OBSERVATIONS DE MM. BARD ET PIC

Observation XLI

Ictère chronique. Cancer de la tête du pancréas. — Autopsie :

Cancer de la tête du pancréas ; dilatation de la vésicule 6z-

liaire; noyaux secondaires dans le foie. Chefs du service :

M. le professeur R. Tripier, suppléé ensuite par M. Bard.

Interne : M. Devic. Obs. 511 de la collection de M. Bard,

pièces histologiques, n° 50.

D., Jeanne, âgée de cinquante-huit ans, ménagère, née à Bernex (Suisse), demeurant à Lyon depuis quarante ans, entre à FHôtel-Dieu, 4e salle de femmes, il0 21, le 22 janvier 1885.

Les parents de la malade sont morts à quatre-vingts ans de maladies indéterminées. Ils ont perdu deux enfants en bas âge de maladies inconnues ; trois vivent, deux sont bien portants ; le troisième est la malade ici présente qui affirme s’être toujours très bien portée ; avoir toute sa vie exercé une profession pénible, n avoir jamais tenu le lit un seul jour.

A eu deux enfants, âgés l’un de quatorze ans, l’autre de vingtsix ans, et qui sont bien portants ; n’en a point perdu.

Ménopause à cinquante-deux ans. Ne porte sur le corps aucune cicatrice.

Le début de l'affection remonterait à deux mois environ ; la malade affirme qu’avant cette époque elle ne s’était aperçue d’aucun changement dans son état de santé, que son appétit n’avait pas diminué, qu’elle pouvait manger de la viande aussi bien que des légumes, qu'elle prenait bien quelquefois des indigestions, mais pas plus souvent qu’elle n’en avait pris toute sa vie.

(1) Cancer primitif du pancréas. Revue de médecine , 1888, nos4et5.

Il y a deux mois, elle eut une indigestion qui la fit vomir pendant deux jours ; le lendemain apparaissait un ictère qui, au bout de quarante-huit heures, fut aussi intense qu’il l’est aujourd’hui.

Jamais elle n’eut rien qui puisse faire songer à des coliques hépatiques. Quoiqu’elle s’alimentât un peu, ses forces allaient en diminuant rapidement, et depuis six semaines environ elle tient le lit.

Actuellement la teinte ictérique est fortement accusée, le prurit, qui existait, a disparu depuis quelques jours. Les matières sont décolorées : les urines brun acajou sont peu abondantes et donnent par l’acide azotique la coloration verte; elles contiennent en outre de l’albumine. Pas de sucre.

La langue est saburrale ; depuis le début de l’ictère, la malade n’a pris presque que des potages : toutes les fois qu’elle a essayé de manger de la viande, elle l’a vomie. En dehors de ces vomissements alimentaires, elle a eu, surtout à jeun, des vomissements bilieux et glaireux. Ni mélæna, ni hématémèse.

La palpation de l’abdomen est indolente. La matité hépatique est augmentée aussi bien en hauteur que transversalement ; le bord inférieur dépasse les fausses côtes d’au moins 8 centimètres; vers le 1/3 interne de ce bord on sent comme appendue à lui une tumeur lisse du volume d’une orange, faisant sur la paroi abdominale une saillie très prononcée de forme sphérique. Cette tumeur est mate et indolente à la pression, elle ne paraît avoir aucun rapport avec le rein et l’utérus. Pas d’ascite.

La malade dit tousser souvent et cracher des glaires. L’examen du thorax donne une diminution de la sonorité à la base droite, avec obscurité du murmure à ce niveau sans modification de la voix.

La pointe du cœur bat dans le cinquième espace en dedans du mamelon; les battements sont réguliers, 88 par minute ; le premier bruit vers la pointe est très légèrement soufflant, pas de propagation à l’aisselle. Amaigrissement, perte des forces ;

pas de pli cachectique. Ne s’est pas aperçue du développement de la tumeur, ne peut pas donner de renseignements à ce sujet.

3 janvier. La tumeur est un peu mobile, les téguments n’y adhèrent pas ; elle se continue bien avec le bord inférieur du foie. Affirme n’avoir jamais, ou plutôt que très rarement, bu des liqueurs, assez souvent du vin entre les repas Pas d’intolérance spéciale des aliments gras.

Le 5. Le dos des mains et les régions péri-malléolaires sont un peu œdématiés.

Le 8. Quoiqu’il n’y ait pas de modifications apparentes dans son état, la malade prend du poulet avec plaisir ; après, elle n'a ni nausées, ni vomissements.

14 mars. Sans que la malade ait accusé rien d’anormal, la peau est chaude ; pas de frisson, la température rectale prise hier soir était de 39°, 8. La malade ne se plaint d’aucune douleur. Les signes locaux n’ont pas changé, sauf la couleur ictérique qui est plus prononcée. Depuis les premiers jours de janvier, on n’a remarqué qu’un affaiblissement graduel ; pas de troubles digestifs nouveaux.

Le 21. Un peu d’ascite ; la tumeur n’a pas changé de forme ni de volume. L’examen de la poitrine ne révèle rien de nounouveau.

1er avril. La température, qui, pendant quinze jours, avait oscillé de 37°, 5 à 38°, 5, est tombée depuis trois jours au-dessous de la normale ; la malade est très abattue. Le ventre a augmenté de volume, mais le liquide ne semble pas avoir augmenté. Les matières fécales sont toujours décolorées ; les urines donnent toujours avec l’acide azotique la coloration verte et contiennent de l’albumine.

Le 2. N’a pas uriné depuis hier ; la vessie ne contient pas de liquide. Pas de selles. La prostration est de plus en plus marquée. La malade prend encore beaucoup de liquides, très peu d’aliments solides. Pouls, 88. L’ascite rend la tumeur moins nette. Comme elle l’a toujours fait, la malade répond, quand on lui demande de ses nouvelles, qu’elle se trouve mieux.

Le 3. Toujours pas d’émission d’urine, rien dans la vessie. Depuis hier, elle a eu, à plusieurs reprises, des mouvements convulsifs des membres, de la face ; elle répond bien aux questions qu’on lui adresse, pousse des gémissements dans les grandes inspirations. Lèvres couvertes de fuliginosités.

Le 4. Même état.

Le 5. La température continue à baisser. L’ascite augmente et rend plus difficile la palpation de l’abdomen. Les accidents convulsifs se sont rarement reproduits cette nuit. La malade a eu hier une selle formée, au dire de la soeur, par des matières grises semi-liquides. Emission involontaire d’une petite quantité d’urine. Pas un seul vomissement, pas plus que depuis son entrée à l’hôpital. Répond à peine quelques mots inintelligibles quand on l’interroge.

Le 6. Morte à 8 heures du soir, sans avoir rien présenté de nouveau à signaler.

Relevé des températures rectales du 13 mars au 6 avril 1885.

