent sur un goitre préexistant donnant lieu immédiatement à des symptômes graves, à des troubles fonctionnels intenses menaçants, et, signe essentiel, présentant toutes les allures d’une inflammation sinon aiguë, du moins subaiguë de la glande thyroïde, avec des températures manifestement plus élevées que dans le cancer thyroïdien ordinaire.

Le cancer aigu est une affection qui tue infailliblement et à bref délai, mais nous ne nous basons pas exclusive: ment sur la rapidité de l’évolution pour faire de ce cancer une forme bien tranchée; nous faisons surtout entrer en

A0 ligne de comyte les allures inflammatoires et fébriles de l'affection. Un chirurgien non prévenu qui voit un de ces malades pour la première fois peut éprouver une grande hésitation pour poser un diagnostic ferme ; en général même, en raison de la marche de la maladie qui présente à première vue les symptômes d'une inflammation franche, il diagnostiquera une thyroïdite suppurée. Wôlfler ne raconte-t iljas qu’un jour Bilroth incisa un sarcome croyant avoir affaire à une thyroïdite.

Ceci nous engage à exposer en détail les symptômes de cette forme particulière du cancer thyroïdien et à le différencier ensuite des affections inflammatoires du corps thyroïde.

Nous allons traiter sucessivement : 1° Les symptômes du cancer aigu ; 2° le diagnostic différentielavec la thyroïdite ; 3° Le pronostic; 4°le traitement.

1° Symptômes,

Il'est bien évident que les symptômes auxquels donne lieu le cancer aigu ne diffèrent pas essentiellement de ceux que l’on observe dans le cancer ordinaire de la glande; cependant, certains d’entre eux se présentent avec des allures particulières et une intensité que l’on ne rencontre pas dans la forme habituelle. Ils se succèdent avec une si grande rapidité que le malade atteint de cette affection passe, en peu de temps, d’un état de santé, le plus couvent très satisfaisant, à un état immédiatement grave marqué par des accidents compromettant la vie dans le plus bref délai. ;

CARVERE

Aussi re saurait-on trop étudier les signes qui pourront éveiller l’attention du médecin; de leur connaissance découlent des considérations pronostiques et thérapeutiques de premier ordre. Malheureusement, nous verrons au chapitre du traitement, qu’en présence de cette affection le chirurgien restera le plus souvent désarmé, trop heureux s’il peut encore par la trachéotomie d'urgence parer aux accidents menaçants d’asphyxie.

Les particularités qui différencient la forme aiguë de la forme ordinaire du cancer thyroïdien ont rapport surtout aux troubles fonctionnels et à la marche de la maladie ; les caractères extérieurs ont l’analogie la plus grande dans les deux formes ; aussi exposerons-nous brièvement ce qui les concerne pour nous étendre plus longuement sur les symptômes particuliers au cancer aigu.

Le cancer thyroïdien, on le sait, se développe de préférence sur goitre préexistant; c’est là une donnée d’observation courante dans les pays où le goitre est à l’état endémique. Rose va jusqu’à dire que l’hypertrophie parenchymateuse et le néoplasme se trouvent presque toujours réunis. Pour M. le professeur Poncet, la coexistence existerait environ trois foissur quatre. Si nous nous reportons aux observations publiées dans notre thèse, nous constatons que, pour le cancer aigu, la proportion seraitun peu plus faible; en effet, sur 16 cas, nous en comptons 6 où il n’existait pas de goitre antérieurement. D’après ces chiffres, le cancer aigu ne se développeraitdonc sur un goitre antérieur que daus les deux tiers des cas environ. Mais, nous lereconnaissons, notre calcul s’appuie sur un trop petit nombre d'observations pour donner des chiffres exacts. IL reste acquis un fait certain, c’est que le

REC cancer aigu se développe plus volontiers sur un goitre antérieur.

