ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le cancer de TS iliaque, comme celui du côlon en général, est le plus souvent primitif. La forme secondaire serait très rare d’après les auteurs du Dictionnaire encyclopédique (1).

Nature du cancer. — La forme dominante de la néoplasie n’est pas encore établie d’une façon certaine.

D’après Lebert, Cruveilhier et la plupart des auteurs, le cancer colloïde serait la forme la plus commune.

(1) lre série, t. XIX, p. 113.

Ce serait le squirrhe et l’encéphaloïde d’après les auteurs du Dictionnaire encyclopédique.

D’après Cornil et Ranvier l’épithéliome c}rlindrique serait le plus fréquent. « Il est certain, disent-ils, que les tumeurs ayant une apparence colloïde du rectum et du reste de l’intestin, sont assez communes et nous en avons observé plusieurs fois, mais il ne faudrait pas croire que toute tumeur colloïde, à grands alvéoles remplis d’une matière gélatiniforme. appartienne au carcinome. Nous avons déjà dit plusieurs fois que l’épithéliome à cellules cylindriques pouvait subir cette altération, et par conséquent il faut rechercher dans les parties dë la tumeur les plus jeunes quelle est sa structure intime avant de se prononcer sur sa nature » (2J.

Notre observation vient à l’appui de ce que les deux savants histologistes ont avancé. Si un examen microscopique avait pu faire croire que la tumeur était un carcinome, l’examen microscopique a révélé que cette tumeur n’était autre chose qu’un épithéliome cylindrique ayant subi la dégénérescence colloïde.

Dans les observations que nous possédons, l’examen microscopique a été le plus souvent négligé, par conséquent on ne peut pas déduire de ces faits une conclusion certaine. Dans quelques-unes d'entre elles, nous sommes même arrêté dans la détermination de la forme de la néoplasie, par le défaut de précision des termes employés par les auteurs de ces observations pour caractériser la lésion, ainsi que par le défaut de contrôle «post mortem. »

Les tumeurs malignes de YS iliaque sont désignées dans

(2) Cornil et Ranvier. Manuel d’histologie pathol. Paris, 1876,

Giamboni.

les observations sous les noms de squirrhe, encéphaloïde, cancer, colloïde et épitliéliome cylindrique.

Nous savons que les termes de squirrlie, encéphaloïde et colloïde ne peuvent plus caractériser une tumeur, et qu’ils traduisent simplement l’un des caractères macroscopiques les plus saillants de ces tumeurs ; toutefois, nous serons obligé d’employer ces termes en faisant toutes nos réserves au point de vue histologique.

Dans un bon nombre d’observations on parle seulement de tumeur cancéreuse sans en spécifier la nature.

11 est remarquable que tous les anciens auteurs aient observé l’encéphaloïde (obs. 1, 2, 7).

Le seul cas de cancer colloïde est celui de Lebert (obs. 6). Le seul squirrhe observé a été vu par M. Béraud en 1847.

~ Toutes les autres observations qui désignent la nature du cancer et qui ont été publiées récemment, se rapportent à des épithéliomes. Ces faits observés récemment viennent donc en confirmation des opinions émises par MM. Cornil et Ranvier.

Tissus affectés. — L’S iliaque est formé de quatre couches superposées qui sont, en procédant de dedans en dehors : la tunique muqueuse à épithélium cylindrique; la tunique celluleuse ; la tunique musculaire (qui forme une couche presque uniforme), et la tunique séreuse.

La muqueuse renferme dans son épaisseur des follicules clos, des glandes en tubes. Des vaisseaux et des nerfs complètent cette structure.

En recherchant quel est l’élément anatomique primitivement atteint par la néoplasie, nous trouvons qu’elle « débute presque toujours par le tissu sous-muqueux et les

éléments conjonctifs de la tunique interne (1). Mais le point de départ peut être aussi l’épithélium des glandes. Ce serait même le plus habituel d’après Cornil et Ranvier, et c’est ce qui explique la fréquence de l’épithéliome.

Les différentes tuniques de l’intestin ne sont pas également atteintes : les unes le sont complètement, les autres incomplètement; d’autres enfin, peuvent être tout à fait intactes. Ainsi, tantôt la néoplasie a envahi toutes les tuniques (obs. 1, 6, etc.), tantôt elle a déterminé la dégénérescence de toutes les tuniques d’une portion d’intestin, tandis qu’une portion voisine n’est dégénérée que jusqu’à la tunique séreuse (obs. 4, 7). Tantôt la partie moyenne de l’intestin affecté offre cette même dégénérescence de toutes les tuniques, tandis que au-dessus et au-dessous la tunique muqueuse et la tunique celluleuse seulement sont prises, et même incomplètement (obs. 7). Tantôt enfin, la dégénérescence a fait de tels progrès, que la paroi intestinale s’est ulcérée et perforée (obs. 4, 10, etc.). Toutes ces modifications tiennent aux degrés de développement de la néoplasie.

L’aspect de la tumeur varie avec sa nature.

Le squirrhe est caractérisé par une « consistance ferme ou très dure, quelquefois élastique ; il fait corps avec les parties voisines qui sont envahies soit sous forme de plaques, soit sous celle de nodosités isolées, ou réunies à la tumeur primitive par une continuité du tissu morbide ou par des prolongements squirrheux disposés en rayons » (2).

Les diverses tuniques intestinales sont successivement

(1) Dict. encyc. Loco cit.

(2) Dict. encycl., lre série, t. XII, p. 353.

envahies par cette néoplasie; d’ordinaire le péritoine est affecté tardivement. Le cachet spécial de cette forme est comme dans les autres squirrhes, la marche lente. Cette forme est d’ailleurs la plus rare.

