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mais il ne devient agressif que du fait de la main qui le pousse et celle-ci manœuvre sous le contrôle de la vue. L'on glisse le tube près de parois fragiles mais on voit son extrémité.

L’œsophagoscopie doit être pratiquée au moindre soupçon de cancer avec ‘prudence mais sans hésitation. Telle a été ma ligne de conduite depuis deux ans et je n’ai pas eu à m'en repentir.

Technique. — Ceux qui pratiquent l’œsophagoscopie sont responsables, en partie de la méfiance qu'elle inspire. Ils l’ont entourée de trop de mystère. Ils ont voulu en faire une spécialité dans la spécialité ! C’est un moyen d'exploration simple. Il est en somme très facile d'apprendre à passer un tube.

J’ai pratiqué seulement l’œsophagoscopie haute par les voies naturelles.

J'ai employé à l’exclusion de tout autre le tube de Brünnings modifié par Bensaude, combiné au manche éclaireur de Brünnings pour les manœuvres d’exploration et de biopsie. Ce matériel est robuste et ne m’a jamais laissé en panne : je l’ai maintenant bien en mains, je lui resterai probablement fidèle. Il est je crois capital d’user toujours du même appareillage pour n’avoir pas à recommencer plusieurs fois un apprentissage.

Toutes mes œsophagoscopies ont été pratiquées sous anesthésie locale après préparation du malade: jattache une grande importance à cette prépara-

J. Illaire 4

tion. Trois heures avant l'examen, on administre au malade deux comprimés d’allonal et deux cuillerées à soupe de sirop de chloral, s’il est de petite taille ou fatigué ; trois comprimés et trois cuillerées s’il est grand, gros, en bon état, S'il s’agit d’un sujet particulièrement nerveux, on lui donne la veille au soir soit deux cuillerées de choral, soit 20 centg. de Gardenal. Je me suis définitivement arrêté à ces médicaments : après plusieurs expériences ils me paraissent préférables aux autres.

Au moment de l’œsophagoscopie le patient est assoupi, on doiten général le transporter à la salle d’examen. Il dort ensuite plusieurs heures. Depuis que j’emploie cette méthode, j'ai eu beaucoup moins de peine à faire admettre à mes malades de nouvelles explorations. k

Comme anesthésique local j'emploie uniquement la solution de cocaïne au dixième fournie par l’Assistance Publique en badigeonnage au niveau des gencives de la base de la langue du pharynx. Grâce à la préparation du malade, cette anesthésie est menée très rapidement: en général elle est terminée en trois ou quatre minutes. Le critérium d’une anesthésie suffisante est marqué ‘par la possibilité d’introduire sans peine un porte-coton imprégné de cocaïne dans la bouche œsophagienne où on le laisse deux ou trois minutes. ;

Je n'emploie plus actuellèment c que la position couchée pour passer mon tube. Le malade est cou-

ché sur une table de pansement ordinaire, La tête déborde le plan de la table : je la confie à un aide (en général le garcon de la salle d'opération) qui la maintient dans la position que j'indique. Un deuxième aide est préposé au fonctionnement de l'aspirateur et à la traction de la langue au début du passage du tube (rôle dévolu en général à un externe). :

J’introduis le tube toujours sous le contrôle de la vue sans mandrin sur la ligne médiane en suivant la face supérieure puis postérieure de la langue. Je charge l’épiglotte, j'arrive sur les arythénoïdes immédiatement en arrière, je cherche la bouche æsophagienne : Une fois sur deux je la vois d’emblée, l’autre fois je la fais apparaître en soulevant les arythénoïdes sur le bec du tube spatulé. Pendant ce temps, le garcon soulève légèrement la tête au-dessus du plan de la table (en raison de sa situation en porte à faux, le mouvement de flexion n’intéresse pas le tronc). Plus tard, sur mes indications, il la porte en rectitude ou en légère extension audessous du plan de la table. La pénétration du tube se fait en général très facilement, parfois pour vaincre la résistance de la bouche œsophagienne, il faut appuyer sur elle quelques instants un portecoton imprégné de cocaïne. Cette manœuvre est aussi simple dans tous les cas que je viens décrire. Chevalier Jackson donne beaucoup d'importance au rôle des aides. « Un assistant placé à droite doit