Le cancer aigu donne naissance à une tumeur à surface le plus souvent régulière et lisse; parfois cependant elle présente des bosselures appréciables au toucher et même à la vue et qui seraient dues dans quelques cas, d’après Rose, à la fusion des ganglions lymphatiques voisins dégénérés qu’on ne pourrait ainsi isoler de la glande envahie ; cela explique pourquoi Lebert et Thelliez, après lui, ont dit qu’il n'y avait presque jamais d’engorgement ganglionnaire dans le cancer thyroïdien. La dégénéres cence cancéreuse peut envahir la glande tout entière; dans la plupart des cas cependant un seul lobe est atteint primitivement; plus tard listhme et l’autre lobe sont envahis souvent à leur tour. Le volume de la tumeur est bien variable ; elle peut atteindre la grosseur d’une tête de fœtus, mais cela est exceptionnel et ordinairement elle a le volume d’une grosse orange. Si on fait la mensuration du cou, on constate qu’il à une circonférence variant le plus souvent entre 40 et 50 centimètres. La consistance est en rapport avec les éléments histologiques qui entrent dans la composition de la tumeur : tantôt dure, ligneuse même, elle peut être élastique, molle. Quelquefois même on a au toucher unesensation defluctuation en certains points: il peut s’agir là de fausse fluctuation due à des masses néoplasiques ramollies, ou de fluctuation véritable due à des cavités kystiques, ou à la suppuration de la tumeur,

Au niveau de la tumeur, la peau n'offre aucun changement de coloration notable dans la très grande majorité des cas ; quelquefois cependant elle prend une teinte rouge violacé, Primitivement mobile sur les plans sous-

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jacents, elle ne tarda pas à contracter des adhérences avec le néoplasme. Mais on ne constate pas là, ce qui est de règle dans le cancer du sein, le capitonnage de la peau. |

Quoi qu’on ait dit, la peau peut finir par s’ulcérer et si l’on-ne rencontre pas plus souvent d’ulcérations de la peau, c’est, croyons -nous, à cause de l’évolution rapide de l'affection qui emporte le malade avant que le processus ulcératif ait eu le temps de se produire. :

Le plus souvent on constatera la présence, dans la région cervicale, d’un réseau sous-cutané de veines très dilatées, gorgées de sang, indice d’un trouble dans la circulation profonde; on trouvera aussi quelquefois des arborisations veineuses multiples au niveau de la poignée du sternum ce qui indiquerait d’après certains auteurs l’envahissement du médiastin.

La tumeur dans les premières semaines de son développement est mobile sur les plans profonds; elle se déplace facilement soit transversalement, soit verticalement ; elle s'élève avec le larynx dans les mouvements de déglutition ; plus tard des adhérences intimes se font avec les organes environnants : aussi est-il alors impossible de lui inspirer des mouvements : quelquefois même la tumeur ne suit plus l’ascension du larynx, des prolongements pouvant la fixer solidement à la colonne vertébrale.

Il en résulte du côté des organes du’ cou des phénomènes de compression que nous étudierons plus loin en détails, et des déformations et des déviations qu’on peut constater à la vue ou au palper.

Les muscles de la région sous-hyoïdienne, le sternohyoïdien, le sterno-thyroïdien sont en général distendus

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par la tumeur et étalés à sa surface; ils sont amincis et forment comme une nappe musculaire au -devant d'elle. Le sterno mastoïdien, plus latéral, peut être refoulé sur les côtés ou bien il passe au-devant de la tumeur en Ja bridant solidement. Aussi, les mouvements de la tête sont ils, très gûnés et douloureux; les malades ‘piacent la tête dans la flexion pour relâcher les muscles qui exercent une pression pénible sur la tumeur et contribuent ainsi à provoquer la dyspnée.

Que constate-t-on du côté du conduitlaryngo-trachéal ? Suivant que la pression s’exerce d’un seul côté, des deux côtés ou d'avant en arrière, les déplacements sont variables. Dans le premier cas, compression unilatérale, le conduit aérien est déjeté du côté opposé à la compression et forme une anse à convexité tournée en dehors ; le cartilage thyroïde reconnaissable à sa crête médiane n’est plus dans l’axe vertical, il est incliné latéralement. Dans le second cas, compression bilatérale, le conduit lanyngotrachéal reste sensiblement dans sa position normale ; il subit la déformation dite en fourreau de sabre ; mais on ne peut le constater de visu ni même au palper.