— 13 mars, soir, 39°, 8 ; — 14, m., 37°, 6 ; s., 38°, 5 ; — 15, 37°, 1 ; 38°, 8 ; — 16, 37°, 4 ; 38°, 5 ; — 17, 37° ; 38° ; — 18, 37°, 4 ; 38°, 5 ; — 19, 37°, 5 ; 38°, 2 ; — 20, 37°, 9 ; 38°, 6 — 21, 37ü,5 ; 38°, 9 ; — 22, 37°, 2; 39°, 6; — 23, 37°, 6 ; 38°, 6 ; — 24, 37°, 8 ; 38°, 8 ; — 25, 37° ; 38°, 3 ; — 26, 37°, 4 ; 38°, 5 ; — 27, 37°, 3 ; 38°, 3 ; — 28, 37°, 5 ; 37°, 6 ; — 29, 40° ; 39°, 2 ; — 30, 36°, 5 ; 34°, 5 ; — 31, 35°, 2 ; 35°, 9 ;

— 1er avril, 35°, 8 ; 35°, 7 ; — 2, 34<\4 ; 35°, 4 ; — 3, 34°, 4 ; 34°, 3 ; — 4, 33,9; 33°, 1; - 5, 32°, 6 ; 32°, 6.

Durée, 5 mois.

Observation XLII

Cancer de la, tête du pancréas. — Ictère chronique ; albuminurie par néphrite . — Autopsie: Cancer de la tête du pancréas ; noyaux secondaires dans le foie ; néphrite interstitielle chronique ; hypertrophie du ventricule gauche ; pneumonie lobaire droite ultime. Chef du service : M. Bard. Interne : M. Chabannes. Obs. 512 de la collection de M. Bard, pièces histologiques, n° 51.

J..., Jacques, âgé de soixante et onze ans, cultivateur, né à Lésigneux, demeurant à Lyon, entre le 10 mars 1886 à l’hôpital Saint-Pothin, salle Saint-Pierre, n° 1.

Veuf, avec des enfants déjà âgés, se portant bien. Il en a perdu deux dans la première enfance, de convulsions. Lui-même n’a jamais fait de maladie sérieuse ; il ne s’est jamais alité. Depuis huit ans cependant, il ressentait, au moment des travaux des champs, des douleurs violentes dans les lombes, s’irradiant surtout dans le bas-ventre.

Il ne se rappelle pas avoir eu d’ictère ; on ne lui a non plus jamais dit qu’il était jaune. Ses urines étaient alors, dit-il, très chargées en couleur, très épaisses ; mais ces douleurs ne furent jamais assez violentes pour lui faire tenir le lit ou même l’arrêter dans ses travaux.

Il y a six mois, ses mictions devinrent plus fréquentes, le besoin d’uriner plus impérieux, avec un certain degré d’incontinence ; pas de dysurie matinale, pas d’hématurie. Il y a trois semaines, un de ses voisins lui fit observer qu’il était devenu jaune; lui-même ne s’était aperçu de rien, n’éprouvait aucun symptôme anormal, si ce n’est une diminution dans son appétit qui datait de plusieurs mois. Il n’a pas maigri d’une façon sensible.

Actuellement, le malade présente une couleur ictérique de la

face très accentuée. Il avait le teint halé par le soleil, il en résulte une teinte bronzée, plus foncée qu’on ne l’observe de coutume dans les ictères de date récente. Les sclérotiques sont jaunes, le tronc et les membres sont atteints aussi, mais ils ont une nuance beaucoup plus claire.

Foie. — La matité hépatique est notablement abaissée. Sa limite supérieure est située sur la septième côte, en bas sur une ligne transversale passant par l’ombilic; on délimite assez facilement à la palpation le rebord tranchant ; sa surface est généralement lisse ; cependant sur une ligne transversale passant par l’ombilic et à quelques centimètres de lui, on sent une petite tumeur molle, qui échappe quand le malade vient à contracter ses muscles abdominaux. Elle a le volume d’une grosse noix et n’est pas très douloureuse.

A l’épigastre , quand les muscles de l’abdomen sont dans le relâchement, on sent une rénitence profonde ; pas de tumeur. La matité existe aussi à ce niveau ; elle se continue transversalement avec celle du foie.

Au cœur , pas de souffle proprement dit ; le premier bruit paraît un peu plus prolongé ; les battements sont énergiques, le pouls est lent, plein. La pointe est abaissée, elle bat sur la ligne mamelonnaire, dans le septième espace gauche.

La peau est sèche, ridée. Selles régulières ; pas de constipation.

Urines : pigment biliaire abondant et une notable quantité d’albumine. Pas de sucre.

25 mars. Tumeur épigastrique plus nette. La tumeur molle paraît être la vésicule distendue. Augmentation de l’ictère, de la cachexie et de l’amaigrissement.

16 avril. Mort dans le collapsus.

Relevé des températures rectales :

24 mars 1886, soir, 36°, 6 ; — 25, 36°, 6; 36°, 8; — 26, 36°, 4 ; 36°, 6 ; — 27, 36° ; 36°, 5 ; — 28, 36° ; 36°, 5 ; — 29, 36°, 5 ; 36°, 6 ;

— 30, 36°, 4 ; 36°, 6 ; — 31, 36°, 2 ; 36°, 6 — 1er avril, 36°, 3 ; 36°, 5 ;

Observation XLIII

Cancer du pancréas ; ictère par compression du canal cholédoque. — Autopsie : Cancer de la tête du pancréas; dilatation' de la vésicule biliaire ; calculs biliaires dans le canal cystique; nodules secondaires du foie ; abcès dans le rem gauche ; hydronéphrose du rein droit par compression de V uretère. Chef du service : M. Bard. Interne : M. Proby. Obs. 513 de la collection de M. Bard, pièces histologiques, n° 52.

G..., Jeannette, âgée de soixante-deux ans, lingère, née à Moidieu, demeurant à Lyon, entre à l’hôpital Saint-Pothin, salle Sainte-Marie, n° 24, le 4 août 1886. Pere et mère morts très âgés ; sur 5 frères ou sœurs, 3 sont morts, dont un après avoir eu des douleurs abdominales et des hémorrhagies. Veuve; 5 enfants, 3 morts, deux par accidents; le 3e a eu « la pierre dans le foie ».

Jamais de maladies dans son enfance; quelques croûtes d’eczéma dans les cheveux. Réglée à onze ans, toujours régulièrement, jusqu’à cinquante-six ans ; toujours excellente santé, ne paraît pas avoir eu la syphilis, nie tout excès alcoolique, n’a jamais eu de troubles du côté du ventre, sauf une douleur vive à l'âge de trente-cinq ans, qui est apparue subitement au lavoir et a disparu bientôt.

Le 1er novembre 1885, la malade a ressenti tout à coup des douleurs violentes dans tout l’abdomen. Il n’y avait pas de point plus spécialement douloureux, ni à l’épigastre, ni àl’hypochondre. ni à l’épaule droite; ces douleurs ont duré pendant quatre jours et ont disparu complètement, sans ictère, avec retour

absolu à l'état de santé. La malade croit bien avoir déjà remarqué une petite grosseur au côté droit, mais elle n’avait pas encore eu de trouble digestif, pas d’amaigrissement, pas d’ictère.

Le 4 mai 188G, elle a de nouveau souffert de son ventre, surtout au niveau de la vésicule biliaire, où se trouvait une masse dure de la grosseur d’un œuf. Quinze jours après, le 20 mai, l’ictère est apparu tout à coup avec de la diarrhée fétide, des selles décolorées, des vomissements.

La malade raconte qu’il y a six ans elle a fait dans le service de M. Soulier, à Saint Pothin, un séjour de trois mois pour une grosseur qu'elle avait au creux épigastrique et qui aurait disparu complètement depuis. A ce moment elle avait des vomissements qui, d’abord bilieux, jaunâtres, puis verdâtres, étaient devenus noirs ; son ventre, qui était très gros, était revenu à des dimensions normales sous l’influence d’un seul bain.

