REC
Observation I (Service de M. SÉBILEAU).
D..., Emile, 54 ans, homme de peine.
= Entré le 26 décembre 1910.
Sorti le 9 mars 4911.
Décédé août 1911. FREE
Antécédents héréditaires et personnels : 0.
Vient consulter pour des douleurs de l'oreille droite ressenties depuis plusieurs mois. Depuis { mois l'oreille coule.
A l'examen on constate que l'entrée du conduit est tuméfiée, surtout à sa partie supérieure.
- L’interne qui examine l'oreille pense aussitôt à un furoncle. Il fait une incision et le malade retourne chez lui.
Le lendemain aucune amélioration, nouvelle incision toujours sans pus, les douleurs sont très vives. Le jour suivant aucune modification, conduit douloureux dans la moitié externe, moins tuméfié mais rouge, sanguinolent, un peu granuleux. L’atrésie du conduit empêche tout examen du tympan. Au bout de 2 semaines on voit apparaitre l’épaississement du tragus dans sa partie profonde. La pression réveille de vives douleurs de la région prétragienne ; on note au niveau de la mastoïde un petit ganglion.
L'âge du malade, sa fatigue, un commencement d'affaiblissement général coïncidant avec la longueur de l'affection font penser à un néoplasme possible.
On fait une biopsie et l'examen histologique, fait par M. André démontre que la tumeur est de nature épithéliale (le résumé de l'examen histologique est reporté à la fin de l'observation).
Le malade rentre alors dans le service. Les douleurs sont beaucoup plus vives et l'état général mauvais. Tuméfaction de la région pré-auriculaire très nette. Pavillon tuméfié. Adénite mastoïdienne plus marquée.
Opération (M. Sébileau). — Incision pré-auriculaire, jusqu’à atteinte de l'articulation temporo-maxillaire qui se trouve ouverte, ainsi que la partie de la région temporale qui est mise à nu.
A ce moment section des filets de l’auriculo-temporal et d’une grosse artère.
Le conduit auditif externe nettoyé, curetté, on constate un envahissement plus profond qu'on ne le supposait. Destruction de la membrane tympanique et envahissement de la caisse.
En arrière, le pavillon est décollé, la région mastoïdienne mise à nu ; les ganglions hypertrophiés excisés. Le lobule qui commençait à être envahi est aussi excisé. Reconstitution dans la mesure du possible des téguments et du pavillon. Pansement à plat.
Au cébut la plaie semble se combler et se cicatriser (une paralysie faciale est apparue après l'opération).
Au bout de quelque temps, des granulations réapparaissent et envahissent progressivement toute la surface de la plaie opératoire.
La récidive complète se manifeste.
Le malade sort et vient se faire panser tous les 2 jours.
Applications de chlorure de zinc au 1/10.
La cachexie devient de plus en plus marquée et le malade est obligé de rentrer.
Le pavillon est complètement nécrosé, la mastoide est mise à nu, l'articulation temporale est envahie de telle sorte que le malade ouvre difficilement la bouche.
Il meurt en août 1911.
En résumé, épithélioma du conduit auditif externe intéressant par son début assez aigu en bon état général et sa marche extrémement rapide.
EXAMEN HISTOLOGIQUE (M. le D' André). — Il s’agit d'un épithélioma spino-cellulaire offrant cette particularité remarquable que sur la presque totalité des coupes, il se distribue en très minces tubulures, en pointes effilées, anastomosées les unes avec les autres
où se distribuent irrégulièrement dans un stroma conjonctif, sur lequel nous allons revenir.
Cette disposition est tellement caractéristique qu'à un faible grossissement on porte tout d’abord le diagnostic d’épithélioma baso-cellulaire ; mais à un plus fort grossissement on s'aperçoit que les cellules qui composent les tubulures appartiennent à la variété épineuse (variété malpighienne). Sur une autre partie des coupes, on trouve à côté de ces tubulures rappelant par leur disposition et leur minceur l’épithélioma baso-cellulaire, de gros lobes manifestement spino-cellulaires et contenant de gros globes cornés caractéristiques. Le stroma conjonctif intermédiaire est sur certains points formé par des fibres de collagène adultes ; mais en de nombreux points, il montre une structure tout à fait jeune, lâche, muqueuse, riche en cellules conjonctives étoilées avec pointes d'aceroissement. C'est vraisemblablement à cette structure muqueuse embryonnaire du tissu conjonctif qu’est due la dissémination de l’épithélioma sous forme de-ces multiples petites tubulures. Par place dans le tissu conjonctif infiltration de nombreux plasmazeïlen. Au fond gros et nombreuses karyokynèses dans les cellules épithéliomateuses. Nombreux capillaires jeunes, manifestement dilatés et gorgés de globules rouges.
