Pas de selle. Le malade a eu du hoquet. Pouls misérable

Une demi-heure après la visite, le malade meurt en se plaignant beaucoup et en vomissant pour la première fois un liquide qui laisse sur le linge un grand nombre de petits points noirs et ressemble assez à du marc de café délayé dans une assez grande quantité d’eau.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort. L’abdomen ouvert, on trouve les intestins fortement distendus par des gaz. L’are du côlon descend jusqu au pubis. La surface externe des anses intes-

tinales présente une injection assez vive. Au cœur, la rougeur est plus considérable que partout ailleurs ; elle est presque violacée. Il y a un peu de sérosité jaunâtre, limpide dans la cavité du péritoine. Des adhérences récentes existent entre le cæcum et la moitié droite de l’arc du côlon qui descend au devant de lui.

L’estomac contient un liquide noirâtre semblable à celui vomi quelques instants avant la mort. La muqueuse présente une couleur d’un gris foncé, surtout dans le grand cul-de-sac, où l’on trouve, en outre, des taches d’un rouge foncé. Dans d’autres points, ces taches sont d’un rouge plus clair. A mesure que l’on s’approche du pylore, cette coloration diminue et même finit par disparaître. Le duodénum ne contient que des mucosités ; il en est de même à peu près de toute la portion d’intestin appelée jéjunum. Mais plus on approche du cæcum, plus on trouve de matières fécales liquides dans l’intestin.

Le cæcum est rempli et fortement distendu par des fèces liquides ; ces matières s’élèvent, jusqu’à une assez grande hauteur dans le côlon ascendant ; mais des gaz seulement distendent le côlon transverse et le côlon descendant.

L’S iliaque est rétrécie et oblitérée. L’oblitération n’est pas complète ; de l’eau versée dans la cavité intestinale située au-dessus du rétrécissement s’écoule par en bas. Si l’on presse l’intestin en ayant la précaution de le fermer supérieurement, l'orifice qui lui livre passage est sur le côté ; à travers un tissu ramolli, le filet du liquide a à peine le volume d’une plume d’oie. Le rétrécissement incisé vers la partie inférieure, on voit que les parois intestinales ont dégénéré en un tissu blanc grisâtre, lardacé, squirrheux, de six à huit lignes d’épaisseur. Du côté de la cavité de l’intestin, on remarque quelques mamelons mous, d’apparence encéphaloïde ; la muqueuse est épaissie et ramollie. A la surface externe existe un point noir, étoilé, de la largeur d’une lentille ; il paraît être le résultat d’une ancienne ulcération; le péritoine semble s’arrêter à sa circonférence. Du côté opposé à ce point noir, le péritoine forme des brides verticales sur les deux tiers de la circonférence db l’intestin et fait faire aux membranes qui le constituent un pli rentrant au dedans et qui paraît être la principale cause du rétrécissement. Au-dessous de la portion oblitérée on trouve beaucoup Giamboni. 2

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de pelotons de matières fécales allongés, gros comme le pouce et de consistance médiocre.

Toute la muqueuse du cæcum est fortement colorée en rouge, des ecchymoses d’une assez grande étendue existent vers son culde-sac. Çà et là on voit sur ses parois de petites plaques, dont la plus grande est de la largeur d’une pièce de vingt sous. Les unes sont ulcérées, toutes les membranes sont détruites, excepté le péritoine, qui forme le fond de l’ulcération et dont la friabilité est très grande ; sur d’autres, la muqueuse est ramollie ou détruite ; sur d’autres, enfin, elle est tuméfiée, dure et couverte de matières fécales qui lui adhèrent fortement. Sur la face du cæcum adhérente au côlon transverse il existe une ulcération de la largeur d’une grosse lentille; une fausse membrane, molle, jaunâtre, de récente formation, unit le cæcum au côlon et forme l’ulcération. La muqueuse intestinale conserve sa couleur vive dans le côlon ascendant; mais elle devient de moins en moins intense à mesure que l’on arrive plus près de la portion rétrécie. Là elle n’est plus constituée que par un pointillé rouge et à points rapprochés. La muqueuse de l’intestin est saine, de couleur normale, un peu rouge près du cæcum seulement.

Le péritoine est friable, facile à déchirer et à enlever de dessus l’intestin qu’il recouvre. L’injection que l’on voit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal est formée par des arborisations très nombreuses.

A l’intérieur comme à l’extérieur, le foie offre une teinte brunâtre ; il contient plusieurs masses de tissu encéphaloïde. Leur volume varie d’une petite noix à une petite noisette. La plus volumineuse de ces masses est située à la face convexe de l’organe et proémine au dehors ; les autres sont placées dans son épaisseur. Le lobe de fepigel est presque entièrement senvahi par la matière encéphaloide, recouverte d’une couche de substance saine du foie.

Le poumon gauche présente en bas et en arrière une teinte rouge noirâtre ; incisé, on remarque des granulations très peu nombreuses, et, dans une très petite étendue, cette portion est friable , mise dans 1 eau, elle va au fond. Les parties environnantes crépitent et sont remplies d’un sang noir spumeux.

Le poumon droit se laisse moins facilement déchirer ; il crépite

et surnage. Du reste, il est aussi gorgé de sang noir. Il n’offre pas de granulations.

La rate est ramollie et facile à déchirer.

Les reins sont sains, un peu mous.

Le cœur est dans un état normal. La tête n’a pas été ouverte.

Observation II.

(Observation recueillie par M. Lenepveu.)

Le nommé Dupage, âgé de 49 ans, berger, fut admis à l’hôpital de la Charité, salle Saint-Michel, n° 24, le 2 mars 1839. Il sortait du service de chirurgie où l’on avait reconnu une affection des voies urinaires dont le siège et la nature étaient restés indéterminés. Ce malade avait aussi été traité à l’Hôtel-Dieu, durant le mois de janvier, pour la même affection.

Elle a débuté, il y a un an, par des douleurs vives et lancinantes dans la région de la vessie, par des coliques violentes et une difficulté très grande à aller à la garde-robe. 11 continua, malgré cela, ses occupations très fatigantes ; il était chargé de porter l’eau et les fourrages destinés à alimenter 400 moutons. Cet homme, avant l’invasion de cette maladie, était d’une bonne santé, d’une constitution robuste, il avait un embonpoint plus qu’ordinaire. Au mois de décembre 1838, les garde-robes devinrent de plus en plus difficiles, rares et accompagnées de douleurs très fortes; des épreintes et des vives cuissons survenaient chaque fois que le besoin de la défécation se faisait sentir; des envies fréquentes d’uriner se manifestèrent à la même époque, elles se répétaient 15, 20 fois par jour. Les urines étaient visqueuses et filantes, elles se réunissaient en masse comme gélatineuses au fond du vase. Du reste, les fonctions digestives et respiratoires, la santé générale, n’éprouvèrent aucune altération grave, jusqu’au moment où cet homme fut reçu dans le service de M. Rayer. Il présentait alors les symptômes que je vais décrire.

4 Peau d’une teinte un peu jaune; légère bouffissure de la face et infiltration commençante des membres inférieurs; apppétit bien conservé, langue humide et rosée, digestions faciles, quelquefois

diarrhée et plus souvent constipation depuis le début de la maladie. Il y a parfois, mais non d’une manière continue, un petit mouvement fébrile qui apparaît surtout le jour. Raies muqueux dans le poumon droit, expiration prolongée à gauche. L abdomen est souple et indolent à la pression dans ses deux tiers supérieurs; si l’on explore l’hypogastre, on reconnaît l’existence d’une tumeur qui remonte à 3 ou 4 pouces au-dessus de l’ombilic. Elle offre une dureté et une résistance qui ne permet pas de l’attribuer à une dilatation considérable de la vessie par les urines ; celles-ci n’ont jamais été supprimées complètement. Cette tumeur arrondie et régulière est plus étendue à droite qu'à gauche de la ligne médiane. Elle ne jouit d’aucune mobilité; elle semble se prolonger dans le petit bassin. D’une autre part, les parois abdominales ne sont pas mobiles sur la tumeur. En touchant par le rectum, on trouve cet intestin dilaté et disposé en infundibulum à la partie inférieure ; on rencontre aussi des bosselures et des inégalités dures à la paroi antérieure à 2 ou 3 pouces au-dessus des sphincters. Les mouvements communiqués à la tumeur par le rectum sont perçus par la main appliquée à l’hypogastre. Le malade fut sondé, et la saillie extérieure conserva, après l’évacuation des urines, la même forme et la même dureté. La sonde pénétra dans la vessie sans obstacle et donna la sensation de quelques brides saillantes dans l’intérieur de cet organe. Des petits fragments d’une matière molle d'un blanc rosé, faciles à écraser sous la pression du doigt, étaient restés engagés dans les ouvertures du bec de la sonde et furent retirés avec l’instrument; ils avaient la plus grande analogie avec la matière encéphaloïde ramollie. Sur cet indice, aidé des autres signes physiques et rationnels, M. Rayer diagnostiqua un cancer de la vessie.

6 mars. Depuis l’arrivée du malade, les urines ont toujours été fort peu abondantes et alcalines, les envies d’uriner fréquentes et leur émission suivie d’une sensation douloureuse à l’extrémité du gland. Elles donnent un dépôt blanchâtre très abondant, de petites masses muqueuses flottent au-dessus du sédiment blanc plus épais, oi on s en rapporte au récit du malade, il n’a jamais uriné du sang.

Le 10. Même état. Les douleurs, les épreintes sont toujours les mêmes lorsqu il veut aller à la garde-robe. Constipation opiniâtre; il ne rend que quelques glaires après des efforts pénibles et déchi-

rants. (Emulsion; eau de Contrexéville; lavements purgatifs; un quart d’aliments.) •

Le 12. Les urines sont devenues plus rouges et d’une couleur foncée; elles tiennent un nuage assez épais en suspension. On croit voir à l’œil nu des débris assez volumineux d’épithélium et de petites agglomérations de mucus. Elles forment un dépôt plus abondant et jaunâtre par le repos; jamais de fétidité caractéristique.

Le 19. Diarrhée très abondante, coliques violentes, garde-robes involontaires et très liquides, faiblesse extrême, décubitus dorsal, pouls petit, fréquent, serré; respiration embarrassée, peau sèche d’une couleur jaune-paille plus prononcée. Les membres inférieurs, les parois abdominales et le visage sont œdématiés. Tous ces symptômes vont en s’aggravant, et le malade succombe le 22 mars à 2 heures de l’après-midi.

Autopsie. Une tumeur énorme, qui égale le volume de la tête d’un enfant de 10 ans, occupe tout le petit bassin, et s’élève à quatre pouces au-dessus de la branche horizontale du pubis; elle présente des bosselures et des sillons nombreux à sa surface ; elle est unie par des adhérences intimes à l’aide d’un tissu cellulaire épaissi, dense et lardacé, aux parois de la cavité pelvienne et à la face postérieure de la paroi antérieure du ventre.

