CUVILLIER
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mesure que le néoplasme s'étend sur les canaux semicirculaires. | Fe
Zéroni cite un cas de malade qui vint surtout pour des
vertiges, le malade tombait du côté de l'oreille atteinte.
Le vertige peut aussi, du reste, être dû à l'irritation | À
et à la compression du cerveau par pénétration de la tumeur dans le crâne.
Dès le début de la tumeur, peuvent apparaître des | bruits subjectfs : bourdônnements perpétuels, siffle-
ments, et fréquemment diminution de l'acuité auditive qui peut aller jusqu'à la surdité absolue, si le labyrinthe est touché. | 3
L'intégrité du labyrinthe peut exister, et la surdité
dde AG AN
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être néanmoins absolue par compression des fenêtres labyrinthiques. ;
La tumeur continuant son action destructive peut se développer dans les différents sens. S1 toute l'oreille est attaquée, l'os est nécrosé, soit par compression, soit par des troubles de la nutrition à la suite desquels des éliminations peuvent se faire dans l'os temporal.
La nécrose dépasse les parois du conduit, du toit, de l'antre, du tympan, tandis que la paroi médiane et le labyrinthe résistent souvent à la destruction (obs. VIIT).
Mathewson trouva la capsule du labyrinthe formant un séquestre suspendu sur le nerf audiuf.
Le néoplasme peut se prolonger le long de la base du crâne et des parties voisines du cou, et pouvant donner lieu par compression à un tableau simulant la paralysie bulbaire, par paralysie unilatérale du facial, du glossopharyngien, du pneumo-gastrique et de l’hypoglosse (Zébrowski) (Ziégra).
En présence de la dure-mère et des vaisseaux, le néoplasme semble marquer un lemps d'arrêt dans son envahissement. Au niveau de la dure-mère, il se heurte à une certaine résistance. On a noté aux autopsies à la place où le crâne est défectueux, un épaississement marqué de la dure-mère qui paraît former un rempart contre la croissance ultérieure du cancer; souvent elle est repoussée mais reste intacte. C’est pourquoi la méningite et le prolapsus du cerveau sont très rares.
Les vaisseaux : le sinns transverse et la carotide interne ont une situation très exposée (obs. VII).
Le sinus se trouvant souvent près de la paroi postérieure du conduit auditif, de telle sorte que le néoplasme peut l’atteindre rapidement. |
Néanmoins, presque toujours les vaisseaux sont comprimés ou oblitérés par un thrombus, mais exceptionnellement on a constaté des hémorragies. Schwartze relate un seul cas avec hémorragie abondante.
Carmalt décrit des hémorragies probablement du sinus qui entraînèrent la mort.
Les voies lymphatiques sont fréquemment prises, mais les métastases sont relativement rares.
Peut-être en trouverait-on plus souvent si elles étaient SysStématiquement recherchées. La présence des ganglions peut être expliquée uniquement du reste par la suppuration et l'infection de la tumeur.
Dans peu de cas, ils manquent complètement, et qu'ils soient d’origine inflammatoire ou cancéreuse, ils existent d'une façon constante.
Dans quelques cas, la tuméfaction ganglionnaire est telle que les ganglions pré et rétro-auriculaires, peuvent déformer complètement ce côté de la tête.
once
Tous les ganglions de la région carotidienne peuvent êlre aussi atteints et donner lieu à des compressions nerveuses. r En avant, l'articulation temporo-maxillaire est souvent atteinte (obs. VIII) et mise à nu, ce qui à pour effet d'entraîner une gêne dans la masticalion, telle que le malade ne peut plus ouvrir la bouche.
La tumeur peut gagner précocement la parotide et y comprimer à SON niveau le facial qui n'avait pas encore été atteint (Obs. VIII).
Elle peut aussi envahir les parois latérales du pharynx, provoquant de pseudo-abcès latéro-pharyngiens (Haug), oblitérer la trompe d'Eustache et refouler le voile (obs. IX}. 5
Souvent la mastoïde est prise, el dans le cas de notre malade (obs. IL), celle-ci fut envahie si précocement que. c'est seulement à l'opération, faite pour une mastoïdite chronique, que l’on reconnut le néoplasme.
