OBSERVATION VI

(Murchison, Leç. clin. s. l. malad. d. foie. Traduct. fr., 5 878, p. 226.)

Cancer massif du lobe gauche du foie.

Le 5 janvier 1876, Anne G., âgée de 42 ans, fut envoyée à Thôpital Samaritain, parce qu’on la croyait atteinte d’une maladie des ovaires. Le 7 janvier elle fut transférée à l’hôpital Saint-Thomas. Pas d’antécédents d’affection maligne dans sa famille. Elle a eu huit enfants et a fait trois fausses couches. Les règles ont cessé il y a cinq ans, après la naissance du dernier enfant. Elle a perdu l’œil gauche, il y a trois ans et demi, à la suite d’un coup. Il y a six mois, au milieu d’une très bonne santé apparente, elle remarqua pour la première fois, au-dessous des côtes droites, une tumeur qui peu à peu remplit l’abdomen; en même temps, elle maigrissait et perdait ses forces. Depuis deux mois, elle souffre beaucoup dans le ventre, et depuis cinq jours elle constate que les jambes et les cuisses sont enflées.

A son entrée, grande émaciation. Le ventre est considérablement gros, et fait, immédiatement au-dessous des côtes, une voussure prononcée. L’augmentation de volume est plus grande à la partie supérieure qu’à la partie inférieure ; téguments tendus et luisants ; la circonférence est de 33 pouces Va au niveau de l’ombilic, et 33 pouces à mi-chemin de l’ombilic au sternum ; 8 pouces V4 du cartilage xyphoïde à l’ombilic, et 6 Va de l’ombilic au pubis. Pas de signe d’épanchement dans le péritoine; la tumeur est évidemment formée par un foie très gros dont on peut sentir le bord inférieur des deux côtés, 2 pouces Va au-dessous du niveau de l’ombilic; le bord du lobe droit est plus arrondi que celui du lobe gauche, et les deux sont séparés par une profonde dentelure qui va jusqu’audessus de l’ombilic. Le bord supérieur du foie ne s’élève pas

trop haut dans la poitrine; la matité hépatique totale est de 11 pouces sur la ligne mammaire droite et autant sur la ligne médiane. La surface de la tumeur est légèrement ondulée, mais on n’y sent pas d’excroissances, et elle n’est pas sensible ; la surface est tendue, mais un peu élastique. La malade se plaint beaucoup d’une constriction constante dans sa tumeur, plus marquée après les repas, et qui l’empêche de dormir; elle a parfois des crises de douleur intense, lui donnant la sensation de quelque chose qui « raclerait ou couperait ». Langue chargée; pas d’appétit; pas de vomissements; constipation; pas d’ictère; densité de l’urine 1026, grande quantité d’urates; pas d’albumine; pouls à 96; quelques râles bronchiques secs à la surface des poumons.

L’affaiblissement augmente graduellement, puis surviennent des vomissements et la malade meurt le 13 janvier.

Autopsie. — Foie énorme, correspondant à la tumeur observée durant la vie; poids 198 onces; configuration normale; pas d’adhérences; surface unie; le lobe gauche est aussi gros qu’un lobe droit à l’état normal; scissure centrale considérablement exagérée. Le volume du foie est dû à une infiltration cancéreuse étendue du lobe gauche, et à un développement considérable du lobe droit. A la coupe on voit quelques nodules isolés, de grosseur variable, depuis une tête d’épingle jusqu’à 1 pouce de diamètre; mais aucun ne faisait saillie à la surface. Pas de cancer dans d’autres parties du corps. La rate pèse 7 onces, elle est foncée et molle. Poumons congestionnés. En pratiquant une coupe dans le tissu infiltré du foie, on le trouve pâle comme celui d’un foie gras, les contours des acini sont cependant distincts.

Le microscope montra que c’était la structure ordinaire du cancer encéphaloïde.

OBSERVATION Vil

(Inédite. — Due à l’obligeance de notre ami et collègue Hartmann.)

Cancer massif du lobe hépatique gauche.

Carcinose secondaire des ganglions du hile.

Griind, 39 ans, vannier, entre le 13 octobre 1879, à l’hôpital Beaujon, salle Saint-Louis, n° 24, dans le service de M. Millard.

Histoire clinique. — Scarlatine, choléra et fièvre typhoïde en 1864 et 1865. Variole en 1871. Pas d’affection vénérienne. Quelques excès alcooliques. Le malade n’a jamais été robuste. A vingt ans on a failli le réformer pour des palpitations ; cependant il a fait partie de la garde impériale pendant quatre ans. De retour dans son pays, il a encore été traité pour des palpitations.

En juillet 1879, le malade a constaté l’existence d’une petite tumeur dont le volume a augmenté peu à peu. Gomme il répond mal aux questions, on ne peut lui faire préciser le siège de cette tumeur au début. Il semble qu’elle occupait le lobe gauche du foie. Elle était douloureuse, s’accompagnait de coliques et de flatulence. Constipation habituelle. Pas de sang dans les selles, si ce n’est un peu de sang pur provenant d’hémorrhoïdes. Bon appétit; pas de vomissements alimentaires; pituites matinales depuis longtemps. Pas d’ictère. La santé générale s’est altérée, et le malade a maigri de 15 à 17 livres en trois mois.