Après avoir incisé ces adhérences, en tranchant sur des tissus dégénérés, lardacés et mêlés de glocons adipeux qui n’ont pas encore subi de dégénérescence , l’intestin rectum , l’S iliaque du côlon et la vessie furent enlevés d’une seule pièce, dans laquelle chacun de ces organes est à peine réconnaissable. Une dissection attentive me démontra la disposition et les altérations suivantes :

Le rectum a été dévié de sa position naturelle par le développement de la tumeur. Il occupe le côté droit et postérieur de la vessie. L’S iliaque se dirige de droite à gauche, contourne et embrasse dans sa concavité le sommet de la vessie avec laquelle elle a contracté des adhérences très intimes. La tumeur a antérieurement six pouces de diamètre vertical, et cinq pouces transversalement; elle est divisée par un sillon horizontal en deux lobes; l’un, inférieur, est formé par la vessie, et l’autre supérieur, plus volumineux, par l’S iliaque dilatée. Après avoir divisé la paroi antérieure de ces deux cavités, on voit que la vessie est presque entièrement remplie par un champignon cancéreux. Celui-ci est rouge

et nar couru de petits vaisseaux déliés et parallèles au centre, tandis qu’à sa surface il est pâle, décoloré et comme gélatineux. se laissé traverser sans effort par le doigt introduit dam* *

était également traversé dans tous ses sens, sa tance à la sonde, lorsque le cathétérisme fut pratique durant la vie. Ce sont des débris de cette masse encephaloide qui resteront engagés dans les yeux de l’instrument et qui furent entrâmes avec 1 au dehors. Jtte tumeur molle et friable est terminée inférieurement par une espèce de houppe blanchâtre et plus résistante, qui paraît être la trame cellulaire mortifiée de ce tissu accidentel Cette portion de la tumeur gangrénée baignait intérieurement dans l’urine qui s’était filtrée à travers les mailles. En plongeant le doigt profondément dans cette masse, on voit que la paroi postérieure et supérieure de la vessie est complètement détruite, et qu’elle communique par une large ouverture avec l’S iliaque du côlon. Le doigt ou l’extrémité de la sonde pénètrent sans effort de l’une- dans l’autre cavité, en écartant le détritus cancéreux qui oblitère en partie cette perforation. Le champignon cancéreux prend naissance sur les bords de cette ouverture, et végète également dans l’intestin et dans la vessie. Les bosselures et les inégalités qu’il présente dans l’S iliaque sont tout à fait pales et infiltrées d’un liquide transparent et blanchâtre, qui donne à cette altération les caractères anatomiques attribués à la variété d’eneéphaloïde qui a été désignée sous le nom de cancer gélatiniforme. Les tuniques de l’S iliaque du côlon et de la vessie présentent un épaississement considérable, avec induration et dégénérescence lardacée, aune certaine distance de l’ouverture de communication. Elles sont ramollies et s’écrasent sous le doigt quand on presse légèrement sur les bords de la perforation ; l’épaisseur de ces parois varie de trois à quatre lignes de diamètre ; on peut reconnaître autour de l'ulcération les tuniques muqueuse et musculeuse et suivre les divers degrés de transformation, depuis le tissu blanc dur et lardacé de ces membranes, jusqu’au ramollissement rouge et gélatineux qui existe autour de la perforation.

Les uretères sont dilatés et leurs parois épaissies; ils adhèrent dans l’étendue de deux à trois pouces aux parties latérales de la tumeur, et s’ouvrent par des orifices libres dans la cavité de la vessie. Un fait qui a lieu de surprendre, c’est que la présence de

matières fécales ne se soit/ pas fait remarquer dans les urines* peut-être, si le dépôt épais qu'elles formaient avait /été examiné avec plus d’attention, aurait-on constaté ce mélange; cependant il aurait du se manifester par une odeur caractéristique.

Les reins sont volumineux, denses et résistants. Ils pèsent, l’un, 6 onces 2 gros, et l’autre 5 onces 6 gros. Ils offrent, à la surface, des lignes déprimées qui la divisent en lobes d’inégale grandeur. On y remarque aussi une injection fine d’un rouge vif, qui alterne avec des taches blanches et rubanées; huit ou dix petites dépressions d’un brun foncé existent sur le rein droit, et trois ou quatre semblables sur le rein gauche. Si on incise au niveau de ces taches, on. voit que cette coloration d’un brun] noirâtre occupe toute l’épaisseur de la couche corticale jusqu’à la périphérie des mamelons où elle s’arrête brusquement. Elle paraît être le produit d’une infiltration sanguine déjà ancienne.

La membrane, interne des bassinets offre un pointillé rouge mêlé à une arborisation veineuse et bleuâtre. Ces nuances mélangées existent aussi dans les calices; elles sont moins prononcées, ainsi que les altérations de la couche corticale, dans le rein droit que dans le rein gauche.

Les ganglions mésentériques sont tuméfiés et durs ; ceux qui avoisinent la tumeur à laquelle ils adhèrent sont plus altérés et dégénérés comme elle.

Dans divers points de l’abdomen, et particulièrement à la face convexe du foie et à la surface de la rate, il y a quelques fausses membranes adhérentes et récemment organisées.

Sur la plèvre pariétale et sur le poumon gauche, on rencontre des pseudo-membranes plus épaisses et plus anciennes. Il n’y a qu’une injection légère de la plèvre droite. Le poumon gauche est pâle et blanchâtre à la superficie; il n’offre d’autre altération qu’un emphysème sous-pleural limité au bord antérieur. Le poumon droit présente dans tous ses points une coloration grise, comme dans l’hépatisation. Sans avoir perdu de cohésion, il est criblé d’un# multitude de petites collections purulentes, entourées de petits kystes à parois minces et décolorées.

Le cœur, les gros vaisseaux et le foie n’ont offert aucune lésion La muqueuse de l’estomac a subi un épaississement potable. Cette membrane est saine dans toute la longueur de l’intestin, sauf le

point où siègent la dilatation et la destruction de l’S iliaque. On n’observe point au-dessous de ces lésions de rétrécissement du rectum, qui permette d’expliquer d une manière satisfaisante leur mode de développement.

Observation III.

(Observation recueillie par M. C.-E. Figuière, interne

des hôpitaux.)

Cacheux (Marie), âgée de 61 ans, matelassière, entrée à l’infirmerie le 21 décembre 1841, couchée à la salle Saint-Marthe, n° 8, service de M. Bouvier, à la Salpêtrière,

Cette femme répond très mal aux questions qu’on lui adresse et c’est avec peine qu’on a pu obtenir d’elle quelques renseignements sur les antécédents de sa maladie.

Elle ne précise point l’époque à laquelle sa santé a commencé à s’altérer : elle dit avoir eu fréquemment, depuis quelques années, de la diarrhée et des pertes sanguines assez fortes; souvent beaucoup de difficulté à uriner, enfin des douleurs plus ou moins vives à l’hypogastre.

22 décembre 1841. Examinée ce matin pour la première fois cette malade a encore de l’embonpoint; la peau est très pâle. Le pouls est petit, serré, donnant 100 pulsations à la minute. Les traits expriment l’anxiété et la souffrance. Elle se plaint d’une douleur très vive au bas-ventre ; cependant cette douleur n’est pas assez prononcée pour qu’une pression même assez forte soit intolérable. Le palper ne fait reconnaître aucune tumeur, ni saillie des organes du bassin. Elle dit avoir encore de l’appétit. Elle a eu depuis son entrée à l’infirmerie 3 ou 4 selles liquides dans lesquelles on y reconnaît de 1 urine. Elle se plaint également d’une envie presque continuelle d uriner. Elle est obligée de se mettre très souvent surle bassin, et ne rend que quelques gouttes à la fois. Son urine n’a pas été examinée chimiquement ; elle est trouble, principalement au fond du vase et présente une couleur légèrement

rosée. 11 y a dans son lit une odeur urineuse qui fait penser qu’elle lâche ses urines sous elle.

Elle ne présente aucun symptôme morbide du côté des voies respiratoires et du cerveau.

(Chiendent nitré sucré, 1 pii. d’ext. gom. d’op. 0,05, potion calmante, 1/4 de lavem. d’amidon avec laudanum 12 gouttes, le 1/8 d’aliments.)

23 décembre. La malade n’a pas uriné depuis hier soir; le ventre est excessivement douloureux : la moindre pression est presque intolérable; altération croissante des traits; pouls petit, serré, fréquent. Le dévoiement a cessé. Elle éprouve une envie continuelle d’uriner et ne peut rendre aucune urine. Le cathétérisme est pratiqué et ne donne issue qu’à quelques gouttes de liquide rougeâtre et de sang.

Dans cette opération, quand on peut croire être arrivé au delà du canal de l’urèthre, l’extrémité de la sonde fut promptement arrêtée par un obstacle que l’on ne parvint à franchir qu’en faisant exécuter à la sonde des mouvements de rotation, alors elle échappa et pénétra un peu plus loin; mais après un trajet d’un pouce environ elle fut de nouveau arrêtée par un obstacle qui ne fut pas franchi. Cette opération répétée plusieurs fois dans la journée et par différentes personnes n’amena aucun résultat. La malade se plaignait toujours d'une très grande envie d’uriner; elle rapportait les douleurs qu’elle éprouvait à la plénitude de sa vessie, et s’agitait beaucoup. Le soir M. Mance fut appelé. Il sonda d’abord avec une sonde de femme et ne put franchir l’obstacle mentionné. Il introduisit alors une sonde d’homme; par des mouvements de va et vient elle fut tout à coup dégagée et pénétra plus avant ; il injecta alors une seringue d’eau. La seringue retirée du pavillon delà sonde, il s’écoula à peu près la moitié de l’eau injectée. La même quantité de liquide fut introduite une seconde fois dans la vessie et il n’en sortit plus que quelques gouttes. Il ne s’était formé à l’épigastre aucune tumeur qui annonçât la distension de la vessie. Elle se plaignait toujours du besoin d’uriner.

(Même prescription moins le lavement et les aliments.)

24 décembre. Douleur très vive à l’hypogastre, point de matité ni de saillie au niveau de la vessie. La moindre pression est très douloureuse. Pouls petit, serré, très fréquent. Altération profonde de la figure.

Elle n’a pas uriné et n’a pas été à la selle. Elle se plaint tou- Giamboni. 3

jours d’un besoin pressant de rendre son urine et ne peut y parvenir.

(Cataplasme fortement laudanisé sur l’hypogastre. Diète absolue.)

25 décembre. Elle est morte hier dans l’après-midi.)

Autopsie faite le 26 décembre, 40 h. après la mort. La peau du corps est blanche, celle de la face offre une teinte jaunâtre. Le tissu cellulaire est très jaune.