soulever la tête de la main gauche aidée par le coude

Pr D gauche appuyé sur le genoux gauche ; son bras droit passe sous le cou pour aller insinuer un ouvrébouche spécial entre les arcades dentaires du côté gauche. Un deuxième assistant placé à droite doit appuyer sur les épaules du patient Une infirmière doit maintenir les mains, etc. etc... Ces aides doivent subir un entraînement ad hoc: ce sont des médecins spécialisés ». Il me paraît qu'il ÿ a là une certaine exagération. Avec mes deux aides, mis au courant en deux minutes de ce que j'attends d'eux, je ne suis jamais, malgré une pratique peu ancienne, resté en route : je n'ai jamais éprouvé une difficulté de leur fait.

La bouche œsophagienne franchie sous le contrôle de la vue, il faut pousser le tube sous le contrôle de la vue. Parfois dès la pénétration dans l’œsophage, la lumière est obstruée par de la salive mêlée ou non de débris alimentaires. Avant de pousser plus loin d’un seul millimètre il faut aspirer ce liquide. J’utilise une puissance d’aspiration modérée pour ne pas faire saigner la muqueuse : incident sans gravité mais gênant. La lumière œsophagienne

déblayée à l'aspirateur est nettoyée au porte-coton

sec si la muqueuse est normale, imprégné dé cocaïne,

si elle est rouge et congestionnée. Je pousse ensuite progressivement le tube, puis si cela est nécesaire ses allonges toujours sous le contrôle de la vue. Chemin faisant on note l'aspect de la muqueuse et des parois, leurs battements, les dimensions de la

lumière, etc. etc... L'apparition de la tumeur dans

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le champ de vision du tube fait redoubler de prudence. Le plus souvent ses dimensions sont telles que la lumière apparaît considérablement rétrécie. L'on arrête le tube à un centimètre du cancer que l'on néttoie au porte-coton et que l’on peut observer dans tous ses détails. J'ai décrit au chapitre de Fanatomie pathologique les divers aspects que j'ai constatés. :

En général cet examen suffirait pour affirmer le cancer. Mais il est indispensable pour confirmer absolument ce diagnostic de pratiquer une biopsie. Pour cela j'emploie actuellement uniquement l’embout droit rond, coupant de Brunnings monté sur nn canon droit, de longueur appropriée du manche universel. Cet instrumentation présente beaucoup d'avantages, elle est simple, robuste, peu emconbrante, peut se manœuvrer facilement sous le contrôle de la vue avec le manche éclaireur Brunnings. De plus, la pince peut travailler dans telle direction qu’on veut bier lui donner pour une même position de la main. |

Il en est de la biopsie comme de l’œsophagoscopie : elle est inoffensive si on la pratique sous le contrôle de la vue. En prenant son temps, si l’on s’est quelque peu entraîné, l’on peut faire sa prise où l’on veut : c’est-à-dire sur la tumeur et non à côté : c’està-dire sans danger. La biopsie faite, en retirant le tube je contrôle l’œsophage sus-jacent à la tumeur.

Telle est la technique que j'emploie : je fais mon possible pour la simplifier au maximum.

Pendant un jour ou deux, après l'œsophagoscopie | le malade est laissé au repos au lit. Ilne prend que de très faibles quantités de liquide pendant la première journée. Ces précautions classiques me paraissent illusoires. Si l’on a fait une perforatiou, elles ne sauraient éviter la médiastinite. Si l’on en a pas fait, elles sont inutiles.

Difficultés de l'œsophagoscopie. — Les difficultés de l’œsophagoscopie ne doivent pas être exagérées, elles existent mais on peut dans la très grande majorité des cas en venir à bout facilement. :

La première difficulté que l’on peut rencontrer pour l'introduction du tube est une longueur anormale des incisives médianes supérieures. Je suis toujours venu à bout de cet inconvénient, en demandant au malade d’ouvrir très fortement la bouche ou en passant par une commissure. J’évite le plus possible cette dernière manœuvre car lorsqu'on redresse le tube, son extrémité se meut Corine le. court bras d’un lévier et possède une grande puissance offensive que l’on contrôle mal.