Depuis la fin de mai, où la malade s’est mise à vomir les aliments tels qu’ils étaient ingérés, la jaunisse a augmenté, et il y a eu amaigrissement notable. La diarrhée a diminué et les selles sont moins décolorées et moins fétides. Il n’y a jamais eu de douleur à l’épaule droite bien nette.

Au moment de l’entrée, tous les téguments et les muqueuses sont imprégnés d’une teinte jaune uniforme. Les conjonctives, la face inférieure de la langue sont très fortement teintées. Il y a pas de tache cutanée, pas de xanthélasma ; pas de troubles de la vue. On note un commencement de cachexie ; les membres sont très amaigris et on obtient facilement le pli-cachectique. La peau du ventre surtout est très plissée et on sent audessous de petits nodules durs, de la grosseur d5une lentille ; vives démangeaisons.

La paroi abdominale très souple se laisse facilement déprimer, et on sent à droite le bord inférieur très dur du foie, qui descend jusqu’à au moins 4 travers de doigt au-dessous des fausses côtes. Puis, au niveau de la vésicule, on a une tumeur dure, arrondie, lisse, mais un peu inégale, et assez nettement délimitée

par un sillon à gauche. Elle plonge dans l’abdomen et dépasse notablement le bord inférieur de la glande hépatique par son bord arrondi. Plus loin, au niveau de l'estomac, la palpation est plus douloureuse, mais on ne sent pas nettement de tumeur. On provoque par l’exploration des bruits intestinaux très nombreux et bruyants.

Le pouls est lent, faible. Au coeur, les battements sont peu intenses. On entend au premier bruit un souffle assez intense, dont le maximum est nettement à la pointe. Pas de dédoublement du deuxième bruit. Pas d’œdème des jambes.

La malade tousse un peu, mais ne crache pas. Le côté droit du thorax paraît un peu dilaté en arrière ; sonorité plutôt exagérée ; aux deux bases on entend beaucoup de râles humides inspiratoires.

17 août. Les urines contiennent beaucoup de pigment biliaire, elles renferment beaucoup d’albumine ; pas de sucre.

Le 28. La malade se plaint beaucoup de la sécheresse de la bouche.

L’état général persiste assez satisfaisant. Cependant la malade maigrit et la teinte ictérique devient plus foncée ou plutôt plus terreuse.

La tumeur de la vésicule biliaire est sphérique, nettement isolée. Elle a assez notablement augmenté depuis quelques jours. En dehors de la vésicule, le foie est difficilement perceptible et n’est que modérément augmenté de volume. La palpation profonde paraît déceler de l’empâtement dans la région pancréatique, mais on ne sent pas de tumeur et rien de bien net.

D’ailleurs cette exploration est douloureuse.

Le 31. Actuellement les chevilles présentent un peu d’œdème, surtout à gauche, s’étendant sur le dos du pied, il est peu accusé ; mais la malade se plaint de difficultés dans les mouvements. Cet œdème existait déjà, mais fugace, depuis quelques jours. Les forces diminuent. Les vomissements deviennent plus fréquents. Les dents sont usées par le bord libre, il en manque d’ailleurs un certain nombre.

7 septembre. La saillie de la vésicule biliaire est visible à l’œil, son extrémité inférieure dépasse d’un travers de doigt la ligne horizontale de l’ombilic, à égale distance de l’ombilic et du flanc. Cette saillie est toujours lisse arrondie et paraît plus volumineuse. Le foie a un peu augmenté de volume dépasse maintenant les fausses côtes sans que l’on perçoive à sa surface de saillies mamelonnées. L’ictère est devenu plus foncé.

Le 11. La malade vient d’avoir des vomissements marc de café.

Le 13. Depuis avant-hier, la malade a eu plusieurs vomissements noirs ; depuis la même époque les selles contiennent des matières noires. En même temps l’état général paraît plus affaissé.

Le 17. Les vomissements noirs ont continué sans être abondants. L’affaissement a fait des progrès rapides ; en même temps, la malade a maigri et s’est desséchée rapidement. L’abdomen est affaissé. La peau ridée avec pli cachectique. La vésicule biliaire est beaucoup moins volumineuse et moins dure. Le foie ne paraît toujours pas augmenté de volume.

Depuis quelques jours la malade a eu des vomissements bilieux assez abondants.

Le 19. Mort à 4 heures du matin.

Relevé des températures rectales , du 47 août au 11 septembre . — 17 août, m. , 37°, 1 ; s., 37°, 6 ; — 18, 37°, 1 ; 37°5 ; — 19, 36°, 4 ; 36°, 9 ; — 20, 36°, 2 ; 36°, 6 ; — 21 , 36° ; 37° ; — 22, 36°, 8 ; 37°, 6 ; — 23, 37°, 1 ; 37°, 6 ; — 24, 37°, 2 ; 37°, 5 ; — 25, 37°, 1 ; 37°, 4;— 26,

37°, 1 ; 37°, 4 ; — 27, 37°,2 ; 37°, 4; — 28, 37°, 1 ; 37°, 5 ; — 29, 37°, 5; 37°, 6 ; — 30, 37°, 1 ; 37°, 4 ; — 31, 37°, 1 ; 37°, 6 ; — 1er septembre, 37°; 37°, 4; — 2, 37°, 5 ; 37°,8 ; — 3, 37°,4;37%3 ; —4, 36°, 9 ; 37°, 5 ; — 5, 37°, 5 ; 37°, 7 ; — 6, 37°, 5 ; 38° ; — 7, 36°, 9 ; 37°, 7 ; — 8, 37°, 3 ; 37°, 4 ; — 9, 37°, 1 ; 37°, 9; — 10, 37°, 1 ; 37° ; — 11, 37°, 1 ; 37°, L

Observation XLIV

Ictère chronique. — Autopsie: Cancer du pancréas; noyaux secondaires dans le foie. Chef du service : M. le professeur Bondet. Interne : M. Montagnon. Pièces histologiques au laboratoire d’anatomie pathologique de la Faculté, 1887, n3 16.

Ch.,., âgé de soixante-quatorze ans, sabotier, entre à la clinique médicale, salle Saint-Martin, n° 9, le 15 décembre 1886.

Rien à noter du côté de l’hérédité. Bonne santé habituelle. Pas de maladie antérieure. Boit la goutte le matin depuis de nombreuses années.

Début de l’affection, il y a environ deux mois, par du catarrhe intestinal avec flux diarrhéique, assez intense pour obliger le malade à aller quatre à cinq fois à la selle par vingt-quatre heures. Cette diarrhée a duré une quinzaine de jours. Ace moment, il a été pris de douleurs qu’il localise au niveau du creux épigastrique, avec quelques irradiations sur les parties latérales du thorax, revenant un peu sous forme d’accès, persistant parfois plusieurs heures ou même toute une journée, augmentées par l’ingestion des aliments.

Jamais elles ne se sont localisées dans la région hépatique ; jamais non plus, au moment des plus forts accès, d’irradiations dans l épaule droite; enfin, jamais le malade n’a constaté d’ictère après chacune de ses crises. Celui-ci n’a apparu en effet que depuis huit jours, précédé d’anorexie et d’un peu de constipation. Jamais d’hématémèse ni de mélccna. Actuellement, le malade présente une teinte ictérique généralisée très accentuée ; les conjonctives sont jaunes, ainsi que la voûte palatine. La langue est à peine saburrale, un peu sèche. Légère constipation.