L’encéphaloïde, au lieu de former des nappes ou des noyaux comme le squirrhe, forme, au contraire, des végétations, des tumeursvolumineuses. Son développement est beaucoup plus rapide que celui du squirrhe; aussi la muqueuse, envahie rapidementpar le travail destructif, est le siège d’une large ulcération à bords saillants ou renversés en dehors. Dans les observations publiées, on a observé des bourgeons fongueux indiquant ces caractères de la néoplasie. Dans cette forme la séreuse est envahie de bonne heure.

L’ulcération du côté de la muqueuse est hâtée par des irritations mécaniques que produisent les aliments.

La tumeur encéphaloïde présente, au palper et à l’œil nu, la mollesse spéciale et la couleur de la substance cérébrale ^d’où son nom); mais il faut noter qu’il y a des tumeurs plus dures qui forment un intermédiaire, en quelque sorte, entre le squirrhe et l’encéphaloïde. Le volume de l’encéphaloïde est toujours beau coup plus considérable que cemi du squirrhe. Il peut atteindre le volume delà tête d’un fœtus à terme (obs. 4, 10).

L’encéphaloïde peut présenter (comme le squirrhe), dans des points limités, une dégénérescence colloïde partielle (1), qui n’est pas suffisante pour lui faire donner le nom de cancer colloïde (obs. 2). L’état des parties les plus jeunes en révéleraient la nature.

Le cancer colloïde (muqueux ou gélatiniforme) pourrait

(1) Dict. encycl. Loc. cit., p. 358.

se montrer sous forme de tumeurs ou de tubercules disséminés. Dans le cas observé par Lebert il était en nappe, ce qui est le cas ordinaire du colloïde (obs. 6).

Le cancer colloïde se présente sous la forme d'une «tumeur molle, ayant la consistance d’une gelée tremblotante, plus ou moins translucide, et ayant la couleur claire du miel plus ou moins frais » (2).

Le caractère prédominant de cette production morbide, c'est sa marche envahissante et son développement presque aussi rapide que celui de l’encéphaloïde. Les diverses tuniques sont envahies rapidement.

L’observation de M. Lebert nous montre cet envahissement et cette marche rapide du cancer colloïde. La dégénérescence non seulement avait dépassé les limites de la portion sigmoïde du côlon, puisqu’elle s’étendait à 6 centimètres au-dessus et 4 centimètres au-dessous; mais «toute la surface péritonéale du côlon et un grand nombre de glandes lymphatiques du mésocôlon et du mésentère» (obs. 6) sont envahies par la néoplasie.

L’épithéliome à cellules cylindriques, découvert par Bidder, a été bien décrit par Foerster. par Virchow, et ensuite par Cornil et Ranvier. Il était autrefois complètement confondu avec les carcinomes encéphaloïde et colloïde (Cornil et Ranvier).

A l'œil nu, il se présente sous forme de saillies nummulaires, variables par leur nombre et leur diamètre ; habituellement ulcérées. La consistance est molle. Son volume est variable : il peut présenter le volume d’une tête de fœtus à terme, comme nous l’avons rencontré dans notre observation.

(1) Rindfleisch. Traité d’histologie path. Traduct. de Frédéric Gross Paris, 1876, p. 176.

L’épithéliome cylindrique est histologiquement caractérisé par « des cavités en forme de tubes ou irrégulières ou tapissées par une ou plusieurs couches d’épithélium cylindrique, et creusées au milieu d’un stroma qui peut être fibreux embryonnaire ou muqueux. Leurs cellules cylindriques sont semblables à celles qui tapissent les cavités

glandulaires » (1).

Elles sont toujours implantées perpendiculairement à la paroi (2).

L’épithéliome cylindrique présente des variétés suivant que le stroma est fibreux, embryonnaire ou muqueux. A ces différentes formes correspondent diverses consistances et d’autres caractères qui modifient l’aspect de la tumeur à l’œil nu.

La variété la plus importante, et en même temps la plus commune de l’épithéliome cylindrique, est la transformation colloïde des cellules épithéliales. « Celles-ci se transforment (3) en vésicules transparentes, et se détachent successivement de la paroi des tubes pour tomber au milieu de leur cavité. On peut retrouver alors une bordure de cellules cylindriques limitant une cavité remplie de matière colloïde et de débris de cellules. D’autres fois les cellules qui tapissent la paroi sont elles-mêmes complètement dégénérées et alors la petite cavité ainsi constituée n a plus aucun caractère de l’épithéliome à cellules cylindriques (4). Toutes ces modifications sont très apparentes

(1) C est ce que Ion constate facilement dans la tumeur que nous vons observée : elle présente à la coupe les parois des alvéoles tapis—

s ees par les cellules cylindriques des glandes intestinales.

(2) Cornil et Ranvier, p. 281.

(3) Nous 1 avons parfaitement observé chez notre malade, ainsi qu’on l’a vu plus haut.

(4) Cornil et Ranvier, p. 283.

dans la tumeur que nous avons observée, ainsi qu’il resuite de l’examen microscopique.

Le diagnostic anatomique de cette forme néoplasique est le plus souvent facile en tenant compte des caractères que nous avons décrits, et surtout lorsqu’on a le soin de rechercher les points récemment envahis, et qui n’ont pas encore eu le temps de subir une modification secondaire. Ces caractères permettent en effet de distinguer sûrement l’épithéliome cylindrique du carcinome colloïde, de Fadénome et du papillome (Corail et Ranvier), avec lesquels il a été confondu.

Modifications de V intestin. — Quelle que soit la nature du tissu néoplasique, le cancer entraîne pour Forgane toute une série de modifications importantes.

