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daient qu’il n’y a presque jamais d’engorgement ganglionnaire dans ies cancers thyroïdiens, nous nous rangeons au contraire à Pavis d'Orcel que le non-engorgement est une exception et l’engorgement la règle. Dans le cancer aigu qui nous occupe, les ganglions sont très souvent envahis ; malheureusement, Rose l’a déjà signalé depuis longtemps, ils ne peuvent toujours être distingués de la tumeur ; ils font corps avec elle; ils lui adhèrent souvent si intimement que mème à l’autopsie il n’est pas facile de déterminer ce qui appartient à la glande ou ce qui appartient aux ganglions.

Les nombreux ganglions de la région sont infiltrés par le tissu cancéreux ; dans les premiers temps de l’affection, ils donnent par le toucher la sensation de petites billes indolores, de nombre et de volume variables, quelquefois de la grosseur d’une noix, roulant sous la peau normale; ils se rencontrent avec ces caractères surtout à la périphérie de la tumeur, où ils prennent quelquefois la disposition en chapelet le long des vaisseaux carotidiens. Avec les progrès du mal, ils deviennent adhérents aux tissus voisins et à la tumeur et se réunissent entre eux pour former des masses irrégulières qui à la coupe présentent tous les caractères macroscopiques de la tumeur principale, et qui à l'examen histologique reproduisent la : disposition du cancer thyroïdien.

Si pendant la vie on ne peut souvent pas distinguer les ganglions engorgés, ce n’est que bien rarement, exceptionnellement même, qu’à l’autopsie on ne découvre pas de ganglions dégénérés. Sur les 16 cas que nous rapportons, 9 fois l’autopsie a été faite; une seule fois seulement on n’a pas trouvé de ganglions infiltrés. Pendant la

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vie, dans plus de la moitié des cas, ils sont perceptibles par le palper.

Outre les ganglions avoisinant immédiatement la tu— meur, on en trouvera quelquefois dans le creux sus-claviculaire dans l’aisselle, plus rarement dans laine; il sera facile par le palper d’en constater la présence, et cette constatation sera d’un grand poids pour établir un diagnostic ferme. A l’autopsie, on trouvera souvent les ganglions bronchiques et médiastinaux dégénérés.

Généralisation à distance. — Noyaux mélastatiques. — Le cancer thyroïdien à forme aiguë donne rapidement lieu à la généralisation ; il semble qu'il s’agit ici d’une intoxication néoplasique rapide. Dans des cas où la durée de l'affection n’a pas dépassé six semaines, on à trouvé des noyaux métastatiques multiples dans différents viscères ; la dissémination de la tumeur débute évidemment quelquefois aussitôt après son apparition. Les organes qui sont le plus souvent envahis par la généralisation sont, d’après nos observations, Les poumons et les plèvres, le foie et les reins. Nous rapportons nos observations où lautopsie fit découvrir la présence de noyaux secondaires dans le cœur. Les auteurs signalent les métastases os- seuses comme fréquentes; nous n’en rapportons pas d'exemples dans nos observations de cancer aigu.

Le cadre de notre thèse ne comporte pas une étude anatomo -pathologique et cependant nous devons expliquer en quelques mots le mécanisme et les conditions de cette généralisation rapide.

M. le professeur Bard a bien établi que le transport d’une cellule constituante d’une tumeur primitive est la

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condition nécessaire des noyaux secondaires, et ces derniers proviennent uniquement de la germination des cellules transportées ; il résulte de là que les noyaux secondaires sont toujours constitués par le même tissu fondamental que la tumeur mère. Le cancer thyroïdien n’échappe pas à celte loi et les noyaux métastatiques reproduisent exactement la forme anatomique du cancer primitif, ainsi que W. Müller et Eberth ont pu s'en assurer. Dans tous les cas de cancer aigu que nous publions, cette donnée n’a jamais été en défaut.

Comment se fait ce transport cellulaire à distance ?

Orcel, dans sa thèse, rapporte un mode de propagation a distance tres intéressant ; la généralisation s’est faite par la voie veineuse; à l’autopsie, on découvrit la perforation de la veine jugulaire gauche avec issue dans son intérieur de bourgeons cancéreux, des noyaux métastatiques dans le cœur et dans le poumon. Evidemment, dans ce cas-là, des particules cancéreuses détachées des bourgeons de la jugulaire sont venues se greffer sur l’endocarde et ont été lancées par embolie dans la circulation pulmonaire. Nous reproduisons plus loin cette observation bien connue parce qu’elle rentre dans le cadre du cancer aigu.