La région du foie n’est pas sensible à la pression ; sur une ligne verticale passant par le mamelon, la matité hépatique ne

commence qu’à 4 travers de doigt au-dessous de lui, pour s’arrêter au niveaur du rebord des dernières côtes.

La vésicule biliaire n’est pas augmentée de volume ni douloureuse. Rien à noter du côté de l’abdomen, ni de la rate.

Pas de tumeur, perceptible parla palpation au niveau de l’estomac. Celui-ci est assez notablement dilaté.

Rien au cœur. La pointe est à peu près en son lieu normal.

Rien aux poumons. Pas de prurit.

Artères athéromateuses. Le pouls paraît légèrement ralenti : 60 à la minute.

Urines, 1200 c. c. Densité, 1030. Urée, 17 grammes.

Selles décolorées : Mastic de vitrier.

20 décembre. Ce matin, la teinte ictérique s’est considérablement foncée. Se plaint toujours de douleurs épigastriques. Au niveau de la vésicule biliaire, la palpation donne la sensation d’une tuméfaction lisse de la grosseur d’un œuf.

Le 25. Urines jaunes. Quelques démangeaisons.

Le 27. Les douleurs sourdes au niveau de la vésicule persistent toujours.

7 janvier 1887. L’ictère persiste avec beaucoup d’intensité.

Le foie paraît moins gros, plus douloureux à la percussion; mais la région vésiculaire est sensible à la pression. Pouls 44 à la minute.

Vomissements alimentaires continuels.

Le 12. Les vomissements continuent. Urines 600 gr. Urée, 6gr.

Le 13. Tendance à l’hypothermie et à la faiblesse cardiaque. Selles sanguinolentes depuis hier: un verre de sang environ. Pouls faible. Œdème sus et sous-malléolaire.

A la palpation, foie un peu gros ; mais pas de tumeur.

Le 14. Cette nuit, hémorrhagie intestinale; pouls petit, la teinte ictérique s’est foncée. Pouls, 60.

L’émaciation n’est pas très prononcée. Aspect cancéreux peu marqué.

Les selles n’ont pas été examinées microscopiquement au

point de vue des graisses : pas de caractères macroscospiques spéciaux. Trois heures avant la mort, le malade a répondu avec beaucoup de netteté aux questions qu’on lui a posées. Un peu de pulvérulence des narines.

Mort le 14 janvier, à 2 heures de Paprès-midi.

Relevé des températures rectales du 5 au 14 janvier 1887. — 5 janvier, s., 37°, b ; — 6, 37°, 6 ; 37°, 9; — 7, 37°, 2; 37°, 7 ; — 8, 37°, 1; 36°, 8; — 9, 36°, 9; 36°, 6; — 10, 36°, 6 ; 37°, 1 ; — 11, 37°, 36°, 8; — 12, 37° (hémorrhagie intestinale de la valeur dun verre à boire); 36°, 5; — 13, 36°; 36°, 6; — 14, 34°, 8.

Observation XLV

Ictère par rétention. — Autopsie : Cancer du pancréas , dilatation de la vésicule biliaire. Chef du service : M. Clément.

Interne : M. Françon. Pièces histologiques au laboratoire,

L’observation suivante a déjà été publiée à un point de vue particulier, par M. Françon dans la Province médicale du 16 juillet 1887; il s’agit d’une jeune fille atteinte d’ictère chronique avec tumeur biliaire, et chez laquelle on pratiqua la cholécystotomie, en croyant à l’existence d’une obstruction calculeuse du canal cholédoque.

Nous reproduisons cette observation dont les pièces nous ont été soumises, tout en résumant brièvement les passages relatifs à des détails chirurgicaux.

A. M., vingt-huit ans, domestique, entrée le 28 janvier 1887, dans le service de M. le Dr Clément. Rien à noter dans ses antécédents héréditaires ou personnels. Il y a deux mois et demi grande frayeur; trois semaines après, ictère qui était déjà bien établi, lorsqu’elle ressentit pour la première fois des douleurs abdominales, plus vives au niveau de Phypochondre droit, et sans irradiations.

A son entrée, ictère jaune noirâtre ; amaigrissement ; traces de grattages sur le corps; pertes des forces.

L’appétit est encore un peu conservé; pas d’état saburral de la langue; elle accuse un goût amer très prononcé. Les digestions sont bonnes ; elle a cependant beaucoup de tendance à être constipée, et, depuis le début de la maladie, ses selles sont décolorées.

Il existe au niveau du creux épigastrique une tuméfaction qui semble se prolonger au-dessous des fausses côtes gauches. La palpation ne détermine aucune douleur, sauf au niveau de l’hypochondre droit; le foie paraît très hypertrophié (d’après l’observation publiée ; mais l’autopsie a montré plus tard qu’il ne pesait que 1550 gr.).

Au-dessous du bord tranchant, à droite de la ligne médiane, on sent une tuméfaction ovoïde, qui paraît être la vésicule biliaire distendue; on ne perçoit pas de fluctuation.

Le volume de la rate n’est pas augmenté; le ventre n’est pas hypertrophié. Rien aux poumons ni au coeur.

Les urines contiennent beaucoup de pigment biliaire, mais pa^ de sucre, ni d’albumine.

La malade n’a pas de fièvre.

26 février. Persistance de l’ictère, faiblesse, et amaigrissement de 7 kilos depuis le début de la maladie. Constipation, mais persistance de l’appétit.

Apyrexie. T. R., le 25 février, 37°, 2; le 26 au matin, 36°, 6.

En présence de cette émaciation progressive, et de la permanence de l'ictère, malgré tous les cholalogues qu’on administrait, M. Clément, estimant que l’arrêt du cours de la bile pouvait dépendre d’un calcul oblitérant le canal cholédoque, pense à faire pratiquer une cholécystotomie.

M. Chandelux, agrégé, suppléant M. le professeur Ollier, fait l’opération le 27 février. La vésicule incisée laisse échapper des flots de bile ; on n’y trouve ni sable ni calculs ; on place un drain dans la fistule biliaire.

Température après l’opération, 37°, 5.

2 mars. La malade a une poussée de péritonite localisée à la partie inférieure de la plaie. T., 39°, 9. Bien que la hile s’écoule par le drain, Lictère est le même.

Le 3. Pouls, 120, un peu faible. T., 38°, 6 et 37°, 9.

Après un état stationnaire durant le mois de mars, où la température se maintient de 37°, 5 à 38°, la malade se cachectise au mois d'avril d’une façon rapide, elle a un peu de subdélirium et meurt le 8.

Observation XLVI

Cancer de la tête du pancréas . — Autopsie : Cancer de la tête du pancréas ; noyaux secondaires dans le foie. Chef du service : M. Faivre. Interne : M. Pic. Pièces histologiques au laboratoire, 1887, n° 249.

R... Claudine, âgée de cinquante-huit ans, cultivatrice, née et demeurant à Saint- Cyr-au-Mont-d’Or (Rhône), entre à l’Hôtel-Dieu, 2e salle de femmes, n° 9, le 24 octobre 1887. Nous n’observons cette malade qu’à 1a. période préagonique, ce qui explique l’insuffisance, sur plusieurs points, de l’observation suivante.