Nous voyons parfois la paroi intestinale profondément modifiée et transformée en un anneau complet (3 pouces et 1/2 de longueur, et 1 à 2 millimètres d’épaisseur), qui réduit la lumière de l’intestin aux dimensions du petit doigt (obs. 7). D’autres fois la paroi est dégénérée et présente à sa surface interne soit des mamelons, soit un plissement des membranes, qui la constituent, de façon à obsstruer presque complètement le canal intestinal. On verra plus loin comment ces espèces de replis valvuliformes doivent être rapportées à une complication de la néoplasie.

L’observation de Raimbert présente ces modifications, et le calibre de l’intestin est tellement rétréci que de l’eau versée au 'dessus du rétrécissement forme, en le traversant, un filet d’eau ayant, à peine le volume d’une plume d’oie (obs. 1). C’est principalement au plissement de la paroi intestinale qu’était dû le rétrécissement si considérable

de cette région de l’intestin dans le cas de cette observation. Dans d’antres cas la paroi intestinale est modifiée en deux endroits à des hauteurs différentes. lien résulte deux anneaux successifs, complets ou incomplets, intacts ou plus ou moins ulcérés et qui constituent ainsi deux rétrécissements bien distincts. Cette localisation du néoplasme en deux points différents a été très bien observé par M. Potier. L’anneau inférieur comprend les 3/4 de la circonférence de l’intestin, le supérieur comprend toute la circonférence. Celui-ci est ulcéré dans toute son étendue et présente à la partie antérieure une perforation de la largeur d’une pièce de dix sous servant de passage aux matières stercorales. Les bords de l’ulcération forment des reliefs et des inégalités dans l’intérieur de l’intestin (obs. 4).

Dans d’autres cas la face interne de la paroi intestinale est transformé en un tissu mou, fongueux, rougeâtre, présentant des végétations en forme de champignons, d’un tissu grisâtre, occupant une étendue plus ou moins notable de l’intestin et déterminant un rétrécissement plus ou moins considérable de l’organe. Cependant, cette forme de cancer détermine rarement un rétrécissement complet parce que des ulcérations se produisent rapidement. Parfois ces ulcérations rétablissent la lumière du canal, d’autrefois elles donnent naissance à une perforation. C’est par cette ulcération que la cavité intestinale peut communiquer soit avec l’un des organes voisins, soit avec le péritoine, soit encore avec l’extérieur.

Etat du tube digestif dans les parties non atteintes de cancer. — — Examinons tout d’abord l’état de l’intestin dans les parties contiguës, immédiatement au-dessus et au-dessous de la portion malade.

Dans un certain nombre de cas le calibre n’est point modifié, soit que le cancer ne siège que sur un des côtés de la paroi intestinale, soit que même circulaire il ait éprouvé par le fait de l’ulcération une diminution de volume suffisante pour rétablir jusqu'à un certain point le cours libre des matières fécales qui avait été empêché jusque-là.

Parfois on rencontre une dilatation très considérable de la portion intestinale située au-dessus de la néoplasie et une diminution au contraire de celle qui est au-dessous. Cette modification peut être observée lorsque la lésion a rétréci le calibre de l’intestin. Elle peut être observée encore lorsqu’il s’est produit un changement de position qui a modifié le trajet de l’intestin.

Lorsqu’il y a un rétrécissement un peu notable de l’intestin les matières fécales y trouvent un arrêt : d’où obstruction intestinale complète ou incomplète, et cette stagnation amène une dilatation avec hypertrophie des membranes; c’est surtout la tunique musculaire qui se développe d’une manière tout à fait extraordinaire, à cause de l’action plus énergique qu’elle exerce pour la progression des matières.

Les lésions de l’intestin indépendantes de l’étranglement se trouvent parfois dans des parties assez éloignées, dans diverses parties de l’intestin grêle, par exemple : ce sont des ulcérations produites par untravail phlegmasique chronique, « ramollissement avec épaississement et injection de la muqueuse ou ulcération dans un ou plusieurs endroits avec destruction successive des tuniques jusqu’à le perforation » (1).

Nous rencontrons ces altérations à distance dans l’obs. I.

(1) Lebert. Traité d’anat. path. générale et spéciale, t. II, pj 251.

Giamboni, 8

Ainsi qu’on peut le voir, la perforation siège dans le cæcum.

Indiquons encore qu’une péritonite circonscrite peut déterminer l’accolement de l’intestin cancéreux avec une portion éloignée et demeurée saine, et qui fasse partie soit de l’intestin grêle, soit du gros intestin, comme c’est le cas del’obs. X. Comme conséquence de cet accolement, on a pu observer la propagation du néoplasme et la perforation qui a établit une communication tout à fait anormale entre deux portions très éloignées de l’intestin.

Lésions de voisinage. — La plus fréquente des lésions de voisinage est incontestablement la péritonite; cette péritonite peut être consécutive à une perforation. Dans ce cas, elle se développe rapidement : elle occupeune grande étendue, et la cavité du péritoine contient une quantité plus ou moins grande de matières fécales.

Mais cette péritonite par perforation est rare, parce que des adhérences coexistent presque toujours.

Ce que l’on constate le plus souvent, ce sont les lésions d’une péritonite chronique simple.

Dans ce cas, on trouve un épaississement du péritoine avec formation de fausses membranes qui établissent les adhérences les plus variées des organes avec lesquels il est en rapport : adhérences des diverses parties de l’intestin entre elles ; de l’intestin avec la vessie, l’utérus, la paroi abdominale, ect., etc.

Un épanchement plus ou moins abondant peut s’observer à la suite de cette péritonite chronique. Cet épanchement peut n être que de la sérosité jaunâtre (obs. I). Il peut être vraiment purulent, et mélangé avec des matières intestinales (obs. VIII).

II peut y avoir généralisation de la néoplasie au péritoine. On trouve alors des noyaux néoplasiques disséminés sur une étendue plus ou moins grande du péritoine.