Bien souvent, du reste, la mort par cachexie rapide atteint le malade avant qu'il y ait eu une extension très notable de la néoplasie.
Cette cacheæie est considérée par Zéroni comme un symptôme principal qui viendrait après les douleurs.
D'après son opinion, l'hypothèse d'une toxine du cancer envahissant la circulation et atteignant tout l'organisme, trouve une excellente preuve dans le cancer de l'oreille, d'autant plus que ce cancer n’atteignant pas le tube digestif, ne peut empècher l'alimentation.
Il a pesé ses malades, qui, tout en ayant bon appétit, perdent du poids et voient leurs forces diminuer de Jour
en Jour.
Leïdler est d'opinion différente et pense que la cachexie est liée intimement à la destruction et à l'anémie plutôt qu'à un poison spécifique secrété par le cancer.
La cachexie, qui apparaît prématurément et augmente
rapidement, est un bon signe diagnostique du cancer.
Le pronostic est très défavorable, et à part le cas de Lucæ (obs. VI), la durée totale de survie ne dépasse guère un an {obs. I et I).
Le Haug cite un cas qui a duré # ans, et Treitel, un de 8 ans.
Après la cachexie, la méningite est cause de mort, et si le pneumo-gastrique est atteint, la mort peut être occasionnée par pneumonie et par paralysie du cœur.
Diagnostic. — Le diagnostic positif du cancer de l'oreille moyenne et du conduit auditif externe dans sa portion osseuse, pourra être difficile au début, et l'examen histologique seul renseignera utilement sur la nature des granulations.
Plus tard, l'écoulement, les douleurs, la paralysie faciale, la cachexie rapide, feront penser à une néoplasie, et toujours une biopsie devra étre faite, qui indiquera nettement à quelle tumeur on a affaire.
Leidler pense que la radiographie devra rendre de grands services, lorsqu'on aura une technique et une pratique plus grandes de cette méthode.
On peut en effet espérer que la radiographie fera faire le diagnostic dans les cas de petites destructions des parois osseuses de l'oreille externe, comme on en voit
dans les cholestéatomes {Leidler et Schiller, Soc. antr. d'otol., 1908), mais même dans les cancers avancés, où 1l y a peu ou pas de symptômes caractéristiques.
Les différentes épreuves d’audition permettront de connaître quel est l’état de l'appareil auditif. Les épreuves nystagmiques, particulièrement, nous renseigneront utilement sur l’état du labyrinthe vestibulaire : grâce à elles, dans le cas de vertige, nous pourrons faire la part de ce qui revient à l'oreille interne ou de ce qui pourrait être produit uniquement par compression centrale.
On devra rechercher les nystagmus calorique et rota’ toire. Nous ne nous étendrons pas sur le mode de recherches actuellement bien connu, ni sur la pathogénie de ces symptômes, encore très discutée. Nous dirons simplement que si le nyslagmus provoqué par injection (d'eau froide de préférence) dans l'oreille malade ne donne pas de nystagmus rotatoire du côté opposé, 1l ne faudra pas se hâter de conclure à une destruction labyrinthique.
En effet, les masses néoplasiques interposées pourront constituer un coussinet protecteur contre l’action thermique et ainsi fausser le résultat.
Aussi, dans ces cas, devrons-nous toujours rechercher le nystagmus provoqué par giration. Si alors il n'y à pas de réaction nyslagmique, on sera en droit de conclure à une destruction vestibulaire. Il ne faudra pas négliger de rechercher le nyslagmus voltaïque suivant la méthode de Babinski.
Le diagnostic différentiel n’est à faire qu'avec les granulations de la caisse, les polypes et le cholestéatome. Mais celui-ci est moins rapide dans son évolution et n entraîne pas la cachexie brusque du cancer.
L' ‘histologie montre dans le cholestéatome des cellules du type pavimenteux, puisqu il est formé par la desquamation épidermique, mais jamais on ne trouvera les
globes cornés mi sont la caractéristique de l’épithé-
homa.
Nous laissons ici volontiers de côté la question de cholestéatome primitif, encore très discutée et que certains auteurs considèrent d’ ailleurs comme une véritable néoplasie.