Son père est mort à cinquante-quatre ans d’un accident (?) ; il aurait eu la jaunisse auparavant. Sa mère est morte à soixantedeux ans d’une maladie indéterminée.

Deux frères morts de la petite vérole; deux sœurs de la rougeole; un de ses frères aurait eu de l’ictère.

Elle dit avoir toujours eu une santé délicate, mais ses réponses sont tellement vagues qu’il est impossible de rien préciser ; elle aurait eu la rougeole, la variole et la coqueluche.

Réglée à seize ans, elle ne l’a pas été bien régulièrement ; ménopause à quarante-quatre ans.

Il y a six ans, elle aurait, eu, à deux reprises, des douleurs très vives au niveau de l’hypochondre droit, qui furent accom-

pagnées d’un ictère passager ; celui-ci réapparut il y a six mois, il fut dès lors constant et progressif. En même temps, elle s’aperçut de troubles digestifs, consistant en inappétence, quelques vomissements, dont quelques-uns furent des hématémèses formées de matières noires ou de sang pur; diarrhée fréquente. Actuellement (6 novembre), la malade présente un aspect de cachexie très accusé ; les malléoles sont un peu œdématiées ; l’amaigrissement est poussé aux dernières limites. L’ictère est très foncé, d’une teinte sombre à la face, plus claire sur les membres et le tronc.

La malade est dans un état d’obnubilation intellectuelle très prononcé, elle a de temps à autre du subdélirium, perd ses urines et ses matières fécales. Elle ne s’alimente presque pas, refuse la viande ; les graisses lui répugnent.

Rien d’anormal aux poumons ni au coeur.

A l’examen de la paroi abdominale, on constate que le foie dépasse de deux travers de doigt les fausses côtes droites ; sa surface paraît dure ; au-dessous des fausses côtes, on perçoit à la palpation une tumeur résistante, allongée, rappelant la forme de la vésicule biliaire dont elle occupe d’ailleurs la situation ; cette tumeur est lisse, sans inégalités, légèrement douloureuse à la pression. Pas d’ascite.

Les matières fécales sont fétides et entièrement décolorées.

Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine.

La malade n’a pas de fièvre, elle accuse au contraire une sensation de froid constante et ramène toujours ses couvertures à elle, dès qu’on veut l’examiner ; de fait, les téguments paraissent avoir une température hyponormale.

7 novembre. La malade est dans le collapsus.

Le 8. Mort.

Observation XLVII

Ictère noir. — Dégénérescence des voies biliaires ou du pancréas. — Autopsie : Cancer de la tête du pancréas. Chef du service : M. Vinay. Interne : M. Barbier. Pièces histologiques au laboratoire, 1887, n° 284.

D..., Victor, âgé de soixante et onze ans, bitumier, né à Arressieux (Savoie), demeurant à Lyon, entre à l’Hôtel-Dieu, salle Saint* Augustin, n° 11, le 4 novembre 1887.

Pas d’antécédents héréditaires.

Comme antécédents personnels, il se souvient d’avoir eu la variole à douze ans. Dans son enfance, il a eu aussi la rougeole. Depuis ces deux affections, il ne se souvient pas d’avoir jamais été malade. Il n’est pas rhumatisant, ni paludéen. Il est devenu sourd à la suite d’un coup sur la tête il y a douze ans.

Depuis quarante- ans, il est employé à faire les trottoirs des rues.

Il y a quinze jours, il était, dit-il, en pleine santé, n’avait jamais eu de troubles digestifs d’aucune sorte, jamais d’ictère, jamais de douleurs dans le côté droit de l’abdomen, lorsqu’il éprouva tout à coup des frissonnements qu’il combattit en allant se chauffer à la chaudière, et qui disparurent assez rapidement. En même temps, se déclara une diarrhée abondante, avec 15 à 20 selles par jour. Le malade raconte que ses matières étaient grises, décolorées ; il s’aperçut en même temps qu'il était devenu jaune : diarrhée et ictère semblent donc avoir débuté le même jour.

Depuis ce jour, il a perdu un peu l’appétit, mais n’a pas eu de vomissements ; pas de douleurs, ni à l’épigastre ni à la région hépatique. Il y a huit jours, son ventre a commencé àaugmenter de volume pour la première fois. Enfin, il y a quatre ou cinq jours, est apparu de l’œdème des pieds et des jambes.

Actuellement, le malade présente une coloration jaune inten-

se, foncée; les conjonctives, la face inférieure de la langue, la peau, surtout à la face, présentent cette couleur. L'œdème des membres inférieurs est assez prononcé; il est mou, garde bien l’empreinte du doigt ; il ne remonte que jusqu’aux genoux.

La face dorsale de la langue est saburrale ; le malade -accuse à la bouche un goût amer ; il n’a pas beaucoup perdu l’appétit ; n’a pas de nausées; pas de douleurs spontanées à l’épigastre.

Sa diarrhée a beaucoup diminué depuis quelques jours.

Le ventre est ballonné ; il est facile de constater le flot d’une ascite assez développée.

Le foie n’est pas augmenté de volume ; il ne dépasse pas le rebord inférieur du thorax ; on sent, à la palpation, à travers la paroi, une tumeur arrondie, du volume d’un gros œuf, ayant la situation de la vésicule; la pression à ce niveau est un peu douloureuse. La matité du foie mesure deux à trois travers de doigt en hauteur, sur la ligne mamelonnaire.

L’estomac ne peut pas être très bien examiné ; le ballonnement et le météorisme empêchent cet examen.

La pointe du cœur bat dans le quatrième espace, sous le mamelon, et un peu en dedans de lui.

Le premier bruit est un peu prolongé, mais il n’y pas de véritable souffle. Pas de souffle à l’appendice xiphoïde. Pas de bruit anormal à la base. Le pouls est petit, il bat à 60. — Radiales très athéromateuses.

Les poumons respirent bien dans toute leur étendue, sauf aux bases, où il existe de l’obscurité de la respiration et de la matité : épanchement double peu abondant.

Les urines sont d’un vert foncé presque noirâtre ; la réaction de la matière colorante par l’acide azotique est très nette; elles contiennent une assez grande Quantité d’albumine, mais pas de sucre. Au microscope, nombreux cylindres granuleux colorés en vert ; quelques cellules épithéliales de la vessie. Pas de globules rouges ni de leucocytes. Du reste, l’expérience par la teinture de gaïac et la térébenthine est entièrement négative.

Selles très décolorées, non graisseuses.

17 novembre. L’état du malade s’aggrave. L’anasarque est modérée, ainsi que l’ascite. Pas de circulation supplémentaire des parois abdominales. Les urines ont toujours le même caractère. Pas de fièvre. Le malade est tranquille, n’a pas d’incohérence dans les idées.

Il a eu une légère hémorrhagie uréthrale il y a quelques jours.

Le 22. La palpation de l’abdomen peut se faire fortement sans provoquer de douleur. L’ascite augmente un peu. Le malade affirme n’avoir quelques douleurs qu’au moment de l’ingestion des aliments et des boissons. Anasarque des membres inférieurs, mais pas de dyspnée.

6 décembre. L’état du malade s’aggrave. Cachexie plus prononcée. Abattement ; stupeur. Pétéchies sur la peau. Subdélirium surtout marqué pendant la nuit ; la teinte verdâtre s’accentue encore. Température hyponormale.