Dans le troisième cas, compression d’avant en arrière, la trachée est refoulée profondément avec l’œsophage contre la colonne vertébrale.

Nous w’exposons ici que les signes qui peuvent être reconnus au lit du malade ; les déviations et les modifications des organes envahis ou comprimés sont des questions d’anatomie pathologique qui ne rentrent pas daus le cadre de notre étude. IL importe cependant de bien se rendre compte des déviations trachéales qui rendent la trachéotomie d'urgence souvent si difücile à pratiquer.

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Les pulsations carotidiennes du côté du lobe envahi, quelquefois appréciables au doigt explorateur ne seront souvent pas perceptibles ; en effet, la tumeur en se développant refoule le paquet vasculaire profondément; dans quelques cas on à pu rencontrer la carotide placée super ficiellement en avant de la tumeur; c’est là un fait très exceptionnel.

De la situation de la carotide placée profondément endessous du lobe envahi, il résulte quelquefois des battements. dans la tumeur et un mouvement d’expansion qui pourraient faire croire à un anévrisme; un examen attentif lèvera tous les doutes.

La compression du sympathique peut donner lieu à des phénomènes qu’on ne rencontrera que rarement, car ce nerf est rarement englobé dans le néoplasme. Il s’agit alors de contraction de la pupille du côté affecté, ou bien encore les malades éprouveront des sensations anormales de chaleur dans la face et dans le cou avec rougeur des téguments et sueurs abondantes.

L’examen de l’isthme du gosier et du pharynx pourra donner dans certains cas des renseignements intéressants ; l’amygdale du côté du lobe affecté et les piliers du voile du palais peuvent être déjetés vers la ligne médiane, la luette dirigée en sens inverse de la compression.

Enfin, il ne faut jamais négliger l’examen Jaryngoscopique ; malheureusement, en France, du moins pour ces sortes d’affections, 1l est rarement pratiqué, soit qu’on n’en connaisse pas parfaitement le manuel opératoire, soit qu’on n’y attache pas d'importance. Il sera facile de vérifier ainsi l’état des cordes vocales, souvent on constatera la paralysie d’une corde vocale due à la compression du

récurrent; on pourra même dans certains cas reconnaître dans la région sous-glottique la présence d’un rétrécissement ou d’un bourgeon cancéreux faisant issue dans la lumière du conduit laryngo-trachéal,

Nous arrivons maintenant aux symptômes essentiels de l'affection qui nous occupe et nous ne craignons pas de leur donner le plus de développement possible.

Accroissement rapide de volume. — Le symptôme le premier en date est l'augmentation de volume du cou; comme nous l'avons déjà vu, la dégénérescence cancéreuse s'empare le plus souvent d’une glande thyroïde hypertrophiée ; depuis très longtemps, 10, 15 et 20 ou même 30 ans, le malade était porteur d’un goitre plus ou moins volumineux qui s'était accru lentement, quelquefois avec des périodes de rémission, et qui finalement s'était arrêtée dans son développement. Il vivait en bonne intelligence avec sa tumeur qui ne lui causait ni gêne,ni douleurs et restait dans un état stationnaire, lorsque, sous l’infiuence d’un refroidissement, d’un traumatisme ou le plus souvent sans cause appréciable, brusquement la tumeur augmente de volume, et cette augmentation de volume est excessivement rapide, si rapide quelquefois qu’en quelques semaines et même en quelques jours, plusieurs de nos observations en font foi, la tumeur prend un volume double ou triple de celui qu’elle avait auparavant. Les malades sont très explicites sur ce point, car ils sont frappés de cette rapidité d'évolution pour une tumeur qui, développée très lentement, restait dans le même état depuis de longues années.