L’épanchement abdominal et ordinairement tardif; il est tantôt libre, tantôt moins mobile, retenu qu’il est par des adhérences. Lorsque l’épanchement s’effectue par la présence de noyaux cancéreux dans ie péritoine, il serait dû en grande partie à « la gêne circulatoire dans le système porte » (1).

Les glandes lymphatiques de l’abdomen (mésentériques, mésocoliques, iliaques, inguinales) sont souvent atteintes. « L’envahissement des ganglions lymphatiques qui répondent aux réseaux lymphatiques du territoire occupé par la tumeur est un des phénomènes les plus constants. Mais ce phénomène n’est pas fatal. » (Damaschino.)

Dans les observations que nous rapportons, on trouve : une fois les ganglions mésentériques tuméfiés et durs, ceux qui avoisinent la tumeur dégénérés (obs. II); une fois les ganglions du mésocôlon et du mésentère ayant subi la même dégénérescence que le carcinome primitif; et les glandes plus volumineuses remplacées par un tissu brun (obs. VI). Une autre fois les ganglions inguinaux avaient disparu dans la masse cancéreuse, les autres ganglions en rapport avec la néoplasie étaient intacts (obs. X). Une autre fois encore il fut impossible de retrouver la trace des ganglions inguinaux et sacrés; tous étaient englobés dans la masse cancéreuse. L’objet de cette observation fut même regardé pour une « affection cancéreuse des gan-

(1) Jaccoud. Traité de path. int., t. II, p. 316.

glions inguinaux s'étant étendue jusqu aux intestins et ayant déterminé un anus contre nature (1). » (Obs. IV.)

Ce cas présente la plus grande analogie avec celui que nous avons observé à l’hôpital Sainte-Eugénie. En 1 examinant scrupuleusement, il ne reste aucun doute sur le siège primitif de la lésion dans l’intestin. L engorgement et la suppuration qui s’étaient manifestés avant 1 apparition de tous symptômes intestinaux avaient induits en erreur. Mais en considérant la lésion étendue de l’S iliaque dans ce cas ; en considérant d’autre part que « l’irritation des ganglions, la tuméfaction ou engorgement, l’inflammation hyperplasique, la suppuration qui en sont la conséquence peuvent précéder et accompagner la dégénéréscence (2) » le doute n’est point possible. Et d’ailleurs on sait combien sont rares les carcinomes primitifs des ganglions lymphatiques.

La vessie est encore souvent affectée par le cancer. Parmi les observations que nous relatons, elle a été en effet envahie trois fois par la dégénéréscence. Une de ces observations permet de se demander si la lésion a débuté par la vessie ou par l’intestin. Si l’on examine la propagation du cancer de l’S iliaque à la vessie et vice versa, on trouve qu’autant il est fréquent de rencontrer le cancer d’abord dans l’S iliaque et ensuite seulement dans la vessie, autant il est exceptionnel d’observer le contraire. Si l’on consulte en effet les statistiques de cancer primitif de l’un et de l’autre organe, et sa propagation dans les organes voisins, on trouve que sur les 11 observations que nous relatons, 2 fois il s’est propagé de l’S iliaque à la vessie, et sur ces

(1) Bull, de la Soc. anat. de Paris, 1842, p. 328.

(2) Dict. encycl. I.oc. cit., p. 385

2 cas il n’existe aucun doute quant au siège primitif du cancer.

Sur 18 cas au contraire de cancer primitif de la vessie, qu’on trouve dans les Bulletins de la Soc. anat. de Paris, presque toujours l’affection est restée limitée à la vessie, et jamais elle ne s’est propagée à l’intestin.

Le cas de M. Lenepveu doit donc être considéré comme tout à fait identique à celui de M. Figuière, et l’on doit regarder comme vraiment primitive la néoplasie de l’intestin, d’où elle se serait ensuite propagée à la vessie. Du reste dans le rapport de M. Gaubric, sur l’observation de M. Figuière, on admet que la néoplasie dans l’observation de M. Lenepveu a débuté par l’S iliaque de la même façon que dans l’observation de M. Figuière (1).

L’altération de la vessie est plus ou moins étendue. Tantôt il s’agit d’une simple perforation et d’un léger épaississement des parois autour de celle-ci (obs. III). Tantôt la vessie est adhérente à l’intestin et présente au fond d’une végétation une ulcération qui fait communiquer la cavité vésicale avec la cavité intestinale (obs. X). D’autres fois ses parois sont très épaissies surtout en arrière (8 à 9 millimètres dans l’obs. III).

Parfois la paroi postérieure et supérieure de la vessie est complètement détruite, et communiquant par une large ouverture avec l’S iliaque; sa cavité presque entièrement remplie par un champignon cancéreux, mou, se laissant pénétrer par le doigt.

Il faut noter que le plus souvent le trajet de communication entre l’intestin et la vessie est tellement sinueux et caché, que l’échange entre les matières contenues dans les

(1) Bull, de la Soc. anat., 1841, p, 31.-"

deux organes ne peut se faire que d’une manière fort incomplète (obs. III et X).

Enfin, on peut rencontrer dans les divers organes des lésions ou bien indépendantes de la nature de lanéoplasie, ou bien tout à fait identiques. Le foie, l’utérus, l’ovaire peuvent être envahis secondairement par propagation du cancer. Très rarement on a pu constater dans les poumons, les os et autres organes, des noyaux secondaires.

D’autres lésions peuvent encore se rencontrer dans le cours du carcinome intestinal. Nous devons signaler l’oedème d’un seul ou des deux membres, dû soit à une compression directe de la veine iliaque par la tumeur, soit à une obstruction trombasique de la fémorale (phlegmatia alba dolens), soit à la dyscrasie qui accompagne les dernières périodes de l’affection.