Cavité abdominale. A l’ouverture il s’écoule du péritoine une grande quantité d’un liquide lactescent, se rapprochant du pus par son aspect, son épaisseur. Il pénètre partout, enveloppe les intestins dans toutes leurs circonvolutions et leur a donné un aspect blanchâtre. Il tapisse également le feuillet diaphragmatique et le feuillet hépatique du péritoine sur lesquels il reste après l’écoulement du liquide une couche blanchâtre formée par les parfies les plus épaisses. Il pénètre enfin au-dessous du foie et se retrouve également dans l’arrière-cavité des épiploons. Le tube intestinal est distendu par des gaz et des liquides. En écartant les circonvolutions de l’intestin grêle, on remarque sur le feuillet gauche du mésentère près de l’extrémité inférieure de cet intestin une large ulcération dont le centre a entièrement perforé ce repli péritonéal. Située à peu près à égale distance des deux bords du mésentère, elle offre en longueur 6 centim. Les bords de la perforation sont noirâtres et n’ont que trois millimètres d’épaisseur. Dans le reste de son étendue l’ulcération offre une teinte grise jaunâtre parsemée de petites plaques et d’arborisations rouges. Au pourtour de l’ulcération, on voit le bord du feuillet séreux coupé net et accusé par un petit liséré rouge. Le tissu du fond est ramolli pultacé et prend, quand on projette un filet d’eau, l’aspect du tissu du cerveau ramolli à qui l’on fait subir lamême épreuve. Au centre de ce tissu mou un point offre l’apparence d’un petit foyer sanguin. Tout au . tour de 1 ulcération, on remarque une teinte d’un rouge vif qui va en se dégradant peu à peu et se termine par des fines arborisations. Sur le feuillet droit du mésentère des adhérences solides circonscrivent la perforation qui correspond à trois ulcérations qui seront décrites plus bas. Autour de ces adhérences on voit une injection assez forte et quelques plaques noirâtres. Toutes les cir-

convolutions intestinales environnantes offrent sous le feuillet séreux uue teinte rosée.

Elles n’ont contracté aucune adhérence.

A sa partie supérieure, l’S iliaque est fortement adhérente au péritoine qui recouvre la colonne vertébrale, et dans ce point on remarque trois ulcérations irrégulières à bords déchiquetés.

Toutes trois sont séparées les unes des autres par un rebord saillant, qui constitue une paroi assez mince. Leur fond est irrégulier, grisâtre, légèrement strié de sang. Il a été impossible de constater si elles communiquaient avec l’intestin. Dans le fond de la plus grande (la plus postérieure), on trouve un conduit qui reçoit une sonde de femme et va s’ouvrir au-dessous de l’S iliaque, en arrière de laquelle il passe dans la cavité du péritoine, auprès d’une tumeur dont nous parlerons plus bas et qui paraît remplacer l’ovaire gauche. Le péritoine est coupé irrégulièrement au pourtour de ces ulcérations. Comme nous l’avons dit, elles formaient le fond de la perforation décrite par le mésentère.

Immédiatement en arrière de l’arcade des pubis se trouve la vessie ne débordant pas ces os en haut, assez petite et paraissant vide. Elle adhère fortement en arrière à l’S iliaque du côlon qui appuie sur son sommet, et la déborde un peu à droite : à gauche et en arrière elle adhère à une tumeur de la grosseur d’un petit œuf qui est en outre unie par des adhérences péritonéales très fortes, d’une part à l’S iliaque du côlon, d’autre parta l’utérus. Cette tumeur paraît être formée par l’ovaire gauche. Au-dessous de la vessie se trouve le vagin, surmonté par l’utérus et ses annexes qui sont en totalité abaissés vers le rectum. Celui-ci est surmonté par l’S iliaque du côlon, qui s’avance beaucoup à droite, et s’applique au-dessus de la vessie et de l’utérus. Du reste toutes ces parties sont fortement ■réunies entre elles par des adhérences péritonéales. Dans tous les culs-de-sac que forme cette membrane autour de ces organes on trouve ce liquide purulent mentionné à l’ouverture de l’abdomen, et des fausses membranes opaques, molles et assez minces.

La vessie ouverte en avant, ainsi que le canal de l’urèthre, pré. sente des parois très épaisses, principalement en arrière où elles ont jusqu’à B ou 9 millimètres; dans les autres points 6 à 7. Les parois du canal de l’urèthre et de la vessie en avant ont leur consistance normale ; la paroi postérieure de la vessie a au contraire

perdu de sa consistance et offre une teinte gris verdâtre. La muqueuse uréthrale est rouge, la crete uréthrale très saillante. Dans le bas-fond la muqueuse est par place comme boursouflée et fongueuse, colorée en rouge brun. En avant la consistance de cette membrane est conservée, en arrière elle se déchire avec la plus grande facilité. Son épaisseur n’est pas sensiblement augmentée. Sur la face supérieure, les tissus sont trop altérés pour qu’on puisse séparer cette membrane. C’est principalement aux dépens delà membrane musculeuse que s’est fait l’épaississement des parois. En avant et sur les côtés elle ne paraît pas autrement altérée. Mais dans la paroi postérieure on ne reconnaît plus ses caractères. Elle est remplacée par un tissu lardacé d’un gris verdâtre. L’urètre droit est sain; le gauche perdu dans la masse de tissu cellulaire environnant a été coupé près de la vessie. Dans la cavité vésicale les ouvertures de ces conduits sont environnés par les saillies rougeâtres de la muqueuse déjà mentionnées.

En arrière du trigone vésical se trouve une perforation qui fait communiquer la cavité vésicale avec un foyer formé par des adhérences péritonéales. Ce foyer communique : en arrière avec l’S iliaque du côlon, en bas avec le rectum. Le fond de ce foyer a un aspect gris verdâtre, est constitué par un tissu fongueux formant des flocons qui flottent sous l’action du jet d’eau. La paroi antérieure de ce foyer est formée par la paroi postérieure de la vessie, les parois supérieure et postérieure par l’S iliaque qui présente une ulcération en ce point : la paroi inférieure par l’utérus ; les parois latérales par adhérences péritonéales des deux côtés et à gauche un peu par la tumeur qui remplace l’ovaire correspondant.

L S iliaque du côlon présente en regard de laface postérieure de la vessie, 1 ulcération que nous avons mentionnée. Les bords en sont grisâtres, fongueux et lardacés, ressemblant au tissu qui forme le fond du foyer. Si l’on incise cet intestin suivant la longueur on trouve au niveau de l’ulcération, dans une étendue de 7 centim. en longueur dans toute la circonférence, la surface interne transformée en un tissu mou, fongueux, rougeâtre s’en allant en bouillie lorsqu on le frotte avec le manche du scalpel, et en flocons lorsqu on y projette un filet d’eau. Le milieu de cette surface malade se trouve dans une des cellules de l’intestin, ce qui donne l’apparence d un foyer séparé en bas du reste des tissus malades par une

bride à peu près Ilot-tante dans 1 intestin auquel elle n'adhère que par ses extrémités; sur toute cette surface malade se remarquent des végétations en forme de champignons d’un tissu grisâtre strié de rouge. Des végétations semblables terminent en haut et en bas l’altération et la séparent brusquement du reste de l’intestin dont les parois sont saines.

Le calibre de l'intestin est considérablement rétréci en ce point, ses parois sont comme cartilagineuses, la membrane muqueuse est épaissie au-dessus et au-dessous des végétations qui limitent l’altération. Elle est légèrement granulée et présente une injection assez considérable. C’est en ce point que les tissus malades présentent le plus évidemment les caractères du tissu cancéreux tandis que la paroi postérieure de la vessie est transformée en un tissu grisâtre ressemblant à de la couenne de lard et qui a plus de rapports avec le tissu squirrheux.

Yu l’étendue des lésions de l’S iliaque, il est probable que c’est en ce point que la maladie a pris naissance et ce ne serait que consécutivement qu’elle se seraitétendue à la vessie après l’ulcération et la perforation des parois de l’intestin. C’est alors que se serait formé, par les adhérences péritonéales, ce vaste foyer intermédiaire à l’S iliaque etàla vessie. La perforation de la face postérieure de la vessie explique l'absence d’urine, malgré l’envie continuelle d’uriner qu’éprouvait la malade qui ne pouvait en rendre que quelques gouttes par l’urèthre.

Dans le fond du foyer intermédiaire à l’S iliaque et à la vessie, se trouve le canal déjà mentionné, qui établit une communication directe avec le rectum, au point de réunion avec l’S iliaque. La paroi antérieure de cet intestin présente en ce point une perforation qui admet facilement une sonde de femme. Au pourtour, se retrouvent les mêmes végétations rougeâtres en forme de champignon de l’S iliaque du côlon ; mais elles ne s’étendent pas au delà. On voit distinctement la muqueuse se prolonger sur la face de ces végétations, qui est appliquée contre les parois intestinales, et elle y est très finement granulée ; la muqueuse de la partie inférieure du «rectum est injectée.

Le vagin n’est point altéré. Les lèvres du col sont assez développées, surtout l’antérieure, qui* forme un bourrelet arrondi; la lèvre postérieure, plus petite, présente deux ou trois petites gra-

nidations sans caractère particulier. L’utérus a sa couleur normale ; ouvert dans toute sa longueur sur sa face inférieure, il paraît sain. La coupe de ces parois laisse voir les orifices béants de nombreux vaisseaux. L’ovaire droit est sain; le gauche est converti en une tumeur de la grosseur d’un petit oeuf ; des adhérences très fortes l’unissent à la vessie, à l’utérus et à l’S iliaque du côlon. A son extrémité postérieure, se trouve un faisceau vasculaire. Incisé suivant sa longueur, il laisse voir deux noyaux d’une matière jaunâtre consistante., d’apparence tuberculeuse. Ils étaient renfermés chacun dans un kyste particulier.

Les reins n’offrent aucune altération.

Estomac, la muqueuse du grand cul-de-sac est ramollie; elle s’enlève facilement par lambeaux et offre une couleur noirâtre disposée par larges arborisations. Elle est consistante partout ailleurs; cet organe était rempli d’un liquide jaunâtre.

Intestins grêles remplis d’une grande quantité de matières excrémentitielles liquides, d’une couleur jaune verdâtre. La muqueuse n’offre que quelques aborisations rouges dans les circonvolutions qui environnent l’ulcération du mésentère.

Le gros intestin ne présente aucune autre lésion que 'celles déjà décrites ; les ganglions abdominaux sont sains : le foie et la rate sont à l’état normal.

Poumons, Ils remplissent les cavités des plèvres. Le gauche présente quelques adhérences parle diaphragme. Elles sont très fortes et ne cèdent point ; le tissu du poumon se déchire sous les tractions. Le droit n offre aucune adhérence, mais dans la cavité pleurale correspondante il y a environ un verre de sérosité jaunâtre légèrement trouble. Les deux poumons sont d’un blanc rosé, parsemés de taches noires excepté en arrière, où la teinte est bleuâtre. Ils sont emphysémateux dans toute leur étendue. Les bronches ouveites offrent une couleur jaunâtre uniforme excepté à gauche,

où la muqueuse présente quelques arborisations; les ganglions bronchiques sont sains.

Cœur. Petit, oreillettes remplies de caillots noirs peu consistants , memes caillots dans les ventricules ; du reste, il est parfaitement sain. Les gros vaisseaux ne présententaucune altération.

A 1 ouverture de 1 arachnoïde, il s’écoule une petite quantité de séiosité , les vaisseaux de la pie-mère sont très transparents et

gorgés de sang. Cette membrane se détache de la substance cérébrale avec la plus grande facilité ; il s’écoule un peu de sérosité qui se trouvait entre elle et le cerveau. Aucune lésion dans l’encéphale lui-même. (1)

Observation IV.