Paul Berger dans la revue d’Hayem a signalé le déve-

AU IELES

loppement rapide des cancers thyroïdiens en général et surtout l'accroissement continu, appréciable d’une semaine à l’autre de la circonférence du cou ; en effet ce signe est

. Souvent relevé dans les observations et cependant que d’exceptions à cette règle? Sans parler des cas de cancer latent qui font l’objet d’un chapitre de notre thèse et qui passent inaperçus par suite du non-accroissement du corps thyroïde, on rencontre souvent des cancers thyroïdiens qui évoluent lentement, grossissant progressive ment et amenant tardivement des troubles fonctionnels par compression. Au contraire, dans la forme aiguë que nous décrivons, le développement rapide, l’accroissement appréciable d’une semaine à l’autre, nous le rencontrons dans toutes nos observations et ce signe même en l’absence de tous les autres, s’il est bien constaté, devra faire songer au cancer aigu.

Douleurs. — Depuis longtemps, les auteurs qui ont écrit sur le cancer thyroïdien ont aitiré l’attention sur le phénomène douleur. Il s’agit de douleurs lancinantes qui, d’après Albert, seraient observées au début de l'affection; il y aurait en même temps des douleurs irradiées aux régions voisines et leur localisation serait par ordre de fréquence la région mastoïdienne, la nuque, la face, l'épaule, le bras. À. Samson, Thelliez, Nélaton, Rose, Duplay, Krishaber les signalent comme fréquentes. Après eux Boursier et Coulon en font mention. Orcel n’accorde pas une bien grande valeur diagnostique au symptôme douleur, car il ne l’a jamais rencontré bien accusé. Le professeur Roux, de Lausanne, qui a dans ces questions une compétence toute particulière a rencontré les douleurs

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lancinantes dans presque tous les cas qu’il a observés mais pas toujours au début de l'affection. Il semble donc bien que ce symptôme soit assez constant ; il différencie nettement le cancer du goilre ordinaire qui ne donne jamais lieu à des douleurs bien caractérisées. Mais, les observateurs à notre avis n’ont pas assez nettement précisé le siège de ces douleurs; pour nous, en ce qui concerne le cancer aigu que nous étudions particulièrement, nous n'avons rencontré que bien rarement dans nos observations des douleurs spontanées localisées à la région thyroïdienne ; il existe il est vrai, quelquefois des douleurs provoquées par la palpation ou la pression de la tumeur, mais les douleurs spontanées du néoplasme sont tout à fait exceptionnelles. Sur seize observations publiées dans notre travail nous ne rencontrons que cinq cas où il y avait des douleurs spontanées dans la région thyroïdienne en vahic et encore dans deux cas la tumeur présentait des points en état de suppuration, au contraire nous avons trouvé plus fréquemment les douleurs irradiées aux régions voisines (huit fois sur seize observations). Pour les uns ce sont des douleurs dans la tête, à la région occipitale ou frontale, à la nuque ou au vertex; pour les autres les douleurs sont localisées, à la face, aux dents, à l’oreille, à la région mastoïdienne, plus rarement à l’épaule et au bras, quelquefois ces douleurs sont vagues, peu accusées, intermittentes ; d’autres fois, elles sont très violentes, atroces même, continues avec paroxysmes surtout la nuit; elles privent le malade de tout sommeil.

Mais de l'absence du phénomène douleur, il ne faudra pas conclure qu’il ne s’agit pas de cancer aigu.

En effet nous relatons deux cas bien nets de cancer

suraigu où les douleurs n’ont pas fait leur apparition.

Nous résumons ainsi ce que nos observations permet tent de constater : Dans le cancer aigu, les douleurs spontanées de Ja tumeur sont rarement observées; et lorsqu'elles existent, cela peut tenir à l’envahissement du néoplasme par la suppuration. Au contraire, les douleurs dans les régions voisines sont très fréquentes, mais non constantes ; 1l y a des cas de cancer aigu qui évoluent sans aucune douleur.

Troubles de la respiration. — Dans le cancer aigu de la thyroïde les troubles respiratoires apparaissent de bonne heure et par une marche graduellement croissante arrivent rapidement à acquérir une grande intensité.

Les troubles de la respiration sont très marqués et on peut rencontrer tous les degrés de la dyspnée depuis la simple oppression jusqu'aux acces de suffocation et à l'asphyxie.