La deuxième difficulté est due à une > contraction spasmodique de la bouche. Cette contraction est le plus souvent elle-même le fait d’une anesthésie insuffisante, Je rencontre beaucoup moins souvent cet obstacle depuis que je pratique l’anesthésie moimême ou que je la vérifie avant tout début d’ exploration, Il suffit d'appuyer pendant quelques instants un porte-coton imbibé de cocaïne en arrière des

ytlénoMes ÿ pour frayer un passage facile au tube.

La bouche franchie, le tube rencontre parfois un deuxième obstacle constitué par la saillie en avant dela paroi postérieure de l’œsophage refoulée ellemême par une sixième ou une septième vertèbre cervicale saillante. Dans ce cas, je demande à l’aide de soulever la tête en la fléchissant légèrement : cette petite manœuvre m'a toujours permis de franchir cet obstacle. Il y a intérêt à lui associer une rotation de 900 du manche qui fait passer le bec du tube ; long d’ un bord latéral. »

J'ai été gêné également au cours de mes premières œsophagoscopies par des replis de muqueuses qui venaient se former comme à plaisir devant l’ouverture du tube. On les évite relativement facilement en progressant très lentement sous le contrôle réel

de la vue, en fuisant pivoter le tube de manière à

venir charger de son bec ces replis dès que l’on en.

aperçoit un en formation. La bouche œsophagienne franchie, je n’ai jamais, avant d'arriver au diaphragme, été arrêté par un spasme. Je n'ai jamais vu de spasme autre part qu’au niveau des deux extrémités de l’œsophage. |

L’orifice diaphragmatique est parfois fermé de facon spasmodique. Mais après cocaïnisation J'ai toujours pu faire, pénétrer un porte-coton où le tube lui-même dans la cavité gastrique.

Certains auteurs conseillent d'introduire l’æœsophagoscope sur bougie servant de mandrin ; soit simplement pour franchir la bouche œæsophagienne, soit

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On N pour arriver jusqu’au siège approximatif du cancer repéré par radiologie. Je ne vois à cette méthode aucun avantage : avec un peu d'expérience on trouve toujours la bouche œsophagienne à l’œil Elle me paraît par contre présenter de graves inconvénients, je dirai même de réels dangers : cet œsophagoscope introduit ainsi à l’aveugle devient véritablement offensif. Il est curieux de voir cettte méthode employée par ceux-là même qui trouvent l’œsophagoscope dangereux manœuvré sous le contrôle de la vue, |

A côté de ces difficultés de pénétration il y a des difficultés d'observations dues surtout à la salive et au sang. Il est facile de se débarrasser de la première par l’aspirateur et les porte-cotons. En présence d’hémorragie il faut se garder d’user de l’aspirateur qui l’aggraverait. Il faut tamponner à la cocaïne adrénalinée : cela m’a toujours suffi. Mais je suis persuadé qu'il ne doit pas en être ainsi dans tous les cas.

Il existe enfin des difficultés d'interprétation des choses vues sur lesquelles je reviendrai au chapitre du diagnostic.

Les contre-indications de l’æœsophagoscopie sont rares. À part les cas où le malade est moribond et mourra sûrement en quelques jours quoique l’on fasse, je n’en vois pas.

Les accidents. — Qui peuvent compliquer l’æsophagoscopie sont essentiellement des fausses-routes

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secompliquant de médiastinites. Je n’en ai jamais eu : je suis persuadé que cela m'arrivera cependant un jour. Mais le risque est minime et le but poursuivi vaut qu'on le courre. |

L'on parle beauconp de perforation de l’aorte par le tube œsophagien. Jen’en connais pas d’observation authentique. L'on voit bomber et battre environ une aorte sur deux ou trois: à plus forte raison un anévrisme. Pour le rompreil faudrait arriver àson contact et l’on doit le voir bien avant. Il s’agit là, je crois, plus d’un épouvantail que d’un danger réel.

Par opposition a ces inconvénients en somme peu à redouter, les résultats de l’œsophagoscopie sont extrêmement intéressants. Dans à peu près tous les cas du cancer de l’æœsophage, elle apporte seule une certitude. Dans un nombre de cas, malheureusement plus réduits, elle permet de redresser une erreur de diagnosticet de lever un pronostic fatal. J'en ai rapporté plusieurs cas déjà au cours de ce

travail.