(Observation recueillie par M. Potier, interne des hôpitaux).

(Bulletins de la Société anatomique de Paris, 16e année, 184“2.

p . 328 et suivantes.

Le 24 janvier 1842 entre à l’hôpital de Lourcine, salle Saint- Bruno, n° 9, la nommée Malpart (Marie), âgée de 58 ans, n’exerçant plus de profession depuis plusieurs années. Elle n'a jamais fait aucune maladie grave. Vers le mois de mai 1838, son mari lui communique, dit-elle, un écoulement qu’il avait contracté avec une autre femme. Ayant fait pour cela un traitement et sans aucun soulagement, elle entra à l’hôpital Saint-Louis. Tels sont les renseignements antérieurs que nous avons pu obtenir de cette malade dont les facultés intellectuelles sont, du reste, peu développées.

Lors de son entrée à Saint-Louis, elle avait un engorgement assez considérable des ganglions inguinaux, surtout du côté gauche, datant d’une quinzaine de jours. Des sangsues et des cataplasmes, appliqués de ce côté, ne purent empêcher la formation d’une collection purulente, et, au bout de six semaines environ, on pratiqua une incision de laquelle sortit une grande quantité de matière purulente mêlée de sang.

Deux mois après elle sortit de l’hôpital, sans avoir fait aucun traitement général, conservant encore un peu d’engorgement des ganglions du côté gauche; l’incision pratiquée n’était pas encore cicatrisée, et donnait issue à un liquide visqueux. Elle resta dix mois sans reparaître à l’hôpital; dans cet intervalle, il lui survint, sur tout le corps et principalement sur les cuisses, une éruption de boytons rouges, qui s’élargirent en s’ulcérant et se couvrirent de croûtes épaisses.

Ces croûtes, en tombant, laissèrent des cicatrices blanchâtres

(L Bull, de la Soc. anat. Paris, 1842, p. 22.

qui persistent actuellement. Peu de temps après la disparition de ces boutons, la date ne peut nous être donnée d’une manière certaine, il lui survint, sans autre cause appréciable, qu’un peu de fatigue, un second engorgement des ganglions inguinaux du côté gauche, qui détermina, en même temps que l’oblitération du trajet fistuleux, des douleurs assez vives pour gêner la marche.

Elle rentra à l’hôpital Saint-Louis, dans le même service ; au bout d’une quinzaine de jours, la fistule se rouvrit et donna issue à une assez grande quantité de pus. L’engorgement des ganglions diminua, la fistule se rétablit, mais l’ouverture resta plus grande que la première fois, quoiqu’il n’y ait eu aucune ulcération sur les bords. Au rapport de la malade, on aurait essayé d’en déterminer l’oblitération à l’aide de quelques cautérisations et d’un bandage compressif, sans obtenir même d’amélioration ; aussi après un séjour de six mois dans l’hôpital, voulut-elle en sortir, en conservant comme la première fois une fistule de laquelle suintait une sérosité visqueuse, incolore, parfois mêlée de quelques stries purulentes. Elle resta pendant quinze mois environ sans voir survenir aucun autre phénomène, et sans altération dans son état général. Ce n’est que depuis le mois de juillet 1841 que, sans ulcération préalable, elle vit se développer un petit bourgeon rouge, non douloureux, seulement un peu dur au toucher, auquel elle ne fit aucune attention. Après avoir acquis le volume d’un pois ordinaire, sans changer de nature, il resta stationnaire pendant plus d’un mois, au bout duquel la malade commença à ressentir des douleurs lancinantes dans l’aine.

La petite tumeur changea de nature, de ce moment elle devint molle, beaucoup plus rouge, un peu saignante, sans cependant qu’aucune ulcération se soit développée sur elle, ni à sa circonférence, elle s’étendit rapidement en surface dans le sens du pli inguinal, et acquit en peu de temps un volume considérable en conservant sa nature, mais en prenant l’aspect granuleux à sa surface. C’est alors que, six mois après le début de cette tumeur, elle se décida à entrer à l’hôpital de Lourcine, dans l’espérance qu’on la placerait à la Salpétrière. Examinée lors de son entrée, nous constatâmes une tumeur oblongue, occupant tout l’espace compris entre l’épine iliaque antérieure et supérieure et l’épine du pubis dont elle était distante de 5 centimètres, ayant à peu près le volume

<1 une tcte d enfant nouveau-né à surface rouge, granuleuse, fournissant une sanie purulente assez abondante, parfois seulement un peu saignante-';. *nais n’ayant jamais occasionné d’hémorrhagie positive; d’une consistance un peu molle, n’offrant dans toute son étendue aucun point dur ou cartilagineux, et n’occasionnant que par intervalles éloignés des douleurs sourdes et profondes.

En embrassant la base de cette tumeur, on la sentait se prolonger au loin dans le bassin; la mobilité qu’elle conservait du côté de la fosse iliaque-, permettait de s’assurer qu’elle n’y adhérait pas. Son volume et sa dilatation empêchaient presque complètement la marche.

On posa comme diagnostic : affection cancéreuse des ganglions inguinaux. L’état de faiblesse de la malade dont la santé avait beaucoup souffert depuis le développement de cette tumeur, son âge, le volume et le siège de la maladie, la firent regarder comme incurable : aussi n’essaya-t-on aucune médication : des bains furent seuls administrés comme moyen de propreté.

La malade resta ainsi pendant trois mois dans un état stationnaire, sauf la diminution des forces. Dès les premiers jours d’avril, elle se plaignait de douleurs plus aiguës et, le 5, elle vit s’écouler du centre de la tumeur des matières stercorales liquides ; les portions solides continuèrent néanmoins leur trajet par la voie naturelle.

Le 7. On reconnaît à la partie supérieure et externe de la tumeur dans un endroit où la peau est encore saine, un point saillant, rouge, tendu, qui paraît vouloir abcéder.

En effet, le 9, la peau amincie de dedans en dehors cède, et un nouveau pertuis donne issue également à des matières stercorales liquides qui s’échappent par plusieurs points. Les bords de cette nouvelle ulcération ne tardent pas à bourgeonner et à se confondre avec le reste de la tumeur. Le stylet ne fut introduit dans aucune de ces ouvertures, de peur de détruire des adhérences importantes encore peu solides.

Le même état continua jusqu’au 7 mai, où les matières stercorales dont l’écoulement par la voie artificielle avait diminué depuis plusieurs jours, reprirent leur direction normale et la conservèrent jusqu’au 28 juin, époque à laquelle les deux voies servent également à leur passage; un érysipèle simple, à teinte rosée pâle,

Giamboni. 4

mais à bords bien limités, parti du contour de la tumeur, parcourt les membres inférieurs; sa marche est lènte, mais régulière,

2 juillet. La malade est prise de diarrhée, toutes les matières stercorales s’écappent par l’anus contre nature, rien par la \oie naturelle. L’affaiblissement augmente graduellement, et le 9, à 8 heures du matin, la malade s’éteint sans agonie.

Autopsie. — La tumeur a conserve son volume, la teinte rougeâtre est remplacée par une coloration noirâtre, cadavérique. Une coupe partielle, conservant tout 1 os iliaque gauche, le sacrum, le côlon descendant, FS iliaque, le rectum, la vessie et l’utérus permet de reconnaître les lésions suivantes :

Immédiatement derrière les parois abdominales , dont toute l’épaisseur est prise par la tumeur cancéreuse, se trouve une portion du grand épiploon qui sert â établir des adhérences intimes entre elles et l’intestin dans l’étendue de 7 centimètres (2 p. 1/2) au niveau du ligament de Fallope, en dehors du canal crural. La parte de l’intestin qui a contracté ces adhérences est la portion iliaque du gros intestin qui présente à sa surface une légère teinte grise; en arrière, il a également contracté des adhérences intimes avec le muscle psoas-iliaque, au moyen du ligament large de l’utérus qui se trouve ainsi compris dans la masse cancéreuse, sans cependant que les organes qu’il double soient encore altérés.

En portant un stylet par l’ouverture médiane de la tumeur, qui la première a donné passage aux matières stercorales, on arrive presque directement dans l’intérieur de l’intestin ; mais si la sonde vient à dévier, on la sent pénétrer beaucoup plus profondément et arriver dans une vaste cavité où elle peut exécuter des mouvements assez étendus. Un second stylet, conduit par l’ouverture supérieure de la masse cancéreuse, n’arrive que très difficilement et par un trajet sinueux jusque dans l’intestin, tandis qu’il pénètre avec la plus grande facilité dans la cavité plus profonde, où il rencontre l’extrémité de la première sonde. Pour examiner le lieu où ces deux instruments se trouvent en contact, on est obligé de détruire les adhérences postérieures de l’intestin avec le psoas iliaque, adhérences récentes, autant que peut le faire juger leur peu d intimité. On décou vre alors une vaste caverne du volume d’un gros œuf de poule, située audevant du muscle psoas et de la partie supérieure du sacrum derrière le ligament large, au-desssus et en

arrière da rectum , à parois un peu raboteuses au toucher, n’ayant pas de communication directe avec l’intestin, ni d’autres trajets fistuleux que ceux qui conduisent à l'extérieur, remplie par une matière noirâtre, granuleuse, d’une odeur très fétide.

L'intestin fut ouvert par sa partie supérieure jusqu’à l’endroit où se trouvait la tumeur cancéreuse. Le doigt, passé dans son intérieur, ne rencontra aucun rétrécissement, sentit seulement des inégalités et quelques points un peu durs dans toute sa circonférence.

La portion inférieure fut ouverte de même en commençant par l’anus; elle ne contenait aucune matière stercorale. Cette section permit de s’assurer que le rectum était sain dans toute son étendue, jusqu’à son union avec l'S iliaque : là existait un anneau cancéreux embrassant les trois quarts de la circonférence de l'intestin dont les deux tuniques internes étaient détruites et la tunique péritonéale seule était encore intacte. En complétant la section de l’intestin, on mit à nu le premier anneau cancérenx ; il fut alors facile de s’assurer que toute la circonférence de l’intestin était détruite en ce point, qu’à la partie antérieure existait une ouverture de la largeur d’une pièce de dix sous servant de passage aux matières stercorales, et que les adhérences qui s’étaient établies avaient seules empêché les matières de s'épancher dans l’abdomen où elles auraient déterminé une péritonite mortelle. Les inégalités et les points durs sentis par l’introduction du doigt étaient dus aux bords ulcérés et dégénérés de la section de l’intestin.

L’utérus dont le corps et le col étaient sains, renfermait une tumeur très peu adhérente, du volume d’une noisette, d’une consistance assez ferme, criant sous le scalpel et renfermant dans son intérieur une grande quantité de matière calcaire.

La vessie, ainsi que les autres organes, était à l’état normal ; il fut seulement impossible de retrouver la trace des ganglions inguinaux et des ganglions sacrés : tous avaient disparu dans la masse cancéreuse.