SYMPTOMATOLOGIE.

Le cancer de l’iliaque reste latent pendant un temps plus ou moins long. Il n’y a alors que de la diarrhée, que quelques douleurs, le plus souvent de la constipation, dont l’importance passe inaperçue.

L’attention du médecin se trouve attirée vers le siège du mal alors que la néoplasie est plus ou moins étendue. C’est tantôtla douleur fixe dans la fosseiliaque gauche qui vient donner au médecin l’indication du siège de la maladie. D’autres fois, ce sont les phénomènes d’étranglement ; parfois des modifications des matières fécales, parfois encore l’existence de la tumeur dont la nature est plus ou moins longtemps inconnue . Plus rarement enfin, lamaladie est révélée par l’altération des ganglions inguinaux.

Ces signes, qui révèlent l’existence de la maladie, vont en s’accentuant progressivement, l’un ou l’autre peut prédominer; mais, au bout d’un certain temps, comme dans tous les cancers, c’est la cachexie qui domine la scène morbide. Il faut reconnaître cependant que, dans la plupart des cas, les complications qui surviennent ne laissent pas à la cachexie !e temps de se manifester. Souvent c’est l’occlusion intestinale qui vient terminer la maladie. D’autres fois, c’est la péritonite par perforation.

Il nous paraît utile d’examiner successivement chacun des symptômes observés pendant le développement de la tumeur.

Nous grouperons ainsi :

1° Symptômes commémoratifs ;

2° Symptômes fonctionnels ;

3° Symptômes physiques ;

4° Symptômes de voisinage et complications qui s’y rapportent ;

5° Symptômes généraux.

Commémoratifs. — - Le cancer de l’S iliaque peut rester ignoré jusqu’au moment même de la mort. Plusieurs auteurs l’ont indiqué. Cette particularité s’explique par l’absence des signes qui révèlent la diminution du calibre intestinal. Le plus souvent, cependant, il détermine des troubles fonctionnels variables suivant l’état de la tumeur le degré de rétrécissement, etc.

Une douleur abdominale peut se montrer dès le début de la maladie. Cette douleur peut être légèi e, mais elle est parfois très marquée, lancinante, mobile, erratique, ou bien au contraire fixe dans la fosse iliaque gauche ou dans un autre point plus ou moins éloigné. Cependant le sym-

ptôme douleur ne survient dans la plupart des cas que vers la fin de la maladie, alors que le diagnostic a pu être fait d’une manière pins ou moins complète. Nous y reviendrons plus loin.

Ce qui domine avant tout, c’est la constipation. Les garde-robes sont tout à fait irrégulières, tantôt de fréquence et de consistance normales ; tantôt diarrhéiques et catarrhales, tantôt supprimées pendant plusieurs jours. « Cette constipation est due à la perte de contractilité de l’intestin, laquelle précède de beaucoup toute modification notable du calibre » (1).

Cette période indécise dure souvent plusieurs mois.

Symptômes fonctionnels . — La constipation augmente de plus en plus. Les moyens thérapeutiques les plus variés sont impuissants pour la combattre.

Une apparence d’obstruction survient parfois, puis se dissipe d’une manière qui paraît toute spontanée(2). Une crise est survenue : c’est un flux catarrhal extrêmement abondant qui est évacué en même temps et surtout après des matières alvines. Ce flux catarrhal est la cause directe de cette évacuation qui est tellement abondante, qu’elle peut être dite une véritable débâcle intestinale.

Après cette débâcle, tous les symptômes s’amendent et le malade éprouve une améliorationplus ou moins durable. Il semble entrer dans un véritable état de santé. Ces phénomènes se reproduisent après un temps plus ou moins long et avec la même intensité. Il peut, de là, résulter une

(1) Jaccoud. Traité de path. interne. Paris, 1877, t. II, p. 282.

(2) Nous insistons sur ce signe qu’on observe dans la plupart des observations que nous relatons.

véritable alternative de longues périodes de constipation, suivies de diarrhée passagère.

La diarrhée existe quelquefois dès le début, ainsi que nous l’avons vu, mais on la voit le plus ordinairement alterner avec la constipation. Dans d’autres cas la constipation cesse et elle est remplacée par une diarrhéeabondante, séreuse, muco-purulente, sanguinolente et même accompagnée de détritus cancéreux; mais ces phénomènes ne se manifestent que dans la période d’ulcération de la néoplasie Remarquons ici que la diarrhée, même persistante, n’est point une preuve que l’accumulation des matières fécales ne puisse continuer au-dessous du rétrécissement et qu’elle ne puisse encore donner, après un certain temps, une nouvelle débâcle.

Les douleurs augmentent en même temps que la lésion fait des progrès. On a vu plus haut que le symptôme douleur peut exister avant que le diagnostic de la maladie ait pu être fait, mais elle peut manquer pendanttoute la durée de la maladie. C’est le cas de notre malade chez laquelle les douleurs ont fait défaut pendant toute la durée de la maladie, puisque, même dans les derniers jours, elle ne manifestait aucune souffrance.

La douleur présente des différences notables par rapport au siège, par rapport à l’intensité, par rapport à leur nature, etc.

Elle peut rester limitée à la fosse iliaque gauche et à la région des lombes (obs. I). Parfois elle se localise dans le « bas du dos » (obs. IX). Dans certains cas, elle est étendue à tout le ventre et nullement localisée (obs. VIII).

Cette douleur est, en général, de peu d’intensité : elle peut même n’être qu’une simple sensation de plénitude Giamboni, 9

dans la fosse iliaque gauche (obs.VIII), mais elle peut être aussi très vive (obs. II).

La nature de cettedouleur est variable. C’est, une douleur fixe, continue. Parfois ce sont des coliques qui reviennent par accès.