Traitement. — Le cancer de l'oreille moyenne peut être traité soit médicalement, soit chirurgicalement ; cela dépendra de la gravité des cas, de l’état d'évolution des lésions néoplasiques et de la plus ou moins grande rapidité de prolifération des tissus.
Contre les bourgeons charnus récidivant peu rapidement, on pourra employer les différents caustiques liquides : acide chlorhydrique dilué, acique chromique au 1/10, chlorure de zinc 1/10, nitrate d'argent.
En aucun cas, du reste, ces applications si répétées soient-elles, n’arréteront pas la marche des lésions, car elles ne pourront agir que sur un espace limité par le diamètre du conduit.
Un seul cas de guérison par cette méthode existe dans la Httérature, indéniable cependant, vu la notoriété de l’auteur. Lucae rapporte dans une observation très détaillée (Obs. VI) le cas d'un homme de 31 ans, atteint d'un cancroïde typique avec globes cornés, qui avait récidivé après chaque tentative opératoire, tandis que l’application de poudre de sabine et d’alumine amena la cessation des douleurs, l'arrêt de croissance de la
tumeur et finalement la guérison complète. fe cas a été suivi de 1887 à 1907.
Cette observation ne rentrait-elle pas dans ce cas de guérison spontanée des tumeurs que certains auteurs ont affirmé récemment, ou bien y a-t-il vraiment là une véritable efficacité thérapeutique ?
Nous ne trancherons pas la question.
- Si le cancer semble inopérable, on devra avoir recours aux agents physiques que les découvertes modernes ont pu mettre à notre disposition, c’est-à-dire applications de radium et rayons X.
Il semble du reste difficile de dire quels sont les cancers opérables et les cancers inopérables. Pour Schwartze (Waladies chirurgicales de l'oreille,1885, p. 229), « toute intervention opératoire sur une tumeur « maligne qui part de l’oreille moyenne doit être écartée, « elle ne pourrait que hâter la mort. »
Il semble, à l’appui de cette théorie, que des tumeurs se soient développées plus rapidement après l'opération (Treitel, Hamon du Fougeray). De plus, selon Mahler, il est difficile de dire à quel point le cancer à fait des progrès et c'est seulement l'état du labyrinthe par les épreuves nystagmiques et les paralysies par compression nerveuse qui pourront approximativement donner des renseignements sur le degré d’envahissement de la tumeur. Politzer remarque que des dépôts cancéreux mélastatiques (lans l'os temporal peuvent être situés très loin du néoplasme primitif, très limité localement.
À l'encontre de cette théorie, Leidler prétend que les mélastases sont fort rares et considère qu'il n'y a pas
de contre-indications formelles : le cancer de l'oreille étant relativement bénin et d'évolution assez lente.
D'autre part, la majorité des spécialistes est d'avis que les douleurs sont calmées par l'opération et ce fait suffit à la justifier.
On aura donc recours à l'opération radicale, opération qui sera forcément atypique, attendu que l’on devra s’efforcer d'enlever à la curette le plus possible de tissus cancéreux.
Si la tumeur n’est pas trop développée, Leidler conseille de ne pas hésiter à enlever la dure-mère malade, et même la substance blanche avoisinante, d'ouvrir le labyrinthe (obs. VII), puisqu'on ne craint plus aujourd'hui son ouverture, et qu'autour de l’oreille il n’y a pas de partie du cerveau importante pour la vie.
I est évidemment certain que dans ces conditions il y a un gros danger de méningite et de prolapsus du cerveau. :
Mahler, dans son observation, fit après son opération, un traitement de Rœntgen en vue d'influencer le lissu néoplasique, et les résultats en montrèrent l'inefficacité.
On ne trouve que 2 cas de guérisons consécutifs à des interventions, ce sont ceux de Jansen et de Politzer.
Le premier mourut de broncho-pneumonie 9 mois après, et le second 3 ans plus tard n'avait pas de récidive.
Il nous semble donc, que l’on devra autant que ‘possible tenter l'opération, si les limites du cancer ne sont pas trop étendues et malgré le peu de chance
d'obtenir un résultat positif.
Re : … OBSÉAYATIONS