Le malade ne se plaint pas, se trouve mieux ; il espère sortir prochainement.

Le 9. Mort.

Relevé des températures rectales , du 5 novembre au 8 décembre 1887. — 5 novembre : m., 37°, 9 ; s., 38°, 5 ; — 6, 37°, 8 ; 38° ; — 7, 37°, 5 ; 37°, 7 ; — 8, 37°, 5 ; 37°, 7 ; — 9, 37°, 2 ; 37° ; — 10, 37°, 4 ; 36°, 9 ; — 11, 37°, 4 ; 37°,8 ; — 12, 37°, 2; 37°,9 ; — 13, 37°, 8 ; 38° ; — 14, 36°, 8 ; 37°, 5 ; — 15, 37° ; 37°, 6 ; — 16, 37°, 1; 37°, 2 ; — 17, 36°, 8; 37°, 8; - 18, 36°, 2; 36°, 8 ; —19, 37°, 3 ; 37°, 6 ; —20, 36°, 8 ; 36°, 2;

— 1er décembre, 37°, 2 , 36°, 8 ; — 2, 36°, 5 ; 36°, 9 ; — 3, 36°, 7 ; 37°, 6 ; - 4, 37°, 4 ; 36°, 4 ; — 5, 36°, 8 , 37°, 6 ; — 6, 37°, 5 ; 37° ; — 7, 37°, 4 ; 37°, 5; —8, 37°, 4; 37°.

SYMPTOMATOLOGIE

Tous les auteurs qui ont traité la question encore obscure des symptômes du cancer du pancréas ont, comme Arnozan, divisé les signes que l’on pouvait observer en trois grandes classes et ont décrit séparément :

1° Les accidents dus a la nature cancéreuse de l’affection : anorexie, dégoût des aliments, amaigrissement, phlegmasia alba dolens, cachexie cancéreuse, etc.

2° Les troubles occasionnés par la localisation du cancer : dyspepsie pancréatique, stéarrhée, diabète maigre, etc.

3° Les phénomènes dépendant de la compression exercée par la tumeur : ictère, douleur, hydropisies, etc.

Certes, cette description est tort méthodique et bien propre à classer dans la mémoire les accidents de la maladie dont nous nous occupons ici, mais, avec Bard et Pic, nous pensons que cette énumération quelque complète qu’elle soit, a le tort de mettre sur le même plan différents symptômes dont l’importance est très inégale en clinique, et dont la valeur est loin d etre la même pour le diagnostic de l’affection.

Aussi, sans nous attacher aux causes pathogéniques, nous préférons décrire ces symptômes par ordre de fré-

quence, pensant que la marche clinique du cancer pancréatique ressortira mieux de cette division.

C’est ainsi que nous commencerons par l’ictère qui est, à coup sûr, le symptôme le plus souvent noté.

Ictère. — C’est souvent le premier signe de lamaladie. Son apparition peut être brusque, soudaine et, dans ce cas, parfois consécutive à une fatigue musculaire ou intellectuelle ; le plus souvent elle est graduelle mais rapide, et l’ictère offre ce caractère spécial que dès qu’il è’est montré, il ne fait que progresser ; il n’offre donc pas ces temps d’arrêt, ces améliorations passagères que l’on rencontre dans les ictères chroniques, dans ceux qui succèdent par exemple aux diverses formes d’angiocholite, aux congestions chroniques du foie et à la cirrhose hypertrophique. Au contraire, à partir de sa naissance, il se fonce chaque jour de plus en plus jusqu’à prendre une teinte bronzée et à mériter le nom d 'ictère noir (B. et P.)

Il s’accompagne du reste de tous les symptômes habituels caractérisant la rétention de la bile dans le sang ; les selles sont décolorées, l’urine a une teinte et des réactions particulières, les muqueuses sont jaunes et lapeau est presque toujours le siège de démangeaisons souvent fort vives.

La distension de la vésicule biliaire est un résultat presque constant de la compression du canal cholédoque et Bardet Pic qui ont recherché ce signe par le palper sur le patient l’ont presque toujours rencontré.

On ne retrouve d’ordinaire aucun prodrome avant l’apparition de l’ictère ; par contre, il s’accompagne très fréquemment de troubles dyspeptiques.

La raison de cet ictère paraît fort simple ; elle se trouve dans les rapports qu’affectela tumeur avec le canal cholédoque lorsqu’elle siège dans la tête de l’organe. Le néoplasme a pour effet inévitable de rétrécir considérablement la lumière de ce canal et bientôt de l’oblitérer complètement.

De là une rétention biliaire dont le début est quelquefois soudain, plus souvent graduel mais assez brusque comme nous l’avons dit plus haut.

Cette explication est justifiée par un grand nombre d’autopsies, mais Vernav fait observer que quelquefois à l’examen post-mortem le canal cholédoque est trouvé perméable et même dilaté. Sans rien affirmer, cet auteur pense que l’ictère, dans ce cas, est dû à un catarrhe des voies biliaires occasionné par la présence du néoplasme.

Ainsi donc, en thèse générale, l’ictère dû au cancer pancréatique se présente avec les deux caractères suivants : c’est le premier signe de la maladie ; à partir de son apparition, il s’accentue de plus en plus sans jamais rétrograder.

Cette règle comporte des exceptions : ainsi, dans les observations X et XVII, nous voyons qu’après avoir suivi la marche classique pendant toute la durée de la maladie, l’ictère a notablement diminué la dernière semaine. Dans les observations XXIII et XXX, l’ictère, tardif, ne s’est montré que dans les dernières semaines et seulement les cinq derniers jours dans l’observation XL. lia été léger dans l’observation XXXI ; enfin, et ce, à titre de simple curiosité, nous rappellerons que les démangeaisons intenses qui accompagnent si souvent l’ictère, l’ont pré-

cédé de huit jours environ dans l’observation XXXII.

Dans quelles proportions maintenant se rencontre ce symptôme ?

Nous avons sous les yeux une statistique de Da Costa dans laquelle sur 37 cas de cancer de la tête , l’ictère aurait été noté 24 fois, ce qui fait une proportion de 65 0/0.

D’un autre côté, en dépouillant nos 48 observations nous trouvons :

Marche classique . 22

Marche plus ou moins anormale. . . 6

L’ictère a donc été noté . 28 fois.

Mais, sur les 20 fois où il a manqué,, il faut remarquer que 7 fois il s’agissait, non d’un cancer primitif, mais d’une généralisation au pancréas d’un cancer ayant débuté dans d’autres organes (obs. IV, V, VI, VII, VIII, XIV et XV). Négligeant ces cas particuliers nous trouvons que, sur 41 observations de cancer primitif, l’ictère a été noté 28 fois, soit une proportion de 68 0/0. Notre statistique se trouve donc conforme à celle de Da Costa et nous pouvons dire, qu’en résumé, V ictère se rencontre dans les 2/3 des cas.

Douleurs. — Vomissements. — Un signe également très fréquent est la douleur. C’est presque toujours à l’épigastre qu’elle se fait sentir. Moins souvent elle a son maximum au niveau du lobe gauche du foie et plus rarement encore dans l’hypochondre droit. Dans la

plupart des cas c’est une douleur violente, déchirante, avec irradiations multiples aux hypochondres, au rachis, à l’épaule, parfois même aux membres inférieurs. îS es rémissions sont de courte durée et sa ténacité est telle que souvent elle empêche le sommeil. Frank a signalé que presque toujours il existait un point douloureux dorsal au niveau des premières vertèbres lombaires. Ces douleurs si vives sont paroxystiques et exacerbées par la pression ou le passage des aliments, et, dans quelques observations (I, II, XIII, XVIII, XXXIII, XXXIX), le malade, pour diminuer leur intensité, fléchissait le tronc, trouvant dans cette incurvation en avant un soulagement notable.