Observation II (Service de M. SÉBILEAU).
Femme âgée de 54 ans.
Entrée à l'hôpital Lariboisière : août 1910. Décédée : fév. 1911.
Il s’agit d’une malade présentant un écoulement abondant de l'oreille gauche.
Ouverture depuis quelques semaines derrière l'oreille d’un abcès par lequel coule du pus fétide. Depuis ce moment douleurs violentes dans la moitié correspondante de la tête.
À l'exam:n, pus fétide dans le conduit qui est tuméfiéet atrésié. Au niveau de la ponction des parties membraneuses et osseuses on aperçoit sur la paroi postérieure un orifice qui communique, semble-t-il, avec la mastoïde.
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-— Ewamen de la mastoïde: vers le milieu de la pointe, fistule à
bords irréguliers dans laquelle s'enfonce profondément le stylet sans qu’on sente de plans résistants et en particulier de l’os (Exploration très douloureuse). Au-dessous de la région prétragienne, gros ganglions durs.
Diagnostic hésitant On pense à la production d’une mastoïdite chronique, bien que la présence d’un ganglion ne fit pas admettre sans réserve ce diagnostic. |
Le ganglion fut alors mis sur le compte de l'affection du conduit, la malade ne présentant aucun des symptômes caractéristiques du cancer.
Opération radicale, le 2 août 4910, par M. le D: Baldenweck. — On trouve une mastoïde réduite à une coque osseuse mince et friable remplacée par des fongosités peu saignantes.
Nulle part ailleurs on ne sent l'os et la région mastoïdienne ainsi limitée en dehors par la corticale fistulisée et partout ailleurs, aussi bien en dedans qu'en arrière, par la dure-mère est intacte en apparence.
Entre l'os et la membrane il y avait de nombreux bourgeons charnus. On se contente alors d'enlever ceux-ci et l'opération fut arrêtée là.
Le diagnostic s'imposait alors; confirmé par l’histologie d’un fragment recueilli en plein centre de la mastoïde. Epithélioma pavimenteux typique.
Il y avait donc là un envahissement de la mastoïde par un cancer du conduit auditif ayant perforé rapidement la paroi postérieure.
Ce qui est remarquable, c’est le peu d’étendue du cancer dans le conduit dont le point de départ semble avoir été à Ja jonction des parties osseuses et membraneuses et se serait développé immédia-
tement en arrière, détruisant la mnastoïde jusqu’à la dure-mère res-.
pectée en apparence.
Evolution. — Après l'opération, pendant quelque temps plaie opératoire d'aspect satisfaisant ; cependant les douleurs persistent violentes, empêchant la malade de dormir.
Rapidement écoulement sanieux de la plaie extrêmement fétide, Les ganglions prétragiens augmentent de volume
sh ali rats étude De:
- Elle sort alors de l'hôpital et revient à intervalles irréguliers et .
l'état s'aggrave considérablement.
Douleurs de plus en plus violentes, écoulement très fétide et paralysie faciale complète. Envahissement du conduit, du reste de la mastoïde et des parties avoisinantes. Toutes ces régions étaient envahies par des masses sales et horriblement fétides. Le néoplasme continue à évoluer. La cachexie s'établit et la malade mourut en février 1914.
Observation III (Service de M. LomBaRD).
- Homme M. J..., 46 ans. Entre le 21 août 1914. Vient consulter pour insuffisance respiratoire nasale et bourdonnements légers de l'oreille droite.
Examen. — Oreille droite : cérumen, ablation.
Examinant l'oreille gauche bien qu'il ne s’en plaigne pas, nous constatons une petite tumeur située à la partie externe du conduit. Cette tumeur, de la grosseur d’un pois hémi-sphérique soulevant Ja peau du conduit, ne présente ni rougeur, ni ulcération. Elle est dure, adhérente à l’épiderme et au plan profond et peu mobile. Pas d'écoulement antérieur.
Ablation de la tumeur à la curette. Cicatrisation rapide.
Revient cinq jours après en très bon état. On ne constate aucun ganglion.