Observation V,

Occlusion du tube digestif depuis plus de six jours déterminée par une tumeur située à la fosse iliaque gauche. Anus artificiel établi avec succès sur le côlon lombaire droit sans ouvrir le péritoine. (Observation recueillie par M. le Dr Vidal (de Poitiers), médecin du malade). (Extrait de la Gazette des hôpitaux, avril 1842).

M. G..., âgé de 57 ans, habite le département de l’Aisne; il est tailleur. A l’âge de 17 ans il eut une pleurésie. Depuis ce temps M. C... s’enrhume assez facilement et crache quelquefois du sang, mais pas de symptôme de tuberculose pulmonaire.

Autrefois il digérait bien et les garde-robes se faisaient convenablement. Néanmoins, quand il avait un peu de fatigue, il ressentait dans le côté gauche de l’abdomen, profondément et vers la région de la rate, une douleur sourde qui le forçait de suspendre son travail, et souvent alors le crachement de sang avait lieu ; du reste, l’un et l’autre cessaient par le repos.

Il y a neuf mois environ, M. C... s’aperçut que les garde-robes devenaient plus difficiles, que les matières rendues étaient en moindre quantité et d’une teinte verdâtre, souvent accompagnées de filaments sanguins. Plus tard il rendit par l’anus environ un verre de sang presque pur, sans douleur et sans coliques. Il fut mis à l’usage des boissons rafraîchissantes, des bains de siège, des lavements d’eau froide, et à la diète, et enfin, d’après mon avis, des lavements de ratanhia, et de l’eau de riz avec le sirop de coings furent employés. Sous l’influence de ces moyens, le sang ne reparut plus et les garde-robes se rétablirent : toutefois les matières conservèrent leur couleur verdâtre.

Se voyant mieux, le malade se mit à reprendre des aliments, mais bientôtles garde-robes redevenaient difficiles, et n’avaient lieu qu’au moyen de lavements, et les petites portions de matières stercorales qui étaient rendues étaient entourées de glaires sanguinolentes. Dans le même temps, le malade s’aperçut de l’existence d’une tumeur située dans la fosse iliaque gauche. Cette tumeur était le siège d’une assez vive sensibilité et parfois d’élancements

assez prolongés. Ces divers phénomènes augmentant, ainsi que la difficulté des garde-robes, le malade se détermina à venir à Paris. Il y arriva le 17 novembre dernier.

C’est sur l’appareil digestif que je fixai particulièrement mon attention ; le malade me dit qu'il avait de l'appétit, qu'il digérait bien, mais qu’il ne prenait pas autant d’aliments qu’il le pourrait, dans la crainte d’augmenter la difficulté des garde robes, qui étaient toujours pénibles, et qui ne s’obtenaient qu’au moyen de lavements.

La langue était humide ; la région de l’estomac n'ofirait rien de particulier; il en fut de même pour le reste de l’abdomen, qui était souple partout : mais en déprimant, ce qui était très facile alors, les parois de cette cavité, je sentis fort distinctement dans la fosse iliaque gauche une tumeur cylindrique de 7 à 8 centimètres de longueur, de 3 centimètres d’épaisseur ayant la forme de l’S iliaque du colon; elle était dure, peu mobile, mais facile à circonscrire dans tous les sens; sa nature me parut impossible à déterminer.

Les lavements étaient insuffisants pour produire des garde-robes; je prescrivis deux verres d’eau artificielle de Sedlitz, mais ce fut sans succès.

Le 17, huile de ricin qui fut vomie. Toute la journée, le malade fut tourmenté de coliques vives, qui ne furent calmées que le soir par une potion avec 15 grammes de sirop diacode.

Le 19, coliques : ventre ballonné et très sensible à la pression.

Je réclamai une consultation de M.le DrRostanqui diagnostiqua un cancer intestinal avec tympanite commençante. Son avis fut de recourir à un chirurgien.

Nous convîmes d’appeler M. Amussat en consultation pour le lendemain. Ce jour-la, le malade avait passé une mauvaise nuit : tous les symptômes avaient augmenté. Le malade avait envie de vomir; il rendait beaucoup de gaz par la bouche, et n’en rendait aucun par l’anus. Le faciès était allongé, amaigri; la peau sèche.

M. Amussat examinale malade et partagea l’avis de M. Rostan sur lanature de la maladie.il conseilla ensuite l’opération del’anus artificiel comme seul moyen de sauver le malade ; mais ne voulant pratiquer cette opération sans l’assentiment d’un autre de ses confrères, il fut décidé d'appeler M. Breschet. En attendant on adminis-

tra une douche ascendante et on continua les memes moyens. La douche n’ayant produit aucun résultat, on administra de suite 3 lavements forcés. La moitié du liquide fut rendue par le malade une minute 'après, et entraîna une petite quantité de matières fécales, verdâtres. Dans la soirée l’autre moitié fut rendue avec le même résultat.

Le 21. La nuit avait été fort agitée; le ventre continuait de se ballonner; il y avait du hoquet, le malade avait vomi des matières muqueuses mêlées à du sang noir. On administra un autre lavement forcé, qui ne fut pas rendu et qui fit augmenter tous les symptômes.

M. Breschet fut de l’avis de ses confrères quant au diagnostic et comme eux pensa qu’une opération était la seule ressource qui offrît quelque chance de sauver le malade : elle fut décidée pour le lendemain à 8 h. du matin. Le 22 à 8 h. du matin. M. Amussat, accompagné de MM. les Drs Trous-sel, Filhos, L. Boyer, Levaillant de Kaetzskouscki, Sigmünd, G-ray et moi, était disposé à procéder à l’opération; mais il hésita en présence des matières du vomissement, qui pouvaient indiquer une affection cancéreuse de l’estomac. Il consulta les médecins qui l’entouraient et fut d’avis de consulter un autre médecin. M. Magendie fut invité à venir.

Dans la journée du 22 le malade se trouva mieux, les matières vomies soulagèrent l’estomac; l’oppression fut moins considérable.

Le 23. Magendie examina le malade et le trouvant mieux, il fut d’avis de continuer les mêmes moyens, et d’y joindre l’emploi d’une sonde œsophagienne poussée jusqu’à travers l’obstacle dans le but de le dilater. Il ajouta que le sang lui paraissait être le produit d’une simple exhalation intestinale, et que si l’obstacle au cours des fèces devenait complet, il faudrait pratiquer l’opération de

1 anus artificiel. On suivit ses avis ainsi formulés, et on prescrivit

2 tasses de lait coupé et 2 tasses de bouillon de poulet pour l’aprèsmidi.

L emploi de la sonde œsophagienne et l’administration de ces moyens améliora quelque peu le malade. Il eut des selles et les symptômes s’amendèrent.

Il passa quelques jours dans un état satisfaisant.

2 décembre. Les symptômes d’occlusion reparurent et persisté-

rent plusieurs jours, malgré tous les moyens employés pour vaincre l'obstacle au cours des matières.

Le 7. Le même état persistant, M. Amussat pratiqua l'opération d’anus artificiel dans le flanc droit.

Depuis cette époque, l’état du malade commença à s’améliorer et le 22 février (deux mois et demi après l’opération), le malade se portait très bien, et l'anus artificiel livrait un passage facile aux matières : seulement il rendait assez souvent par l’anus naturel des matières purulentes. Quoi qu’il en soit, le but qu’on se proposait par l’opération a été atteint.

Observation VI.

Cancer colloïde de PS iliaque, du péritoine, des glandes mésentériques et mésocoliques (Leber. Traité d’anatomie générale et spéciale. Paris, 1861, t. II, p. 318).

Je n’ai pas de renseignements précis sur ce malade pendant la vie; je sais seulement qu’il avait présenté lçs symptômes d’une entérite chronique avec dépérissement rapide, et qu’il était arrivé au dernier degré du marasme.

A Y autopsie nous trouvons dans la partie inférieure de l’intestin grêle un développement notable des glandes solitaires. La membrane muqueuse du côlon est généralement épaissie, ramollie et couverte de nombreuses petites ulcérations folliculaires; les autres tuniques sont également épaissies. Toute la portion du gros intestin, à partir de 6 centim. environ au-dessus, jusqu’à 4 centim. au-dessous de l’S iliaque, montre toutes les membranes intestinales remplacées par un tissu gélatiniforme, parsemé de nombreux réseaux blanchâtres. Letissu colloïde était d’un jaune verdâtre, transparent dans bien des endroits, presque opaque et grisâtre dans d’autres : il offre un aspect grenu et lobuleux. La substance fibreuse qui le traverse en tous sens est composée de réseaux de fibres fines avec quelques noyaux allongés entre elles. Dans le tissu colloïde, on voit une multitude de grandes cellules de 1/20 à l/10e de millimètre, atteignant même jusqu’à 1 /5e, de forme ovale. Leur paroi est unie ou lamelleuse; elles renferment un grand nom-

bre de noyaux de 1/100° à l/80e de millimètre, dans lesquels on voit beaucoup de granules et peu de nucléoles distincts. Nous trouvons en outre, de ces mêmes cellules moins grandes dans lesquelles les parois lamelleuses ont pris un aspect de concentricité régulière, et ne renferment qu’un ou deux grands noyaux de 1/50° de millimètre : plusieurs de ces grands noyaux ont des noyaux secondaires, et dans ceux-ci un ou deux nucléoles ; on voit enfin un certain nombre de noyaux libres. Toute la surface péritonéale du côlon et un grand nombre de glandes lymphatiques du mésocôlon et du mésentère renferment une substance colloïde qui dans les tumeurs du péritoine, offrent tout à fait l’aspect gélatineux, tandis quedans les glandes lymphatiques, dont le volume varie entre celui d’une fève et celui d’une amande, le tissu morbide n’est plus transparent, mais plutôt gris ou tirant sur le brun ; toutefois on trouve tous les passages entre cette substance et la matière colloïde gélatineuse. Leurs éléments microscopiques sont du reste les mêmes, et l’on voit en outre un grand nombre de cellules cancéreuses simples, mieux caractérisées encore que dans le tissu morbide de l’S iliaque.

Observation VII.

Cancer du gros intestin. Transformation cicatricielle. Mort, par le professeur Rokitansky (de Vienne).

Il s agit d’un homme âgé de 50 ans, client d’un homœopathe qui 1 avait soigné pour des douleurs goutteuses des extrémités.

La constipation rebelle et la forme rubanée des matières déféquées semblaient indiquer l’existence d’une affection intestinale ; mais le disciple d Hahnemann ne s’était pas arrêté à ces symptômes, qui lui paraissaient d’autant moins importants qu’ils persistaient depuis longtemps sans s’accompagner de sensations douloureuses.

Il est vrai, toutefois, que la constipation arriva plus d’une fois à un degré extiême, et qu elle s accompagnait alors d’un mouvement febrile qui cédait après une évacuation abondante. En fin de compte, le malade mourut sans que l'on eût paru se douter qu’il fut atteint d’une affection intestinale.

Il avait cependant éprouvé, pendant les derniers jours de son existence, une sensation de malaise et de plénitude vers la fosse iliaque gauche, et le ventre s’était tuméfié.