Actuellement, à l’examen de l’abdomen, on trouve une tumeur du volume d’une tête d’enfant, occupant l’épigastre, presque toute la région ombilicale, la partie la plus antérieure des flancs, et disparaissant dans les hypochondres. Cette tumeur est surtout saillante à la partie supérieure gauche de la région ombilicale, où elle forme une véritable voussure. A la percussion, l’on constate que la matité commence sur la

ligne mamelonnaire droite à 3 cent. 1 /2 au-dessous du mamelon, et qu’elle s’étend sur une hauteur de 16 cent.; qu’au niveau du sternum elle est mal limitée, et se confond avec celle du cœur ; que sur la ligne mamelonnaire gauche elle commence à 10 centimètres du mamelon, et s’étend sur une hauteur de 14 centimètres; qu’horizontalement, elle s’étend à droite de l’ombilic à 13 centim., à gauche à 9 centimètres.

Cette tumeur, qui fait partie intégrante du foie, est dure, globuleuse, non mamelonnée, douloureuse à la pression; au niveau de la ligne blanche elle présente une certaine rénitence, et peut-être même une fluctuation profonde.

Le malade se plaint surtout de coliques. Il est très pâle et extrêmement faible. Le jour de son entrée, il gravissait avec peine les marches de l’escalier, obligé de s’arrêter à chacune d’elles. Le système ganglionnaire est d’une façon générale plus développé que normalement.

En présence de ces symptômes, M. Millard hésite à poser un diagnostic. Tout semble indiquer un kyste hydatique, si ce n’est l’altération marquée de l’état général. Aussi le diagnostic reste-t-il en suspens.

Le 16 octobre, une ponction est faite avec l’aspirateur Dieulafoy, un peu à droite de la ligne blanche, à égale distance de l’ombilic et de l’appendice xyphoïde. Aussitôt s’écoule un liquide très fluide et légèrement louche, puis une petite quantité de sang. Presque immédiatement l’appareil est obstrué.

Le 21 octobre, on refait une nouvelle ponction, en un point symétrique du premier, à gauche de la ligne médiane. Cette fois on se sert de l’appareil Potain, et d’un trocart un peu volumineux. Le tube est immédiatement obstrué par du sang. Le trocart oscille avec les mouvements respiratoires. Quand on le manœuvre, il semble qu’il soit libre dans une cavité. Dans le magma ramené par le trocart, on trouve au microscope des globules sanguins et des cellules hépatiques.

Le 22 octobre, la numération des globules ne donne que 600.000 hématies par millimètre cube.

4 novembre. — OEdèmedela paroi abdominale et des cuisses.

Par d’ascite. Rien au cœur. Rien aux poumons, si ce n’est de la submatité à la base gauche. On sent à 2 centim. au-dessous de l’ombilic un petit noyau dur et douloureux.

5 novembre, — Point de côté à droite cette nuit. Coliques très vives.

6 novembre. — Le scrotum est à gauche douloureux et volumineux. Faciès altéré. Langue sèche et collante. Temp. 40°2.

7 novembre. — Mort dans la soirée.

Autopsie. — A l’ouverture du péritoine écoulement d’une petite quantité de pus. Des adhérences nombreuses unissent les deux feuillets du péritoine au niveau delà face supérieure du foie.

Le foie est très augmenté de volume, et contient dans son lobe gauche une véritable’tumeur. A la coupe, on trouve une matière pulpeuse, jaunâtre, plus rouge en quelques points, vraiment cruorique en quelques autres. En enlevant cette masse caséeuse mêlée de caillots, la main pénètre dans une vaste cavité creusant le foie 'comme une besace. De tout le lobe gauche, il ne reste qu’une coque entourant cette masse et une petite languette de tissu hépatique à la partie antérieure du bord tranchant. Le reste de la glande est en dégénérescence graisseuse, et l’on y trouve çà et là des noyaux d’apparence cancéreuse.

En examinant au microscope la bouillie caséeuse qui remplissait la grande poche, on n’y trouve pas de crochets, mais on y remarque un grand nombre de cellules cancéreuses et des foyers hémorrhagiques.

Au niveau du hile du foie, ganglions cancéreux.

L’estomac adhère intimement au foie, mais ne présente pas d’altération.

Dans l’épaisseur du mésentère, on remarque plusieurs tumeurs du volume d’un gros pois chiche, pédiculées, absolument crétacées, ne pouvant être entamées par le bistouri.

Rate un peu volumineuse, diffluente.

Reins pâles.

Congestion hypostatique du poumon gauche. Au sommet du poumon droit quelques tubercules crétacés.

Cœur flasque, feuille morte, sans lésion valvulaire.

Epanchement purulent dans la tunique vaginale gauche qui contient un corps de la forme et du volume d’un petit œuf de pigeon, semblant formé de tissu fibreux et renfermant dans son intérieur plusieurs points crétacés.

Le cancer et la cirrhose qui d’ordinaire évoluent isolément dans le foie, peuvent également coexister et donner naissance à une hyhridité pathologique des plus curieuses. Le cancer massif ou le cancer nodulaire d’un côté, la cirrhose annulaire ou la cirrhose insulaire de l’autre, peuvent ainsi se développer sur le même terrain et s(^ montrer juxtaposés à l’autopsie.

La combinaison du cancer nodulaire et de la cirrhose est assez commune et nous l’avons, pour notre part, plusieurs fois observée (1).

L’association du cancer massif et de la cirrhose est au contraire exceptionnelle. Elle a été notée dans deux cas seulement dont l’un même est peu probant. Son existence était facilement reconnaissable, dans le cas suivant, à la métamorphose carcinomateuse du lobe droit, et aux granulations cirrhotiques du lobe gauche :

(1) Voy. Hayem et Gilbert. Cancer primitif enkysté du foie. In Rev. de médecine., 1883, p. 952. — Dérignac et Gilbert. Cancer adénoïde du foie. In Gaz. méd. de Paris, 1884, p. 28.