Outre cette douleur dont nous venons de parler, on peut constater aussi des épremtes et une sensation de cuisson pendant les efforts de défécation (obs. II).

Signes physiques. — Lorsque la tumeur a son siège exclusivement à la partie inférieure de l’S iliaque, ou bien lorsqu’elle occupe toute la longueur de cette partie du tube intestinal, les matières fécales présentent une conformation particulière. Tantôt elles sont « petites, effilées » (obs.VIII). Tantôt elles sont rubanées (obs. VII). D’autres fois elles sont arrondies, ou globuleuses comme des excréments de mouton (Niemejer). Cetétatdes matières, qui semblent passées à la filière, est un élément très important pour le diagnostic du mal. Il n’est pas douteux, en effet, qu’à l’état normal les matières fécales se pelotonnent principalement dans les dernières portions de l’intestin. Lors donc qu’on observe, au lieu de matières présentant a forme ordinaire, des fèces rubanées, il convient d examiner tout d’abord s’il n’existe pas dans le rectum quelque obstacle au cours des matières qui puisse faire pour celles-ci la fonction d’une filière. Que si l’on trouve le rectum sain, il est tout naturel de rechercher l’obstacle immédiatement au-dessus. C’est ainsique l’état des matières stercorales peut suffire a indiquer, sinon la nature, du moins le siège de la maladie.

La forme rubanée des matières cesse complètement d exister à une certaine époque de la maladie. C’est au moment où 1 ulcération de la face intestinale de la tumeur ré—

tablit plus ou moins complètement le calibre du canal intestinal. On comprend sans peine que la constipation, si elle avait existé antérieurement, arrive à disparaître pour le même motif.

Hémorrhagie. — Après un temps parfois assez long d’alternatives de constipation et de diarrhée accompagnées de douleur plus ou moins vives un nouveau symptôme se manifeste, c’est l’hémorrhagie. Elle s’annonce d’abord par des selles sanguinolentes (obs. Y), mais bientôt du sang pur est évacué dans l’intervalle des selles (obs. III). Lorsque la lésion siège au contraire dans les parties supérieures du tube digestif, le sang rendu par les selles est noirâtre et on trouve que les matières fécales sont mêlées à une matière plus ou moins comparable à du marc de café ou à du goudron.

Tumeur. — Les modifications subies par les parois de la portion sigmoïde de l’intestin peuvent parfois devenir appréciables à la main exploratrice. On constate en effet, assez souvent par la palpation méthodique, la présence d’une tumeur abdominale. Cette tumeur, d’autant plus appréciable que l’amaigrissement est plus avancé, occupe la fosse iliaque gauche. Elle est généralement dure, à contours irréguliers. Sa consistance est inégale. Elle est mo- ' bile, mais à des degrés divers, suivant que les adhérences péritonéales existent ou non. Parfoiselle est complètement immobile (obs. II) et alors elle adhère aux partiesprofondes de 1a. fosse iliaque.

Ses dimensions et sa configuration sont extrêmement variables. La tumeur peut se présenter sous forme d’un cylindre de 7 à 8 centimètres de longueur, et de 3 centimè-

très de largeur, enconservant en meme temps la forme de l’S iliaque (obs. V). Parfois elle peut être arrondie, régulière, dure et résistante. Son volume peut être tellement considérable, qu’elle peut remonter jusqu’à 3 ou 4 pouces au-dessus de l’ombilic (obs. II). Dans certaines circonstances, la tumeur est excessivement petite et limitée à la fosse iliaque gauche (obs. IX). Dans d’autres cas, elle est oblongue, du volume d’une tête de fœtus à terme, et située entre l’ombilicet l’épine iliaque antéro-supérieure du côté gauche (obs. X).

La paroi abdominale est tantôt libre et mobile sur la tumeur, tantôt immobilisée (par des adhérences ou par la propagation du néoplasme). Nous reviendrons sur l’état de la peau à propos des symptômes de voisinage.

Lepalper et lapercussion montrent que la masse morbide est tantôt indolente, et tantôt extrêmement sensible, alors même qu’il n’existe pas de douleurs spontanées. On observe parfois le contraire, c’est-à-dire que les douleurs spontanées sont très vives, tandis qu’une pression pratiquée avec douceur n’éveille aucune douleur (obs. III).

La sonorité est toujours diminuée au niveau de la tumeur; mais les résultats delà percussion varient beaucoup suivant l’épaississement de la paroi intestinale, et la quantité des matières fécales qui se sont accumulées au-dessus d’elle. La présence de cette tumeurn’est pas toujours facile àconstater, soitparcequ’ellepeut siéger trop profondément, soit parce que la quantité des matières fécales qui stagne au-dessus de l’obstacle soit disposée de manière à masquer la tumeur elle-même.

Mais lorsque la tumeur occupe la dernière portion de l’S iliaque et que pour ce motif elle cesse d’être accessible au palper abdominal, l’exploration peut être faite à l’aide de

sondes ou de bougies à empreinte. Ce moyen cependant doit être employé avec beaucoup de réserve. Tous les auteurs s’accordent à reconnaître qu’il n’est pas sans danger. Si le rétrécissement siège au-dessusde la dernière courbure de l’S iliaque, le cathétérisme devient inutile.

Si Jes parois abdominales ne sont pas trop épaisses, si ellessont souples, on peut encore constater, surtout lorsque la constipation est opiniâtre, une série de tumeurs plus ou moins dépressibles et qui peuvent être mobilisées soit par la main qui pratique l’exploration, soit par lesmouvements de l’intestin. Ces bosselures dues à la présence de matières stercorales existent à certains jours, peuvent ou bien se déplacer ou bien disparaître totalement à quelques jours de distance.