A V autopsie , on trouve le péritoine rempli par un épanchement purulent, abondant surtout dans la région hypogastrique, et mélangé de matières intestinales jaunes au niveau de la 2® courbure de l’S iliaque.

Dans ce point, la paroi de l'intestin était remplacée, dans une longueur de 3 pouces et demi, par un anneau complet d’un tissu blanchâtre, analogue à du tissu cicatriciel, mais peu consistant, friable et ayant un aspect particulier que l’auteur compare à celui d’un tissu de tricot. Cet anneau avait une épaisseur de 1 à 2 millimètres.

Extérieurement, le tissu qui le composait était lisse et recouvert par le péritoine dans une partie de son étendue, par du tissu adipeux dans d’autres points. A l’intérieur de l’intestin, le tissu cicatriciel était à nu ; sur les limites supérieure et inférieure de ce tissu, la muqueuse et le tissu sous-muqueux formaient une saillie annulaire; elles étaient transformées en un tissu encéphaloïde , blanchâtre ou noirj spongieux, renfermant dans ses mailles un suc laiteux, cancéreux, et envahissant jusqu’à la tunique musculaire, qu’il était cependant encore possible de reconnaître. Au niveau de cette dernière lésion, la lumière de l’intestin était réduite aux dimensions du petit doigt, et il pouvait tout au plus donnerpassage à un tuyau de plume, au niveau de la cicatrice. Les éléments consécutifs de celle-ci s’étaient dissociés dans un grand nombre de points, de manière à permettre aux contenus de filtrer à travers leurs interstices, ce dont on pouvait s’assurer facilement de visu ; ailleurs, ce tissu était atteint de gangrène et transformé en eschares brunâtres, pulpeuses, qui se propageaient çà et là jusque dans les appendices épiploïques.

Les parois intestinales, au-dessus de l’obstacle, étaient à peine un peu épaissies (1).

(1) Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, rédacteur en chef Dr A. Dechambre, 2e série, t. III, 1866, p. 575-576.

Giamboni. * 5

Yoici comment M. Rokitansky interprète ce lait. Il admet qu’à la place du tissu cicatriciel l’S iliaque était primitivement le sieged un cancer enceplialoïde annulaire, q^2e le sac cancéreux ayant été résorbe dans une zone de cette tumeur, son stroma fibreux a seul subsiste, constituant ainsi une espèce de tissu cicatriciel; enfin que ce tissu, peu serré et peu résistant, s’est trouvé éraillé dans la pression des matières accumulées dans l’intestin, et que ces matières pénétrant à travers ces éraillures dans le péritoine ont été le point de départ d’une péritonite suppurée mortelle (XVfichenblatt der Aerzte in AVben, n° 22).

, Observation VIII.

Epithéliome de l’S iliaque ayant donné lieu à des symptômes d’occlusion intestinale, parM. Kirmisson, interne des hôpitaux (1).

L’histoire de cette malade peut se résumer de la façon suivante : au début, symptômes abdominaux vagues, diarrhée.

A partir du 12 juillet, au contraire, suppression absolue de toute évacuation intestinale. Le ventre était fort ballonné, les anses intestinales formaient relief. D’ailleurs, il y avait peu de douleur et celle-ci n’était pas localisée. Les vomissements fécaloïdes ne survinrent que dans les derniers jours de la vie.

A l'autopsie , on trouva, vers la partie inférieure de l’S iliaque, une ulcération de la dimension d’une pièce de 5 francs, terminée par un bourrelet circulaire qui formait relief du côté du rectum. Ce bourrelet constituait l’obstacle au passage des matières : il était manifestement de nature cancéreuse. Dans l’intérieur du foie, on voyait des noyaux cancéreux en voie de développement. Il existait chez cette malade un rétrécissement de l’aorte qui avait été reconnu pendant la vie.

(1) Bulletins de la Société anatomique de Paris, 49e année, 1874, 3e série, t. IX, p. 613-614.

Observation IX.

Cancer de l’S iliaque. Colotomie lombaire. Guérison.

Par Pridgin Teale. (Traduite de l’anglais. In The Lancet, 1875, p. 369.)

W... (Joseph), tonnelier, âgé de 40 ans, souffrait depuis deux ou trois mois, en octobre 1873, d’une douleur vive dans le bas du dos. La douleur était vive dans les mouvements et surtout la nuit, elle l’empêchait souvent de dormir. Il rendait du sang et des mucosités par les selles et les matières fécales étaient de temps en temps petites et effilées. Le toucher rectal ne fit rien connaître dans le rectum qui avait ses dimensions ordinaires ; il n’y avait ni ulcérations, ni tumeur. Le repos, le régime et l’usage de suppositoires morphinés rendirent aux selles leur régularité et leur forme normale, mais sans faire disparaître les douleurs et les évacuations de sang.

Cinq semaines plus tard, MM. L. Hey et Oglesby constatèrent l’existence d’une petite tumeur vers la fosse iliaque gauche. La poudre de Dower à petites doses et quelques modifications dans le régime, amenèrent la diminution de l’écoulement sanguin, et à partir de Noël celui-ci disparut complètement.

Le malade reprit son travail à cette époque, quoique souffrant parfois aussi vivement de douleurs dans le dos. Jusqu’en juin, il alla assez bien, ayant chaque jour une selle solide, bien moulée, sans évacuation de sang, ni de mucus. Au milieu de juin, les selles se supprimèrent, et il survint un tympanisme considérable. Au bout de dix jours, aucune amélioration n’ayant été produite par le traitement, il entra à Leed’s Infirmary le 1er juillet 1874.

Au bout de quatre semaines d’obstruction intestinale complète, on perdit tout espoir d’une terminaison spontanée. Pendant les trois ou quatre derniers jours, la douleur avait été excessive ; l’amaigrissement était rapide ; il y avait eu plusieurs fois du délire et la vie ne semblait pas devoir se prolonger plus de trois ou quatre jours sans intervention. Dans une consultation, il fut convenu que l’opération était indiquée, et que, en l’absence de notion exacte sur le siège du rétrécissement, on était autorisé à ouvrir la

cavité abdominale pour rechercher le siège et la cause du rétrécissement et déterminer la possibilité de faire cesser 1 obstruction parla colotomie lombaire, à droite ou à gauche.

Opération. Juillet 1874. Le malade étant chloroformé, une incision fut pratiquée sur la ligne médiane au-dessous de l’ombilic sur une longueur d’environ 5 pouces (15 centimètres 5).

La main put être conduite par cette incision entre les intestins distendus et la paroi abdominale. On reconnut sur le côlon descendant, au-dessus de la crête iliaque, une masse dure, du volume d’une noix, qui paraissait adhérer à l’intestin. Il était dès lors évident que la colotomie lombaire gauche donnerait le résultat désiré.

Les bords de l’incision abdominale furent réunis temporairement par cinq points de suture métallique, qui furent serrés autant que le permettait la distension de l’abdomen. L’opéré fut alors tourné sur le côté, et l’opération d’Amussat fut pratiquée à la région lombaire gauche.

L’ouverture du côlon fut suivie d’une évacuation abondante de gaz et de matières demi liquides, ce qui permit de resserrer les sutures et de fermer la plaie de la paroi abdominale.

Les résultats de l’opération furent très satisfaisants. La plaie abdominale se cicatrisa sans difficultés ; au bout de peu de jours le malade put s’alimenter.

Le 3 octobre 1874, son état général était très satisfaisant, et il désira reprendre son travail.

Les quatre cinquièmes des matières étaient évacuées par l’anus, et l’ouverture lombaire n’était gênante que lorsqu’il y avait eu un purgatif d’administré. Mais la tumeur de la fosse iliaque avait le volume d’une bille de billard, et les douleurs vives qu’elles causaient nécessitaient deux fois par jour des injections hypodermiques.

Le 11 janvier 1875, le malade revint à l’hôpital ayant très bon aspect, se sentant plus fort qu’il n’avait été depuis un an. Il avait repris son service de sommelier, mais il était à craindre que la maladie primitive eût gagné du terrain, parce que les matières évacuées par 1 anus n’étaient plus qu’en petite quantité et qu’il y avait des douleurs vives se propageant au rectum.

Observation X (personnelle).

Epithéliome cylindrique de l’S iliaque.

Mortier (Clémentine), âg'ée de 53 ans, ménagère, entre à l'hôpital Sainte-Eugénie (Lille), salle Saint-Augustin, n°21, le 18 novembre 1879.

Cette femme, épuisée par la misère et l’horrible maladie qu’elle porte depuis près de six mois, a eu 8 enfants, le dernier il y a sept ans. Elle a toujours joui d’une bonne santé jusque dans ces derniers temps, et n’aecuse aucune maladie héréditaire. Il y a cinq ans environ, elle aurait vu survenir, sans traumatisme ni cause appréciable d’aucune sorte, trois ou quatre petits abcès sur la paroi abdominale antérieure entre l’ombilic et l’épine iliaque gauche. Ces abcès ne se seraient accompagnés d’aucun symptôme général grave; la malade fut obligée de garderie lit pendant quelques jours : au bout d’une semaine, ces abcès suppurèrent, s’ouvrirent spontanément et guérirent quelques jours après, en laissant une cicatrice à peu près insignifiante.

Autant que nous avons pu démêler les renseignements un peu vagues que nous donne la malade, c’aurait été à cette époque un anthrax de la paroi abdominale, sans autre liaison avec la maladie actuelle que la communauté de siège. Une fois cet anthrax guéri, la santé revint complètement, et la femme put vaquer complètement à ses occupations journalières , sans douleurs ni fatigues d’aucune sorte.

Au mois d’avril 1879, la paroi abdominale se tuméfia, sans douleurs locales bien vives et sans autres symptômes particuliers. (Toutes nos questions, pour savoir s’il n’y avait pas eu en même temps d’autres dérangements du côté de l’intestin, sont restées absolument sans réponse : la malade, déjà très faible, très abattue, qui n’a jamais été soignée par aucun médecin, et qui est d’une intelligence très bornée, ne nous fournit d’autres renseignements que ceux qui vont suivre, et dont nous avons été obligés de nous contenter malgré leur caractère évidemment incomplet.) La paroi abdominale se tuméfia donc du côté de la fosse iliaque gauche : au

bout de huit jours elle présentait un volume considérable, était rouge, douloureuse. La malade avait de la fièvre, des nausées, de l’anorexie, pas de vomissements, la constipation était absolue depuis le premier jour des accidents. Deux jours après, la tumeur s’ouvrit spontanément en quatre ou cinq endroits différents, et il en sortit une quantité énorme (trois vases) de pus, mélangé de matières fécales. Le soulagement fut immédiat : la fièvre et les nausées cessèrent; la malade reprit de L'appétit et mangea comme auparavant : mais l’ouverture abdominale ne cicatrisa pas ; elle resta largement béante, et donnait sans cesse issue à des gaz et aux matières fécales.

A partir de ce moment, rien ne passa par l’anus, ni gaz, ni liquides, ni solides, tout s’écoulait par l’ouverture de l’abdomen. La malade resta pendant six mois dans cet état déplorable, se contentant d’appliquer des cataplasmes. Peu à peu les forces déclinèrent, l’estomac ne digérait plus : la maigreur survint, et quand elle entra à l’hôpital, elle était dans un état de marasme très avancé.