Mais à côté de la propagation par la voie veineuse, il y a la propagation par la voie lymphatique qui est certainement plus fréquente. Rivière, dans sa thèse, a montré que le corps thyroïde était très riche en voies lymphatiques : « Dans toute l’étendue des îlots glandulaires limités par des travées fibreuses, les voies lymphatiques sont représentées par d'énormes capillaires, sans paroi propre, creusés au sein du tissu connectif lâche, séparant les

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groupes de vésicules. Ce sont des boyaux extrêmement larges, irrégulièrement calibrés, embrassant les vésicules thyroïdiennes et en épousant les contours, communiquant les uns avec les autres autour de ces mêmes vésicules grosses et petites, mais sans jamais leur former de sac lymphatique continu... Les grands capillaires intervésiculaires ont la structure ordinaire des capillaires lymphatiques. Leur forme, sur nombre de points sensiblement cylindroïde, est sujette comme partout ailleurs aux variations de calibre, aux boursouflures, aux renflements, aux ampoules, etc. Tout ce lacis de lymphatiques est régulierement communiquant dans un même lobule limité par les travées fibreuses. Les confluents des travées fibreuses cloisonnantes occupés par les vaisseaux sanguins sont aussi Paboutissant des capillaires lymphatiques intralobulaires. Au voisinage du confluent des travées, on voit ceux-ci se réunir en larges ruisseaux qui s'ouvrent dans d'immenses sinus. Si l’on suit ces derniers, on voit que, pour constituer les lÿmphatiques collecteurs, ils se boursouflent sur leur trajet et prennent une disposition pseudovalvulaire.

« D'autre part, un certain nombre de lymphatiques collecteurs filent vers la périphérie de la glande au sein des travécs fibreuses émanées de la capsule de celle-ci. Au sein de cette dernière, ils se développent en sinus superficiels intra-capsulaires énormes, assez comparables à ceux de la capsule d’un ganglion lymphatique. Des sinus superficiels, comme l’a montré Boéchat (thèse, Paris, 1878), portent de multiples troncs lymphatiques qui se rendent aux ganglions voisins. »

Cette richesse de la glande thyroïde en voies lympha-

tiques explique bien la généralisation à distance, la propagation rapide qui se fait quelquefois en quelques semaines. Peut-être, dans ces cas-là, les cellules transportées au loin dans les organes sont-elles douées d’une vitalité particulière qui expliquerait leur prompte évolution aboutissant à la production de noyaux secondaires.

Pourrons -nous reconnaître pendant la vie s’il y a généralisation dans les différents viscères ; nous n’aurons pour établir notre diagnostic que des données généralement peu précises; quelquefois, l’expectoration pourra faire. songer à des noyaux secondaires dans les poumons; l’auscultation ne donnera pas grands renseignements ; si les noyaux métastatiques ont pris naissance dans des os superficiels (os du crâne, p. ex.) ou dans des muscles accessibles à la palpation (observation de Pic, Lyon médical, 1888), il sera facile de terminer le point de départ. Mais dans le plas grand nombre des cas, les foyers secondaires de la tumeur thyroïdienne seront seulement découverts à l’autopsie.

Bircher dit que le soupçon de généralisation aux organes internes est très fondé lorsqu'il y a fièvre avec haute température ; nous avons vérifié ce fait : à l'autopsie de trois malades dont nous rapportons plus loin l’histoire et qui avaient présenté des températures de 39 et 40 degrés, on trouva des tumeurs secondaires viscérales. Ces températures élevées qu'on observe souvent dans le cancer aigu contribuent à égarer le diagnostic et à faire croire à une thyroïdite suppurée ; nous étudierons plus loin en détails le diagnostic différentiel. Ordinairement, la température des malades atteints de cancer thyroïdien aigu varie de 37°,5 à 38°,5 ou 39

ot degrés. Bien rarement, elle dépasse 39°,5 ou atteint 40 degrés.

Comme phénomènes généraux, outre la tempéraiure, on constate dans presque tous les cas un amaigrissement rapide, L’envahissement de l'organisme par l’intoxication néoplasique rend compte de ce symptôme mieux que le défaut d'alimentation par troubles dysphagiques ou inappétence. Ces différentes causes contribuent à jeter les malades atteints de cancer thyroïdien aigu dans un grand état d’anémie qui se traduit aussitôt par la perte rapide des forces et une teinte terreuse de la face. Cest une cachexie aiguë.

Orcel, dans sa thèse, s'appuyant sur la grande expérience du professeur Poncet, dit n’avoir jamais observé de phénomènes de cachexie strumiprive dans le cancer thyroïdien : dans la forme aiguë qui fait l’objet de ce travail, nous n’avons jamais rencontré non plus les symptômes du myxœdeme, soit que la glande thyroïde soit rarement envahie en totalité par le néoylasme et ‘qu’il en reste toujours ainsi quelques vestiges pouvant suffire à la fonction, soit qu'au sein même du cancer les cellules thyroïdiennes aient conservé leurs propriétés physiologiques.

2° Diagnostic différentiel.