Au contraire, dans d’autres cas beaucoup moins fréquents, les douleurs sont sourdes, continuelles ou avec rémissions passagères et ne paraissant pas augmentées par la pression.

Enfin, elles peuvent manquer.

Lorsque ces douleurs existent, leur origine est parfois difficile à expliquer. Dans quelques observations (III et VIII), il s’agit d’une péritonite bien nette avec météorisme et vomissements porracés ; d’autres fois la raison en est plus obscure.

Pour Friedreich, elles seraient dues à la compression ou à l’inflammation du plexus cœliaque (névralgie cœliaque).

En colligeant nos observations, un fait nous a frappé, c’est la coïncidence presque constante de ces deux phénomènes, douleur et vomissements, et nous nous demandons s’il ne faudrait point plutôt leur attribuer une ori-

gine péritonéale, facilement explicable d’ailleurs par les rapports de la tumeur.

La douleur à forme aiguë a été signalée 23 fois, les vomissements, alimentaires ou autres 27 et le tableau de ces deux signes peut se dresser ainsi :

1° Les vomissements sont seuls notés. ... 8 cas

2° La douleur est seule signalée . 4

3° Coïncidence des deux symptômes . 19

Notre hypothèse sera plus plausible encore si l’on examine de près les observations auxquelles se rapporte ce tableau.

Les vomissements ont bien été notés huit fois sans que la douleur soit indiquée, mais, en réalité, on ne doit tenir compte que des deux observations XXVIII et XXX dans lesquelles il s’agit effectivement d’un cancer primitif, tandis que dans les cinq autres (IV, V, VII, XIV, XXIII) il n’est question que d’un cancer de l’estomac propagé secondairement au pancréas, ce qui permet d’expliquer les vomissements d’une manière toute différente. Enfin dans l’obs. XL, c’est bien d’un cancer primitif qu’il s’agit mais avec généralisation consécutive à l’estomac. Or, la malade n’a guère rendu ses aliments qu’à la fin de la maladie, ce qui fait qu’en somme, les vomissements sans douleur, dans les cas qui nous intéressent, m’ont été signalés que deux fois.

Nous n’avons rien à dire des quatre observations dans lesquelles la douleur a existé sans vomissements ; par contre, nous nous arrêterons un instant sur la troisième série. '

Non seulement les vomissements et la douleur se

trouvent réunis dans les mêmes observations, mais encore, dans la plupart des cas, c’eèt simultanément qu’on a constaté l’apparition des deux signes, et, presque toujours aussi la disparition de l’un coïncidait avec la disparition de l’autre.

En effet, nous voyons dans l’observation XII que les premiers signes étant l’ictère et quelques troubles dyspeptiques, ce n’est qu’au bout de quelques semaines que, subitement, douleurs et vomissements apparurent simultanément. Les observations XII et XLIII nous donnent un tableau clinique à peu près semblable. Dans l’observation XXI, les deux symptômes s’arrêtèrent ensemble au bout de quelques jours. Enfin, point important, le météorisme a été signalé maintes fois, notamment dans les observations I, XIII et XX où son apparition a coïncidé avec celle des deux signes dont nous nous occupons.

En résumé, sur 48 observations la douleur a été signalée :

Vive, aiguë, avec irradiations multiples. . . 23 fois

Sourde et sans exacerbations à la pression. 5 »

Total . 28 fois

soit une proportion de 58 0/0. Elle s est donc rencontrée dans un peu plus de la moitié des cas.

Les vomissements, comme nous l’avons déjà dit, ont été notés 22 fois dans les cas de cancer primitif et les deux symptômes ont coïncidé 19 fois.

Symptômes observés du côté du tube digestif. — Dans le carcinome pancréatique, comme

d’ailleurs dans les manifestations cancéreuses en général, Y anorexie est la règle. Le dégoût pour les aliments a été noté fréquemment et ce n’est que sept fois sur 48 cas que l’appétit a été conservé et que les troubles dyspeptiques ont manqué plus ou moins longtemps: Nous n’avons relevé que dans une de nos observations le dégoût particulier pour les matières grasses signalé par la plupart des auteurs ; au contraire et sans toutefois que cette unique particularité puisse servir de point de départ à la discussion d’un symptôme, nous rappellerons que dans l’observation XVI, le patient, qui avait une répulsion absolue pour tous les aliments, ne se nourrissait qu’avec du beurre .

Les troubles dyspeptiques sont également la règle dans presque tous les cas.

La diarrhée , que l’on a notée comme symptôme des maladies du pancréas, ne se rencontre cependant que très rarement. Nous ne l’avons relevée que dans cinq observations dans lesquelles une seule fois elle a duré tout le temps de la maladie (XXII), trois fois elle n’a existé qu’au début (XLII, XLIV, XLVII) et une fois (XII) à la fin seulement. Par contre, la constipation est beaucoup plus fréquente ; 14 fois elle a été opiniâtre et n’a cédé qu’à des purgatifs énergiques.

L’ amaigrissement, signe important , a généralement une marche caractéristique., signalée dà\bord par Pemberton et sur laquelle Eisenmann a depuis beaucoup insisté. Presque toujours, pour ces deux auteurs, il commencerait avec la maladie et deviendrait rapidement considérable sans aucune alternative de mieux jusqu’à l’échéance fatale. Dans nos observations cet amaigrissement précoce, à

marche classique, est noté 23 fois. Il aurait donc manqué assez souvent. Dans ce mémo ordre d’idées, Casper, Griesel, Abercrombie, de Haenet Dawidoff ont cité des cas de cancer du pancréas avec conservation d’un embonpoint excellent ; de meme, dans nos 2 observations X et XXXIX, les malades ont paru conserver longtemps un état de santé satisfaisant pour ne commencera secachectiser que vers les dernières semaines de leur maladie. Toutefois, cette conservation apparente de la santé est l’exception.

Ptyalisme. — Ce symptôme sur lequel ont insisté Polinière, Mondière et Tavernier, serait caractérisé par l’évacuation d’un liquide analogue à de la salive, soit par vomissement, expuition ou défécation. Le ptyalisme doit être en somme très rare ; en ce qui nous concerne nous ne l’avons noté que deux fois (obs. V et XXXIII). Ajoutons d’ailleurs que, contrairement à cette opinion, Annesley a signalé la sécheresse de la gorge et du pharynx et que Friedreich a maintes fois constaté la diminution de la sécrétion salivaire.

La sensation de sable que les malades ressentiraient dans l’arrière-gorge d’unepartet la polydipsie de l’autre, sont des symptômes sur lesquels nous n’avons aucun renseignement.

Stéarrhée. —En physiologie, on admet que le pancréas possède une triple action digestive sur les aliments amylacés, les albuminoïdes et les graisses ; partant de là, il était naturel d’admettre que la destruction partielle ou totale de cette glande devait amener une dyspepsie spé-

ciale. C’est à ces troubles particuliers delà nutrition que M. le professeur Germain Sée a consacré un des articles les plus intéressants de son beau traité des dyspepsies.