Elle présentait une décoloration et une teinte terreuse de la peau très considérable : elle n’avait plus le courage de quitter le lit et avait un mouvement fébrile continu ; l’appétit était encore un peu conservé.

Sur la paroi abdominale, entre l’ombilic et la fosse iliaque gauche, se trouvent un orifice béant et une cavité anfractueuse assez larges et assez profonds pour loger un petit œuf de poule : l’orifice et la cavité sont remplis de matières fécales jaunâtres, molles, à, demi moulées, qui s’en échapent incessamment et répandent une odeur nauséabonde continue. Les bords sont saillants, renversés en dehors, couverts de gros bourgeons sanieux et violacés, percés de plusieurs orifices fistuleux, aboutissant à la cavité principale et laissant suinter du pus et un liquide fécaloïde. Par la palpation et la percussion, on reconnaît que cette cavité se trouve creusée comme un cratère dans une tumeur profonde de la cavité abdominale qui adhère à la paroi antérieure : tumeur dure, immobile, à peu près indolente, occupant toute la fosse iliaque, et paraissant s enfoncer dans le petit bassin. Cette tumeur est diffuse, mal limitée, faisant corps avec la paroi antérieure de l’abdomen i elle est inégale, bosselée. Une sonde en gomme, enfoncée dans l’orifice extérieur, pénètre en arrière vers la colonne vertébrale à une pro-

fondeur de 15 centimètres, en étant entourée partout de parois solides épaisses, et en ramenant des matières fécales. La malade nous assure à nouveau que depuis le mois de mai elle n’a rendu ni matières, ni gaz par l’anus.

Il s’agissait donc d'une tumeur de nature très probablement cancéreuse, qui, s'étant développée primitivement dans l’abdomen, s’était fait jour au dehors et avait produit l’anus anormal que nous constatons. Le siège de la perforation et l’aspect des matières fécales qui s’en écoulent font ‘penser à un cancer de l’S iliaque qui fut, en eftet, le diagnostic porté par le professeur. Toute intervention chirurgicale étant jugée impraticable et inutile, le traitement se borna à un régime aussi tonique que possible et à des soins de propreté.

L’état général néanmoins baissa rapidement; la cachexie et le marasme se prononcèrent de plus en plus, il survint du muguet; enfin la malade succomba le 8 décembre dans les derniers degrés de l’émaciation.

Autopsie. ■ — L’ autopsie fut pratiquée le 10, trente-six heures après la mort. La tumeur abdominale était devenue bien plus apparente par l’affaissement des tissus, et il fut possible de la nettement circonscrire pour l’enlever et établir les rapports avec les organes voisins. On constate alors qu’elle occupe la fosse iliaque gauche et l’emplacement normal de l'S iliaque sans adhérer à la paroi abdominale postérieure, dont le péritoine se détache facilement. En avant, au contraire, la tumeur fait corps avec la paroi, qui semble participer elle aussi au développement du produit pathologique.

Cette tumeur, dure et inégale, de la grosseur d’une tête de foetus, qui remplace l'S iliaque, est creusée vers son centre d’une cavité anfractueuse ouverte au dehors. Dans cette cavité irrégulièrement cylindrique s’ouvrent en haut le côlon descendant et en bas le rectum par des orifices anfractueux et ulcérés. Le côlon transverse est soudé à la tumeur au niveau du point où il la croise ; sa cavité présente trois larges perforations déchiquetées qui la font communiquer avec la cavité centrale. La partie gauche du côlon transverse est libre ainsi que le côlon descendant dont l’extrémité inférieure débouche dans la cavité de la tumeur. Celle-ci s’étend en bas et s’insinue dans le petit bassin ; elle re-

foule à droite l’utérus qui est sain, et s accole à la face postérieure de la vessie ainsi qu’à l’ovaire et à la trompe gauche avec lesquelles elle a contracté des adhérence.

La cavité de la vessie est remplie d’un liquide roussâtre, formé d’un mélange d’urine et de liquide fécal. Sur sa paroi postéroinférieure existe une digitation fongueuse, perforée àson centre, en sorte que la vessie et la cavité de la tumeur communiquent ensemble. Le rectum englobé à son extrémité supérieure se détache et s'isole plus bas ; ses parois sont rétractées et son calibre presque effacé.

Par des coupes successives on note que la tumeur s est développée dans l’épaisseur des parois de l’S iliaque au-dessous du péritoine. La production née et développée sur cette partie de l’intestin a proliféré dans tous les sens, a englobé le côlon transverse, a perforé la vessie et a également envahi et perforé la paroi abdominale.

A la coupe, la tumeur présente une coloration gris blanchâtre, elle a un aspect légèrement translucide, sa consistance est molle. Dans un des lobes de la tumeur on trouve qu’une partie assez étendue paraît infiltrée d’un pus verdâtre, concret, analoque à celui que l’on trouve dans les foyers purulents de l’encéphale. La suppuration de cette partie de la tumeur explique quelques-uns des phénomènes observés pendant la vie : la malade prétendait en effet que la tumeur s’était vidée comme un abcès et on a pu observer après son entrée à l’hôpital un écoulement assez abondant de matière purulente, mêlé ou non aux matières fécales et sanieuses rejetées au dehors par l’ouverture abdominale.

On trouve au niveau de la colonne vertébrale et à la racine du mésentère quelques ganglions lymphatiques, mais ils ont un très petit volume et ne présentent pas à l’œil nu d’altération appréciable. Il est donc intéressant de noter cette absence presque complète d altération concomitante des ganglions lymphatiques.

Les autres organes, examinés avec soin (reins, foie, poumons, cœur) ne présentent rien à noter, absence totale de généralisation; la rate toutefois est volumineuse, dure et paraît amyloïde : à la coupe elle présente le reflet cireux de cette dégénérescence.

L’examen microscopique d’une parcelle fraîche de la tumeur montre une foule d éléments cellulaires de volume et de forme

très variables séparés par une substance transparente, colloïde : la plupart des éléments cellulaires sont infiltrés de granulations graisseuses. Les coupes pratiquées sur des fragments de tumeur durcis dans l’alcool montrent que l’on a affaire à un épithélioma cylindrique ayant subi la dégénérescence colloïde,

Au premier abord, l’aspect franchement alvéolaire, les cellules globuleuses emprisonnées dans la matière colloïde qui distend les alvéoles qui sont presque toutes régulièrement arrondies, peuvent faire croire à un carcinome colloïde; mais un examen plus complet montre la nature épithéliale de la tumeur. Les alvéoles, qui ne sont pas largement distendues par la matière colloïde, contiennent dans leur intérieur des cellules épithéliales cylindriques isolées et le plus souvent juxtaposées de façon à montrer des fragments irréguliers de revêtement épithélial; en outre quelques-unes des grandes alvéoles, où la matière colloïde est très abondante, présente des fragments de petites bandes formées par des cellules épithéliales qui paraissent avoir été refoulées vers la périphérie au fur et à mesure de la distension des aréoles.

Enfin, détail important à noter, une grand nombre des alvéoles sur les coupes sont comme infiltrées par une série innombrable de filaments , excessivement ténus , irrégulièrement distribués et immobiles. Ce sont des bactéries qui ont trouvé dans ces foyers, en voie de putréfaction, tous les éléments de leur développement,

Observation XI.

Epithélioma cylindrique de l’S iliaque, par MM. E. Barié, chef de clinique à la Faculté, et Du Castel, chef des travaux anatomiques à l’hôpital Necker.

(Progrès médical, 3 juillet 1880, p. 340.)

Le nommé Saint-Ouen (Louis), plombier, âgé de 70 ans, entre à l’hôpital Necker, dans le service de clinique de M. le professeur Potain, le 20 novembre 1879.

Cet homme, qui n’a jamais fait de maladies antérieures, se plaint d’une constipation opiniâtre qui dure depuis vingt-cinq jours; absence complète de selles, pas de gaz intestinaux rendus par Giamboni. 6

lJanus. Quelques jours avant le début de ces accidents, le malade était un peu souffrant, il se plaignait de coliques peu vives d’ailleurs, il avait la sensation de mouvements intestinaux et éprouva quelque difficulté à aller à la selle ; dans les efforts de défécation il rendit une certaine quantité de sang noir par l’anus, mais ce fait se produisait de temps à autre chez lui, car cet homme présente depuis une dizaine d’années un bourrelet hémorrhoïdal, peu volumineux d’ailleurs. Pendant la première huitaine qui a suivi la cessation absolue des selles, le malade a pu encore travailler, mais les douleurs abdominales, le ballonnement croissant de l’abdomen l’ont forcé bientôt à quitter tout travail: c’est alors qu’il eut recours à différents agents thérapeutiques conseillés par son médecin : purgatifs répétés, drastiques (huile de croton), grands lavements, etc., le tout sans aucun résultat; de plus, depuis deux jours le malade a des nausées, parfois des vomissements, mais rares et peu abondants; les matières vomies ont l’odeur fécale.

A son entrée à l’hôpital, nous trouvons le malade dans la situation suivante : état général excellent, pas la moindre apparence cachectique ou même souffreteuse ; le ventre cependant, est très ballonné et donne à la percussion, une sonorité tym panique généralisée .En l’observant plus attentivement, on peut reconnaître que l’abdomen est très légèrement aplati dans le flanc droit, tandis que le côté gauche, la région médiane sus et sous-ombilicale font une saillie assez notable. La palpation est négative ; coliques fréquentes qui partent de la fosse iliaque gauche, remontent dans tout l’abdomen pour venir se terminer au niveau de l’épigastre.

On entend fréquemment des borborygmes sonores. Les fonctions urinaires s’accomplissent sans difficulté, l’urine est claire et ne renferme ni albumine, ni sucre. Temp. 37°2, pouls 72.

Des grands lavements d’eau simple, puis d’eau gazeuse, furent donnés au malade avec un irrigateur ordinaire dont la canule était solidement fixée à une grosse sonde en caoutchouc enfoncée aussi profondément que possible dans le rectum. Les quantités de liquide ainsi introduites furent les suivantes. 21 novembre, matin, 2,400 gr. ; soir, 2,200. — 22 novembre, matin et soir, 2,000 gr. environ. En même temps drastiques, puis infusion de café et enfin électrisation de l’intestin, un pôle dans le rectum, et l’autre sur la paroi abdominale. Malgré les vives contractions de l’intestin

accompagnées de coliques fort pénibles, le résultat fut nul et le malade n’expulsa ni gaz, ni matières par l’anus.

Le 22 novembre, l’état du malade s’était aggravé, peu de vomissements, pouls petit, légère cyanose des extrémités et de la face, faciès abdominal, voix cassée, yeux excavés et bordés d'un cercle noirâtre; intelligence intacte.

En présence de l’insuccès des moyens médicaux, une intervention chirurgicale fut jugée nécessaire, et M. le professeur Guyon, qui examina le malade conjointement avec M. Potain, pratiqua la laparotomie le 23 novembre ; il y avait alors vingt-huit jours que le malade n’avait rendu de matières par le rectum.