Nous arrivons maintenant au diagnostif différentiel du cancer aigu et de la thyroïdite, mais auparavant nous voulons dire quelques mots de quelques variétés de goitres simples qui par leurs symptômes bruyants peuvent à un examen superficiel revêtir les allures d’un cancer

aigu. Nous voulons parler des goitres constricteurs et plongeants. Par Les troubles fonctionnels intenses qu’ils déterminent parfois, surtout du côté de la respiration, ils se rapprochent du cancer aigu, mais ils s’en distinguent facilement à un examen attentif par l'absence des douleurs lancinantes locales ou irradiées qui sont caractéristiques du cancer, par le volume de la tumeur généralement peu considérable, mais dont les prolongements pénètrent entre le sternum et la trachée ou s’enfoncent profondément, par l’absence à la périphérie de la tumeur ou dans les régions voisines de ganglions hypertrophiés et envahis, enfin par la non-élévation de la température.

D’après M. le professeur Roux, de Lausanne, il y a aussi de petits goitres colloïdes avec hémorragie centrale spontanée ou occasionnée par l'effort qui par leur croissance assez rapide (en quelques semaines), la fièvre, la douleur et les troubles, y compris l'infiltration ou l’œdème sous-cutané, ne se laissent pas différencier sûrement du cancer au début ou de la strumite à marche subaiguë. « J’y ai été pris, nous écrit M. le professeur Roux, malgré un examen attentif et une assez riche expérience. » C'est dire qu’on ne saurait s’entourer de trop de garanties et qu’on ne portera un diagnostic ferme qu’en connaissance de cause.

Nous insisterons plus particulièrement sur le diagnostic différentiel du cancer thyroïdien aigu avec la thyroïdite, De prime abord, il semble que l’on peut facilement séparer ces deux affections. Coulon, dans sa thèse, s'exprime ainsi à ce sujet : « Nous n’insisterons pas sur le diagnostic (du cancer thyroïdien en général) avec la thyroïdite aiguë. Par ses douleurs, par la tension de la peau, l'affection

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inflammatoire saute aux yeux et d’ailleurs un interrogatoire bien dirigé léverait tous les doutes. » Evidemment, les cas de cancer thyroïdien typique seront le plus souvent distingués de la thyroïdite aiguë, mais lorsqu’il s'agira de cancer à marche aiguë, le chirurgien sera dans certains cas très embarrassé pour formuler un diagnostic.

Billroth lui-même n’incisa-t-il pas un sarcome croyant avoir affaire à une thyroïdite. « Inversement, nous écrit M. le professeur Roux, certains faits de strumite chronique d’origine inconnue donnent au malade un état cachectique que les symptômes locaux (dureté, petit volume, infiltration peu marquée, déglutition peu gênée, etc.) font attribuer plutôt à un cancer etnon à la strumite. Une fois, j'ai fait l'erreur et pronostiqué la mort; un mois après, un médecin a fait l’incision et la malade a guéri. Une autre fois la ponction seule a décidé et il s'agissait de thyroïdite. »

Done, il est du plus haut intérêt de différencier la thyroïdite du cancer, linflammation de la glande thyroïde soit saine (thyroïdite proprement dite), soit hypertrophiée (strumite des Allemands), tout en étant une affection grave, puisque Lebert a signalé 11 morts sur 32 cas de thyroïdite suppurée, n’a pas cependant l'extrême gravité du cancer qui tue presque à coup sûr; de plus, la conduite à suivre dans les deux cas est bien différente, puisque dans le premier l'intervention chirurgicale est la règle, et dans le second cas elle ne peut être que l’excep‘ion. À

Ainsi donc, du diagnostic exact découlent des considérations pronostiques et thérapeutiques de premier ordre. Tout d’abord nous rencontrerons souvent des cas typi-

ques du cancer aigu : les symptômes, la marche, l’absence de tout phénomène inflammatoire, la présence de gauglions indurès, les signes de généralisation, la cachexie indiqueront clairement qu’il s’agit d’un néoplasme malin. Il est des cas de thyroïdite aussi qui sout bien caractérisques et qui ne prêteront à aucune erreur d'interprétation; ce sont ces cas que Bauchet décrit ainsi : « La tumeur apparue vers le deuxième jour grossit du troisième au cinquième ou au sixième, puis elle diminue à partir de ce moment-là et disparaît du quinzième au vingtième jour. Pendant la première période les symptômes vont en s’agoravant, ils restent stationnaires pendant tout un jour où deux, puis disparaissent plus ou moins vite, suivant les sujets, suivant le traitement qui a été mis en usage. » Dans ces cas-là, la marche de la maladie est franche et le diagnostic se fera aisément, mais, à côté de ces cas-là, il en est d’autres que Bauchet a signalés dans lesquels la marche, au lieu d’être aiguë, est subaiguë ; le corps thyroïde grossit plus lentement, les phénomènes inflammatoires sont moins violents, et la suppuration est lente à s'établir. C’est à ces cas de thyroïdite qu’on peut opposer nos observations de cancer aigu, où l’élévation de la température, l'absence de ganglions hypertrophiés, la rougeur des téguments et quelquefois un œdème sous cutané peuvent induire le chirurgien en erreur et faire croire à une inflammation.

Nous aurons surtout en vue les cas de thyroïdite et de cancer développés sur un goitre antérieur, ce sont, en effet, les formes les plus fréquentes et qui prêtent le plus à la discussion.

Tout d’abord interrogeons notre malade, l’âge peut