Nous avons vu plus haut qu’un des premiers résultats de la néoplasie, c’est la stagnation des matières stercorales; de cette stagnation résulte forcément une décomposition de ces matières dans les dernières portions de l’intestin. C’est probablement à cette décomposition qu’il convient d’attribuer l’énorme proportion degaz qui s’y accumule, et qui détermine la distension du ventre, qui est fréquemment observée. Cette distension est parfois si marquée que les anses intestinales se dessinent à la surface de l’abdomen plus ou moins amaigri (obs. VIII).

La percussion fera constater une matité au niveau du point occupé par la tumeur, et au niveau des tumeurs stercorales lorsqu’elles existent. Le doigt qui percute éprouve à ce même niveau une résistance très prononcée; au fur et à mesure qu’on s’éloigne du point de la lésion, le son devient de plus en plus clair, et même tympanique suivant l’abondance et l’état de distension du ventre par les gaz.

Symptômes de voisinage. — Au début, le carcinome de l’S iliaque n’exerce généralement aucune influence sur les organes voisins; mais lorsque la lésion est déjà avancée, on' peut observer dans le voisinage des symptômes plus ou moins graves.

Lorsque la tumeur a acquis un certain volume, on pourrait constater au niveau des malléoles un œdème qui augmente progressivement pour envahir tout le membre inférieur gauche., Cet œdème serait dû dans ce cas, ainsi que nous l’avons vu en parlantde l’anatomiepathologique, à la compression exercée par la tumeur sur la veine iliaque gauche et, plus tard, à une thrombose, ou à la cachexie. Dans ce dernier cas il serait double.

On peut encore observer pendant la durée de la maladie une ascite plus ou moins abondante, qui reconnaît la triple genèse dont nous avons parlé aussi dans l’anatomie pathologique.

De toutes les lésions de voisinage produites par le cancer, la péritonite est incontestablement la plus fréquente. Cette péritonite est généralement chronique, mais elle peut être parfois aiguë et plus ou moins rapidement mortelle.

La péritonite chronique peut être diffuse ou circonscrite, simple ou cancéreuse. On sait que la péritonite aiguë s’annonce par des symptômes variables suivant qu’il s’agit d’une péritonite par propagation ou bien d’une péritonite par perforation (par épanchement). Dans le premier cas, la péritonite est circonscrite d’abord, puis elle se généralise avec une rapidité variable. Les symptômes sont moins intenses que dans le cas de péritonitepar perforation. Dans ce cas en effet le malade ressent tout d’un coup une douleur extrêmement vive qui, localisée d’abord en un point, s’étend à tout l’abdomen. Une fièvre intense s’allume, le

météorisme augmente et va croissant jusqu’à la mort. La constipation s’accentue, si elle existait déjà. « Le vomissement peut manquer complètement dans la péritonite par perforation. » (Jaccoud.) Enfin les traits du visage s’altèrent, les extrémités se refroidissent, le collapsus, la prostration générale, la petitesse et la fréquence excessive du pouls apparaissent, précédant de quelques heures le coma final.

Une autre complication, c’est, ainsique nous l’avons vu, lapropagation du tissunéoplasiqueà quelqu’un des organes voisins. La communication de deux cavités voisines peut devenir la conséquence de l’ucération du cancer en ce point. Parmi les faits de cet ordre, on a observé la communication entre l’intestinet la vessie. On voitalorsles maladesse plaindre d’une envie fréquente d’uriner. Les efforts restent souvent inutiles et le malade ne rend ordinairement que quelques gouttes d’urine. L’urine peut être trouble et laisser au fond du vase un dépôt légèrement rosé ; ou bien elle donne un dépôt blanchâtre très abondant de petites masses muqueuses flottant au-dessus d’un sédiment plus épais (obs. II). On n’a ‘pas constaté d’hématurie dans aucune des trois observations de perforation de la vessie.

Le cancer peut se propager aux téguments. Dans ce cas, le premier signe de l’envahissement des parois antérieures de l’abdomen par la néoplasie est l’adhérence de la peau, qui ne glisse plus en avant de la tumeur de la fosse iliaque. Peu à peu la peau devient plus mince, diversement colorée; on sent des noyaux durs dans les couches musculaires et aponévrotiques.

Parfois, l’extension de la maladie aux tissus musculaires ou sous-cutanés détermine les symptômes des abcès stercoraux. On observe alors dansl’epaisseur de la paroi an-

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térieure de l’abdomen une tumeur fluctuante chaude, plus ou moins rouge, suivant l’état de la peau elle-même. Le malade peut éprouver en même temps les douleurs lancinantes ordinaires de l’abcès. Toujours le médecin reconnaît en même temps les symptômes généraux et en particulier la fièvre, et après un certain temps, soit que l’art intervienne, soit que l’abcès s’ouvre spontanément, on voit s’écouler à l'extérieur une quantité de pus qui peut être très abondante ; et en même temps on constate l’évacuation des matières fécales à ce niveau. Un anus contre nature est établi. Cet orifice, qui laisse sortir continuellement des matières purulentes en même temps que des matières fécales, est tantôt béant, à bords saillants renversés en dehors, couverts de gros bourgeons sanieux et violacés, percés de plusieurs orifices fistuleux. Tous ces orifices communiquent avec une cavité anfractueuse très large et profonde, et sont remplis, ainsi que la cavité où ils se terminent, des matières fécales jaunâtres, molles et répandant une odeur nauséabonde continue (obs. X). Tantôt l’orifice central est entouré d’autres petits orifices très rapprochés, à bords recouverts de bourgeons, qui se confondent avec le reste de la tumeur. Chacun de ces orifices livre passage à des matières fécales (obs. IV).