HisToLoGie. — Dans la partie la plus supérieure du derme se montre une série de petits amas de cellules épithéliales groupés en lobules bien séparés par un tissu conjonctif adulte où l’on ne
. trouve pas trace d’inflammation jeune ou de sclérose, De la face profonde de ces lobules partent un grand nombre de tubes épithéliaux qui infiltrent de manière diffuse tout le derme Jusqu’aux culs-de-sac des glandes sudoripares. Les cellules néoplasiques sont petites, à noyaux aplatis ou ovalaires souvent orientées autour des fentes lymphatiques et des vaisseaux.
Les coupes en série n’ont pas montré de points de pénétration de l’épiderme par effraction de la basale, ni de prolifération au niveau des culs-de-sac sébacés ou sudoripares.
Mais les caractères morphologiques des cellules, leur disposition en petites lobules sous-épidermiques indiquent qu'il s’agit d’un épithelium atypique développé sur un nævus non pigmentaire, non dégénéré.
Observation IV (1) (Service de M. SÉBILEAU).
Femme âgée de 60 ans environ.
Aspect vieux, sans signe de cachexie, ni de débilitation. Entre pour douleurs rétro-auriculaires vives.
Examen. — Conduit et oreille : rien d’anormal.
Mastoïde tuméfiée avec débordement de cette tuméfaction vers la région temporale.
[l ne s’agit pas là d’une collection suppurée.
. L'os est comme soufflé en masse, la peau adhérente à los ne s'en détache pas en essayant de la soulever, se plisse, « peau d'orange », de plus coloration anormale, pâle, blafarde. Veinosités.
Point intéressant à noter : la malade porte au niveau du sein une cicatrice résultant d’une intervention plusieurs années avant. On n’a pu avoir aucun renseignement à cet égard.
Observation V (Service de, M. SÉBILEAU, communiquée par M. BALDENWECGK).
R..., menuisier, 30 ans. Entre le 9 février 1908.
Réaction du conduit auditif externe simulant un épithelioma.
Ecoulement oreille droite depuis six mois. Jamais de douleurs antérieures. Est entré à Necker pour ces douleurs extrêmement violentes comparées à un coup de canif. Vertiges.
Antécédents héréditaires et personnels : 0.
Examiné le 18 décembre 1907, méat gauche fermé, pus verdâtre abondant. Atrésie complète. Pas de douleurs mastoïdiennes, douleurs
(1) Nous avons rapporté cette observation (d’ailleurs incomplète), qui nous 8 paru remarquable par le siège du cancer métastatique.
LE me 2
Spontanées au fond de l'oreille. Pas de vertiges. Epreuves nystagmiques négatives.
Quelque temps après, élargissement léger du conduit, On voit alors dans Ja partie postéro-inférieure du méat, une masse nettement en saillie, non ulcérée : pas de douleur à Ja mastoïde, pas de paralysie faciale. Réserves sur le diagnostic. M. Sébileau pense à une irritation chronique ; il conseille mèches de nitrate argent.
La tuméfaction diminue et le conduit s’élargit.
Sort guéri. Revu deux ans plus tard en bon état.
Observation VI (Loczæ. Vollständige Heilung eines Falles vom primären Carcinom des Gehürorgans. Arch. fr Or. C7; Feschrift Schwartze) (Traduction littérale).
Sous ce titre, j'ai publié en 1887, dans le numéro de novembre de Therapeutische Monaishefte, le cas d'un malade de 31 ans, maçon, entré dans ma clinique de novembre 1880 à février 1884. Il s’agissait d’un cancroïde du conduit et de la membrane tympanique avec otite moyenne Suppurée. Ce cancroïde avait récidivé après chaque tentative opératoire, tandis que l’application de poudre de Sabine et d’alumine amena la céssation des douleurs, de la croissance de la tumeur, puis finalement la guérison complète et Je recouvrement de l'audition fortement diminuée.
Je résume brièvement l’histoire de ce malade,
Antécédents héréditaires. — Tante paternelle morte d’un « cancer du ventre ».
Six mois auparavant, le malade avait eu une hémorragie par l'oreille droite et plus tard avait remarqué une tumeur de l'oreille. La naissance de cette tumeur, très douloureuse, n'avait pu être arrêtée, ni par les Cautérisations, ni par l’ablation à la curette.
Lors de l'entrée du malade, le conduit auriculaire externe était rempli d’une tumeur rouge pâle « polypeuse », très douloureuse au contact. Suppuration fétide, infecte. Engorgement modéré des gan. glions rétro-auriculaires. Les régions rétro, sous et pré-auriculaires sont très douloureuses, Voix chuchotée seulement au contact.