Tout d’abord, le malade en même temps qu’il voit son cou grossir éprouve un peu d’essoufflement lorsqu'il mar che plus vite que d’habitude, lorsqu'il monte un escalier ou lorsqu'il se livre à un travail demandant une certaine somme d'efforts ; cette gêne légère de la respiration disparaît lorsqu'il est au repos, mais cet état de choses ne dure pas longtemps. La dyspnée, d’intermittente, devient continue et tout travail pénible, toute marche un peu longue, tout effort devient impossible. La nuit, le décubitus dorsal est conservé difficilement, le malade dort assis de préférence, le sommeil est agité et souvent le malade se réveille brusquement, éprouvant une sensation d’étouffement; c’est le prélude des terribles accès de

DE VA suffocation qui vont bientôt apparaître et jeter le patient dans un état tres grave.

Bientôt avec les progrès du mal, cette dyspnée continue, devient violente et ne laisse pas un moment de repos au malade ; on entend une respiration bruyante aux deux temps et le cornage laryngé est souvent accompagné de tirage; ce phénomène, dû à la tendance au vide que chaque inspiration produit dans la poitrine et à l’ascension du diaphragme, est surtout appréciable à la fossette sussternale, au creux épigastrique et dans les régions suset sous claviculaires.

C’est alors que surviennent ces accès de suffocation longs et pénibles qui sont un véritable supplice pour le malade ; après le repas, après un effort, à la suite d’une pression sur la tumeur, quelquefois sans cause appréciable et surtout la nuit pendant le décubitus dorsal, l’accès arrive brusquement. Le malade s’il est couché se met de suite sur son séant, il étouffe littéralement, il met en jeu tous les muscles inspirateurs ; l'inspiration est rude, sifflante, pénible, l'expiration prolongée et sonore, le visage est cyanosé, les veines du cou et dela face sont dilatées, l'anxiété du malade est portée à son comble et si l’accès se prolonge un peu, la mort arrive par asphyxie rapide. à

Rarement le premier accès de suffocation est mortel, le malade se remet peu à peu de l'alerte qu’il vient d’avoir, la respiration reprend son cours plus ou moins agité jusqu’à ce qu’un nouvel accès vienne démontrer la gravité de la sitdation. Peu à peu, les accès se montrent à intervalles plus rapprochés et finalement le malade meurt par asphyxie rapide à la suite d’un accès plus violent.

Pour être conforme à la vérité, nous devons ajouter que les accès de suffocation tels que nous venons de les décrire manquent quelquefois ou ne sont pas très accusés. Les malades lorsqu'ils sont au lit ont brusquement une oppression plus marquée, une sensation d’étouffement insupportable ; le passage du décubitus horizontal à la position assise suffit alors pour enrayer l’accès de suffoca-tion qui ne se produit pas.

Les troubies respiratoires existent pour ainsi dire constamment à tous les degrés.

Nous avons vu plus haut que la mort arrivait souvent à la suite d’un accès de suffocation : dans ces cas c’est lirritation du pneumogastrique qui est en cause. Dans d’autres cas, les troubles respiratoires amènent la mort par un autre mécanisme. Par suite de la compression de la trachée par la tumeur ou de l’envahissement de sa lumière par un bourgeon cancéreux, il se fait peu à peu et graduellement un rétrécissement plus marqué du conduit aérien, un obstacle plus grand au passage de l'air, la dyspnée s’accroîit progressivement par gêne de l’hématose et le malade au lieu de succomber subitement comme dans le premier cas, tombe dans le coma et s'éteint lentement sans grandes souffrances.

Troubles de la déglutition. — Rarement gènée dansle goitre, la déglutition est souvent troublée dans le cancer thyroïdien. Dans la forme aiguë que nous décrivons, les troubles dysphagiques se rencontrent, il est vrai, moins souvent que les troubles dyspnéiques ; ils n’en sont pas moins très fréquents et quelquefois ils prennent une importance toute particulière. Tous les degrés de dysphagie