Après avoir vidé la vessie, une incision fut pratiquée sur la paroi abdominale antérieure au niveau de la ligne blanche. L’abdomen ainsi ouvert, M. Guyon explora alternativement les fosses iliaques et la région péri-ombilicale : dans la fosse iliaque gauche et après avoir introduit une sonde dans le rectum il constata la présence d’une induration enserrant une portion d’intestin qui fut reconnue, après avoir été attirée au dehors, comme étant l’union de l’S iliaque et du rectum. L’intestin ainsi sorti de l’abdomen paraissait étranglé extérieurement par une petite bride circulaire de 0,003 d’épaisseur environ, très adhérente à la séreuse qu’elle entourait presque complètement à la façon d’une collerette; après que cette bride circulaire eut été sectionnée par le bistouri on vit que l’intestin restait affaissé, et la palpation entre deux doigts dénota l’existence d’une plaque indurée occupant la paroi même de l’intestin et faisant saillie du côté de la muqueuse ainsi que l’examen ultérieur le démontra. M. Guyon prit le parti d’enlever la portion de l’intestin ainsi lésée et de réunir ensuite les deux bouts de l’intestin par des points de suture. La portion de l’S iliaque ainsi enlevée entre deux ligatures avait 0,06 centimètres de long; l’épaisseur de la paroi était de 0,003 millimètres. La muqueuse est rougeâtre, congestionnée, sans» ulcération ni plaques ecchymotiques, elle présente vers le milieu de la partie sectionnée un épaississement notable formé par une masse rougeâtre, un peu molle et granuleuse laquelle diminue le calibre de l’intestin au point de permettre seulement l’introduction de la pulpe de l’index.

Les deux bouts de l’intestin furent ensuite reliés par quinze points de suture, et le cours des matières fut ainsi rétabli : car le

malade remplit immédiatement près de deux bassins de matières molles et diffluentes. Le pansement fut pratiqué selon la méthode de Lister. Mort à 3 heures 1/2.

Autopsie. — Intestin grêle distendu congestionné. Le côlon ne présente pas de dilatation notable. Côlon transverse dans sa position normale; côlon ascendant en contact avec la paroi abdominale; côlon descendant, au contraire, séparé de cette paroi par des anses de l’intestin grêle. Dans le petit bassin on trouve un peu de liquide séro-sanguinolent renfermant une petite quantité de matières fécales. La suture de l’intestin a été faite au niveau de l’union de l’S iliaque et du rectum. Les autres viscères sont normaux. La tumeur ainsi que l’examen histologique l’a démontré, présente les altérations de l’épithélioma cylindrique. Les ganglions sont normaux.

Observation XII.

M. le professeur Potain a observé un autre cas de cancer de l’S iliaque. Il s’agissait d’une femme d’un très bel embonpoint qui fut prise d’une constipation opiniâtre. La malade put résister ainsi pendant deux mois, parce qu’elle vomissait longtemps après l’ingestion des aliments. Au bout de ce temps la malade évacua une masse cancéreuse, ce qui permit seulement alors d’établir un diagnostic. Mais jusqu’à ce moment il eût été difficile de le préciser d’une façon suffisante envoyantla conservation relativement bonne de la santé générale. (In Journal de médecine et chirurgie pratiques, mars 1880.)

Observation XIII.

Cancer de l’S iliaque. Ablation de la tumeur et de l’intestin : réunion directe et immédiate des deux bouts de cet organe. Guérison, par M. Reybard (de Lyon). (Bull, de l’Acad. de méd., t. IX, p. 1031). — Résumé.

Homme de 28 ans, souffrant depuis plusieurs années; accroissement du mal pendant les six mois qui précédèrent l’opération. Les symptômes principaux consistaient en coliques vives et répétées,

accompagnées de quelques douleurs lancinantes dans la région hypogastrique du côté gauche : météorisme considérable, tumeur dure, grosse comme une pomme ordinaire, siégeant dans la fosse iliaque gauche, paraissant mobile sous les doigts et non adhérente aux parois abdominales, appétit conservé ; selles rares, pas de gaz par l’anus, mais évacuation habituelle d’une matière sanguinolente, puriforme. Le toucher rectal ne faisait reconnaître aucune tumeur accessible à l’examen direct. Amaigrissement. D’après les résultats de la palpation et d’après les symptômes rationnels M. Reybard, conclut à un cancer de l'S iliaque, et persuadé de l’incurabilité du mal pratiqua l’opération le 2 mai 1833. Après l’incision de la paroi abdominale et du péritoine il amena au dehors l’intestin qu’il coupa dans l’étendue de 3 pouces comprenant toute la partie envahie par la tumeur : il sutura ensuite les deux bouts de l’intestin ; enfin il réunit la plaie du ventre par trois points de suture. Trente-huit jours après l’opération la guérison était complète. Six mois après les mêmes symptômes reparurent et le malade succomba le 16 mars 1834.

Autopsie. — Tumeur grosse comme une pomme de rainette de volume ordinaire, dure, d’un blanc grisâtre, offrant plusieurs tubercules, et occupant les deux tiers postérieurs du diamètre de l’intestin. La cavité de l’intestin avait perdu la moitié de son étendue.

Observation XIV.

(Service de M. Denonvilliers. Observ. recueillie par M. J. Castiaux, interne du service. (Thèse de M. Charpentier, 1870, p. 107). — (Résumé.)

Negrel (Joseph), âgé de 59 ans, entre à l’hôpital (la Charité) le 14 avril 1870. L’histoire de ce malade peut être résumée en ces termes : Depuis deux ans douleurs sourdes, parfois lancinantes, sans localisation fixe : selles parfois sanguinolentes; matières fécales effilées ou fragmentées. Il a eu des hémorrhoïdes. Depuis douze jours constipation rebelle à tous lesmoyens thérapeutiques: douleurs plus vives ; météorisme ; vomissements bilieux et depuis trois jours d’un brun foncé et d’une odeur fécaloïde, matité dans la

fosse iliaque gauche. Etat général grave. Le lendemain de son entrée à l’hôpital on pratiqua l’entérotomie d’après le procédé de M. Nélaton. Le malade succomba pendant la nuit.

Autopsie. — L’S iliaque présente à son extrémité inférieure au point où elle se continue avec le rectum une tumeur cancéreuse de 7 centim. de diamètre, régulière extérieurement, mais présentant sur la surface interne de l’intestin des végétations et bosselures qui en obstruent presque complètement le calibre.

Observation XV.

(Service de M. Verneuil. Obs. communiquée par M. Humbert, interne du service. (Thèse deM. Charpentier, 1870, p. 109). (Résumé.)

Pas de maladies antérieures. Depuis quelque temps constipation opiniâtre (selles tous les trois ou quatre jours).

h y a quinze jours, douleurs abdominales sans localisation fixe. Il y a huit jours, suppression complète des selles : vomissements bilieux.

Le 20. Les symptômes augmentent : le météorisme est considérable, les anses intestinales se dessinent sous la peau; la percussion dénote cependant une matité dans la fosse iliaque gauche.

Le 24. L’état général devenant de plus en plus grave. M. Verneuil pratique l’entérotomie dans la fosse iliaque gauche. Le malade succombe le soir.

Autopsie. Cancer de l’S iliaque à son union avec le côlon descendant. Une perforation de l’intestin au-dessus du resserrement était imminente. Pas de traces de péritonite.

Observation XVI.

Epithélioma de IS iliaque pris par un valvulus . Gastrotomie Anus

artificiel, par M. le D1 Robert. (Thèse pour le doctorat en médecine. Paris, 1880, p. 14. )•

M. D..., charpentier, âgé de 48 ans, entré le 29 octobre 1879, dans la salle Saint-Charles, à la Charité. L’histoire de ce malade

peut se résumer ainsi : Pas de maladies antérieures. Depuis quinze jours, diminution de l’appétit; constipation opiniâtre; selles constituées par des matières très dures, de la grosseur d’une noisette. Depuis six jours, douleurs dans le ventre et vomissements ; constipation rebelle à tous les moyens thérapeutiques. Intestin grêle peu distendu, mais côlon formant une saillie très manifeste.

Par le toucher rectal on ne constate aucune tumeur, on trouve seulement des matières fécales durcies.

Vomissements verdâtres. Pas de cachexie, pas de troubles de la miction. M. Hallopeau qui suppléait M. Hardy diagnostique une occlusion intestinale ; mais il hésite sur sa nature : cependant vu la rapidité des accidents et l’absence de toute indisposition antérieure il croit pouvoir se prononcer pour un volvulus.

Le 31. Le malade expulse trois gaz, jusque-là il n’en expulsa pas un seul. L’état général du malade devenant de plus en plus grave on se prononce pour l’opération qui fut faite par M. Berger en présence de M. Gosselin.

On ouvre la cavité abdominale suivant les règles établies, et en introduisant la main dans l’abdomen, M. Berger constata une tumeur siégeant sur l’S iliaque à laquelle il rapporta l’occlusion. Il pratiqua alors l’opération de l’anus artificiel. Le malade succomba la nuit.

A l 'autopsie on constate un épithélium cylindre.

Observation XVII.

Cancer de fS iliaque (Cliniques chirurgicales de Dolbeau).

(Résumé.)

C’est un homme de 57 ans qui n’a jamais fait de maladies antérieurement. Depuis huit mois, diarrhée continuelle survenue sans cause appréciable, amaigrissement progressif. Depuis trois semaines constipation rebelle à tous les moyens thérapeutiques : météorisme considérable; le côlon ascendant et le côlon transverse se dessinent manifestement sous la paroi abdominale.

Appétit complètement perdu. Les symptômes augmentent de plus en plus, le pouls devient plus petit et fréquent, des hoquets, des vomissements verdâtres et fécaloïdes surviennent.

Grisolle se fondant sur l’apparition sans cause appréciable d’une diarrhée qui avait résisté pendant huit mois à tous les traitements sur l’amaigrissement progressif du malade et sur 1 absence de lésion pulmonaire ou autre pouvant donner lieu à ces symptômes, diagnostiqua une occlusion de l’intestin, probablement de l’S iliaque, liée à une dégénérescence cancéreuse.

L’état général devenant de plus en plus grave on se prononça le dix-neuvième jour depuis le début des accidents et le sixième après l’apparition des vomissements, pour une intervention chirurgicale.

L’entérotomie fut pratiquée du côté droit.

L’ouverture fut faite sur le cæcum, après l’avoir fixé préalablement aux lèvres de la plaie abdominale. Le malade succomba trente-six heures après l’opération.

Autopsie. Tube digestif énormément distendu par les gaz : péritonite généralisée. En ouvrant le cæcum on trouve 4 orifices : 1° l’embouchure de l’intestin grêle ; 2° immédiatement en face du précédent l’orifice de l’anus artificiel; 3° à droite l’orifice du côlon ascendant; 4° à gauche un large trou irrégulier, induré, mais sans tumeur, faisant communiquer le cæcum avec l’S iliaque, et formé par une vaste ulcération cancéreuse qui réunit les deux instestins.