Nous ne pouvons négliger de rappeler le cas de M. Potier : c’est le seul dans lequel on ait pu observer une manifestation de la néoplasie cancéreuse dans les ganglions accessibles, c’est-à-dire dans les ganglions inguinaux. On a vu comment l’induration d’abord, la suppuration ensuite et enfin l’ouverture de l’abcès de ces ganglions a été le

moyen de l’établissement spontané de l’anus contre nature.

Une autre complication, celle qui est de beaucoup la

plus fréquente, c’est l’occlusion intestinale. Dès que le cours des matières est interrompu pour quelque temps, on voit survenir d’autres accidents : anorexie, nausées et quelques vomissements, soit de matières alimentaires, soit de matières bilieuses et muqueuses. Ces accidents deviennent rapidement très graves , et mortels si l’obstacle persiste assez longtemps.

C’est dans cescirconstances qu’on voit se manifester toute la série des signes de l’occlusion intestinale. La douleur d’abord locale s’irradie rapidement à tout l’abdomen. Le moindre mouvement l’exagère, même l’abaissement du diaphragme pendant l’inspiration ; aussi se produit-il une dyspnée assez intense. Les vomissements, qui étaient muco-bilieux, prennent plus ou moins vite l’odeur et la couleur des évacuations diarrhéiques. Le ballonnement devient très considérale, et accroît la gêne respiratoire. Les anses intestinales gonflées font une saillie plus notable et sont très visibles sous les téguments. Enfin, si l’obstacle au cours des matières continue à persister, on observe que le pouls devient petit, dépressible, la température s’abaisse (36° à 35°, 5 dans l’aisselle), le corps se couvre d’une sueur visqueuse, qui donne ainsi que l’haleine une odeur fétide, analogue à celle des matières fécales. Plus tard le malade tombe dans la prostration, dans la stupeur : l’adynamie devient profonde : le faciès est grippé, abdominal ; souvent une C3ranose asphyxique se montre, et la mort survient.

L’ensemble symptomatique que nous venons de décrire est celui qu’on observe le plus ordinairement dans le cancer de l’S iliaque, puisque, dans presque tous les cas, c’est cette complication qui hâte l’issue de la maladie. Parmi les tumeurs, en effet, qui ont été rangées comme canse Giamboni. 10

de l’occlusion intestinale, les productions cancéreuses occupent la première place d'après les auteurs.

Chez notre malade, on a vu survenir quelques nausées et quelques éructations, mais l’ouverture spontanée de la tumeur, qui a donné une issue aux matières fécales, est venue conjurer ces accidents, qui sans cela se seraient certainement produits, puisque la constipation existait déjà depuis quelque temps et des prodromes d’occlusion commençaient déjà à se manifester.

On peut enfin constater tous les signes de carcinome dans les autres organes de la cavité abdominale (uétrus, vagin, ovaire, etc)., par la propagation directe de la dégénérescence de ces parties, ainsi que des sj^mptômes dans des organes qui n’ont aucune relation anatomique avec cette portion du tube intestinal, par le seul fait de la généralisation ou de la propagation à distance de la néoplasie.

Symptômes généraux. — Ces symptômes doivent se rattacher aux progrès de la lésion locale et à la spécificité de la dégénérescence :

Par les pertes de sang qui accompagnent parfois cette lésion, surtout si elles sont abondantes et répétées ; par le trouble des fonctions digestives, qui se montre d’une manière plus ou moins précoce, et plus tard par la diarrhée colliquative entretenue par la surface ulcérée : on voit le malade tomber dans une anémie cachectique qui fait des progrès plus ou moins rapides. Les téguments prennent une pâleur de cire, les muqueuses se décolorent, les bruits vasculaires et cardiaques apparaissent. Ces bruits peuvent se développer alors même qu'il n’y a pas eu d’hémorrhagie intestinale (Damaschino). Les veines semblent vides, l’amaigrissement fait des progrès et peu à

peu finit par arriver au marasme. Les extrémités et les parois abdominales s’infiltrent, la face s’œdématie et la mort peut être produite par les progrès du dépérissement et par l’anéantissement de toutes les fonctions organiques, sans qu'on voie survenir la teinte jaune-paille caractéristique de la dyscrasie cancéreuse (1).

La cachexie caractéristique peut cependant se montrer, mais elle est d’ordinaire tardive. On voit alors la peau prendre la teinte jaune paille que certains auteurs considèrent comme pathognomonique. Elle peut être limitée à la face seulement, le reste de la peau ne présentant qu’une pâleur plus ou moins grande (obs. III), ou bien généralisée, mais prononcée alors surtout à la face.

Lorsque cette teinte apparaît, tous les symptômes cachectiques s’accentuent, s’ils avaient été jusque-là peu intenses ; des œdèmes, non seulement de nature simplement cachectique, mais des œdèmes douloureux (indice d’une phlegmasia alba dolens produite par une trombose) peuvent se manifester. Des accès fébriles dont la marche rappelle celle de l’infection putride, surviennent ensuite et le malade ne tarde pas à succomber.

Parfois le malade tombe dans le coma par suite d’une œdème cérébral cachectique (2), et la mort peut être la conséquence de cette complication.

Les symptômes généraux suivent d’ordinaire d’une manière plus ou moins tardive les phénomènes locaux ; mais il existe une série de cas dans lesquels ils accompa-

(1) M. le professeur Jaccoud a vu en effet un homme mourir avec la teinte propre aux chlorotiques sans aucune suffusion sanguine, et il s’agissait précisément d’un cas de cancer de la portion iliaque du tube intestinal. (Jaccoud. Path. int., t. II, p. 282.)

(2) Jaccoud. Loc. cit.

gnent rapidement les symptômes intestinaux vagues de la phase initiale. On peut voir en effet un amaigrissement suspect, la perte des forces et la teinte jaune-paille se déclarer avant la période d’ulcération et d’hémorrhagies, et avant l’apparition d’une tumeur.