CHAPITRE IV

Etude clinique et diagnostique.

Dans Le plus grand nombre de cas la maladie débute en pleine santé par des douleurs siégeant dans la région sus-ombilicale, généralement à gauche, au niveau du rebord costal.

Sur 13 de nos observations où les détails sont suftisamment circonstanciés, nous la trouvons 7 fois. Elle à des caractères spéciaux que Chauffard à remarquablement analysés el qui sont out à fait caractéristiques.

€ Le symptôme capital, dit Chauffard, est certainement ici la douleur el elle se présente avec des carac- Lèvres (rès spéciaux. Tout d'abord, elle à débuté, chez deux de mes malades, à gauche, au niveau du rebord costal, et, de cette localisation imiliale, nous devrons essayer de (trouver une explication satisfaisante. Mais, peu à peu, là douleur se déplace vers la ligne médiane et devient franchement épigastrique, basse et sus-ombilicale, avec irradiations souvent vers le dos, la poitrine, les épaules, en même temps qu'elle revêt une allure très pique. Les paroxysmes, de plus en plus répétés el prolongés, deviennent suraigus, angoissants, aboutissent à un élal véritablement cruel de viscéralgie pro-

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fonde, de constriclion en corset, dont je ne connais analogie que dans les crises tabétiques Les plus intenses. L'attitude des malades devient caractéristique et ils ne trouvent quelques soulagements qu’en se tenant assis, courbés en avant et les genoux repliés, en état de relàchement abdominal aussi complet que possible. Pendant les crises douloureuses, aucune alimentation ne peut être supportée, eU dans leur intervalle, aucun régime ne parait avoir une action préventive sérieuse. Ne retrouvons-nous pas, dans ce syndrome st effroyablement douloureux, les traits caractéristiques du tableau que traçait M. Dieulafoy dans sa description magistrale du drame panceréalique? Les douleurs sont bien les mêmes, par leur siège aussi bien que par leurs caractères. Elles ne diffèrent que par leur évolution, subordonnée elle-même à leur cause productrice. Les cas que visait M. Dieulafov sont des cas aigus, qui correspondent anatomiquement à la cytostéalonécrose ou aux hémorragies paneréalico-péritonéales. IIS se terminentle plus souvent par une mort très rapide en peu de Jours.

« Ceux que nous étudions sont done chroniques el ils évoluent avec la marche lente el progressive des affections cancéreuses. Mas l'analogie clinique n'en est pas moins frappante el nous verrons qu'elle s'explique par l'intervention probable, dans les deux cas, d'un même complexus anatomique : la lésion du plexus solaire. »

En même temps que ces douleurs apparaît quelquefois un peu de tension épigastrique. Chauffard signale dans ses deux observations une sensation de plénitude

intestinale que nous n'avons pas retrouvée dans les autres observations. Par contre, plusieurs fois le début se fait par des troubles gastriques; perte d'appétit dégoût des matières grasses, nausées, état saburrhal, indigestions répétées, vomissements. Ces vomissements sont rarement alimentaires, amplement glaireux, tout. à fait identiques aux causes du cancer que lon trouve fréquemment chez les malades atteints de cancer gasrique non orificiel.

On trouve aussi chez quelques malades des vomissements sanglants et du méælena. Le malade de Chappet avait eu des hématémèses, celui de Bériel, du mælena à deux ou trois reprises. Dans la troisième catégorie de faits, c'est uniquement par signes d’asthénie, de cachexie progressives que la Lumeur marque son appariion. L'observation Devic-Bériel est la plus caractéristique à ée point de vue. Leur malade depuis huit mois était essoufflé, se fatiguait vite, avait perdu ses forces, cessé son travail puis Pavait repris. Au bout de cinq mois daffaiblissement progressif, l'apparition d’une ascile assez considérable avait traduit avec évidence l'existence d’une néoplasie profonde.

La période d'état est constituée par laccentualion et le groupement de tous les symptômes précédemment décrits. Très amaigri, affaibli, le malade souffrant beaucoup dans la région épigastrique e{ surtout dans le dos et à gauche, se plaignant souvent de troubles digestifs, voit, dans plus de la moitié des cas, apparailre une tumeur. Nous la trouvons signalée 8 fois sur 13, et dans les deux autres observalions nous trouvons noté la tuméfaction ou la résistance de la paroi,

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une constatation du mème genre. Celle lumeur à des caractères très particuliers sur lesquels MM. Delore el .Leriche ont attiré notre attention : associés à l'existence de douleurs dorsales très violentes, ils peuvent et doivent songer à un cancer du corps du pancréas.

Siégeant sur la ligne médiane où à gauche de la région sus-ombilicale, cette tumeur soulève la paroi et crée une asymétrie des régions sous-costales, ce qui ne se voit guère dans les tumeurs à joint de départ gasrique. Cette tuméfaction, dont la main posée à plat sur le ventre saisit de suite le relief, est bosselée, irrégulière, paraît plonger dans la profondeur el a cependant, au premier. abord, l’apparence d’une certaine mobilité. Dans un certain nombre de cas, elle est soulevée par les battements aortiques. Lorsqu'on appuie la main il semble qu’on palpe directement l'aorte abdominale.

L'auscultation à ce niveau fait entendre un souffle synchrone à la diastole artérielle el c'est ce qui fait croire à un anévrisme de l'aorte abdominale, Boldt, nous dit Kærie, avait déjà noté ce fait.

En 1890, M. Poncet, reconnaissant des battements épigastriques et un souffle à ce niveau chez un de ses malades, conclut à un anévrisme de l'aorte.

Une laparotomie montra à M. Jaboulay un cancer du corps du pancréas généralisé au foie.

Plus tard, Pic et Tolot isolèrent la forme pseudoanévrismale, dont ils rapportaient une observation très étudiée, et Gimbert, trois ans plus tard, consacrait sa thèse à l'étude de cette forme. Un certain degré d'érétkisme cardiaque (amplitude du pouls radial, battements carotidiens) rendent encore l'erreur plus facile.

Mais, malgré ces signes cardio-vasculaires, Pabsence du retard du pouls fémoral sur le pouls radial doit permettre d'éliminer l’idée d'anévrisme, tumeur, du reste, bien plus exceptionnelle.

Dans toute cette période, le malade ne présente aucun signe hépatique, pas d'ictère; ses urines ne renferment nisucre, ni albumine. La recherche de la graisse dans les selles, faite exceptionnellement, est restée nésalive. La réaction de Cammidge serait-elle plus sensible? Elle n'a pas élé, à notre connaissance, emplovée en de pareils cas, mais nous pensons que les signes de déficit pancréalique ne doivent être qu'exceptionnellement rencontrés dans des affections somme foule assez localisées.

La période {terminale est différente suivant la localisation de là tumeur, ainsi que nous l'avons déjà indiqué. Dans certains cas, Jusqu'à la fin, le malade ne présente pas trace d'ictère. [est amaigri, ascitique et il porte parfois des adénopathies à distance. Il se cachectise et meurt dans cet élal sans avoir jamais eu la moindre Jjaunisse. D'autres fois, au contraire, on voit apparaître peu à peu les signes connus d'ictère par rétention, iclère progressivement plus foncé, sans rémission, avee grosse vésicule. Il est manifeste, en pareil cas, que le néoplasme envahit le pancréas céphalique el comprime le cholédoque. En pareille occurrence, la dénutrition est plus rapide encore que dans le cas précédent et la fin ne se fait guère attendre. Nous trouvons celictère signalé dans les deux observations de Chauffard et dans une de nos observations personnelles. Il semble, en somme, que ce soit l'éventualité & plus rare.