Il semble donc évident que le fait de la destruction d’une partie du pancréas soit une cause de nutrition retardante à laquelle il est facile de rattacher les troubles dyspeptiques généraux dont nous avons parlé plus haut. Mais à côté de ces troubles généraux existe-t-il des lésions caractéristiques dénotant à coup sûr une affection pancréatique et doit-on, avec Landouzyet Leroux, admettre que, dans ce cas, les aliments maigres sont seuls assimilés et les autres rejetés intégralement. Il n’existe à notre connaissance qu’une seule observation de rejet de fibres striées dans un cas d’atrophie du pancréas ; on retrouvera plus loin cette observation sur laquelle nous n’insisterons pas. Par ' contre, nous allons examiner plus longuement la question de la stéarrhée qui a déjà donné lieu à un certain nombre de discussions intéressantes.

Claude Bernard, pour étudier l’action du suc pancréatique, détruisait le pancréas d’un animal, soit en faisant dans la glande une injection graisseuse, soit en liant le canal de Wirsung ; puis, il faisait ingérer à cet animal une certaine quantité de graisse dont il recherchait la présence dans les produits excrémentitiels.

Ces expériences, reprises par Longet, n’ont pas donné de résultats constants. Parfois, ces deuxphysiologistes ont retrouvé en grande partie dans les fèces les matières graisseuses absorbées par les animaux, -parfois les phénomènes nutritifs ont continué comme à l’état

normal, parfois encore ils virent les animaux s’amaigrir et mourir rapidement.

Moyse, élève de Claude Bernard, soutint sur ce sujet en 1852 une thèse brillante inspirée par son maître, thèse concluant que la stéarrhée, sous quelque forme qu’elle se produisît, était un signe pathognomonique des lésions du pancréas.

Pour M. le professeur Vulpian, Claude Bernard avait résolula question d’une façon trop absolue. « Le suc pan- (c créatique, dit-il, n’est pas le seul liquide de l’économie « qui jouisse de cette propriété de réduire les matières « grasses en une émulsion durable ; car, si l’on fait coûte 1er le suc au dehors au moyen d’une fistule pancréatite que, les matières grasses qui passent de l’estomac dans tt l’intestin subissent encore une émulsion due à l’action te du suc intestinal et de la bile ; mais, dans ce cas, tt les digestions sont plus difficiles. »

Enfin, pour M. Sappey, si les selles deviennent graisseuses dans les lésions pancréatiques, ce n’est pas seulement parce que le suc de cette glande cesse d’être sécrété, mais aussi parce que les graisses cessent d’être absorbées, les dégénérescences du pancréas ayant pour effet de comprimer les gros troncs lymphatiques et de s’opposer au passage du chyle dans le canal thoracique ; il s’ensuivrait donc que les matières grasses resteraient dans l’intestin et se mêleraient aux selles.

Si nous sortons maintenant du domaine de la physiologie pour entrer dans celui de la clinique, voici ce que nous trouvons :

Kuntsmann fut le premier qui, en 1820, signala un

tas ia selles graisseuses dans une affection pancréatique. Treize ans plus tard, en 1833, Bright rapporta 7 cas de lésions du pancréas avec selles graisseuses. Cette même année, Lloyd et Elliott-son publièrent chacun une observation analogue. En 1847, Gould relata un cas de stéarrhée coïncidant avec des kystes calcaires du pancréas chez une malade de son service; Lussanaen 1851 publia à son tour une observation identique. A partir de ce moment les observations se multiplièrent. Reeves sur seize autopsies de sujets ayant présenté des selles graisseuses trouva onze fois une lésion du pancréas; Giscroy rassembla 24 observations de malades ayant eu de la stéarrhée ; quatorze succombèrent et tous avaient des lésions pancréatiques.

Par contre, H artzen rapporte 2 observations d’atrophie complète du pancréas dans lesquelles la recherche des selles graisseuses fut négative à plusieurs reprises.

Ancelet se demande si les observations que nous avons énumérées plus haut méritent une entière confiance car dans les maladies de deux organes dont les canaux excréteurs sont si rapprochés l’un de F autre, il lui paraît impossible que l’un puisse être altéré sans qu’il en résulte une altération de l’autre, d’autant plus qu’il considère que les selles graisseuses se rencontrent également lorsqu’il existe des troubles de la sécrétion biliaire.

Madré a étudié avec attention les observations de Bright et a remarqué que dans les cas où la stéarrhée était signalée on rencontrait des altérations cancéreuses non seulement du pancréas mais du foie, du duodénum et des voies biliaires; aussi, admet-il, que 3a stéarrhée est

l’indice pur et simple d’un vice de digestion duodénale coïncidant le plus souvent avec un cancer généralisé au foie, au duodénum et au pancréas, plutôt qu’avec un cancer localisé exclusivement dans ce dernier organe.

Pour certains auteurs, l’examen à l’œil nu des selles pour y retrouver les matières graisseuses, soit sous forme de grumeaux blanchâtres, soit sous l’aspect de taches huileuses, est absolument insuffisant et illusoire et la recherche sera négative dans bien des cas où il y aura réellement de la stéarrhée. Cfest armé du microscope qu’il faut faire cette recherche, et voici le procédé qu’indique Bonnamy. Prenant avec une cuiller toute la portion supérieure des matières fécales on la mélange à de l’éther, on agite un instant et on filtre. On obtient ainsi un liquide jaune qui n’est autre que l’éther renfermant la matière grasse.

En versant quelques gouttes de cette solution sur une lamelle de verre, l’éther s’évaporera et le microscope permettra de voir que le résidu est composé de cristaux d’acides gras ou d’éthers de la glycérine. Si les matières grasses sont en assez grande quantité, l’évaporation de l’éther du flacon pourra laisser un dépôt fluide, d’une coloration jaune ambrée, brûlant avec une flamme bleuâtre si l’on y met le feu et qui n’est autre que de la graisse.

C’est ce procédé qui a permis de découvrir cette substance dans les selles du malade qui fait le sujet de notre observation XXIV alors que l’examen à l’œil nu avait été absolument négatif.

Comme cette observation est la seule dans laquelle la

recherche vraiment minutieuse ait été faite, nous ne pouvons estimer dans quelles proportions existe la stéarrhée. Tout ce que nous pouvons dire, c’est que sur nos 48 observations la recherche des substances graisseuses à Vœilnu a été faite 15 fois, que 4 fois seulement elle a été positive, la graisse se présentant sous forme de boulettes de suif ou de taches huileuses (obs. XVIII (1), XIX, XXII, XXIV bis) et onze fois (obs. IV, V, VII, X, XI, XII, XVI, XVII, XVIII, XL, XLVI1), les recherches ont été négatives alors même que dans deux cas (XVI et XII) on avait, la veille de l’examen, fait absorber au malade des quantités considérables de beurre.

Vomissements graisseux, — N’ont été notés qu’une fois (XVII). Dans une seule observation (XX) l’examen microscopique des matières vomies a été fait, il est resté négatif.

Lipurie. — Ce phénomène n’a été signalé dans aucune de nos observations.

Rejet de fibres striées non digérées. — Friedreich cite, d’après Fies, une observation intéressante, la seule qui existe dans la science. Le malade dont il s’agit rejetait un grand nombre de fibres musculaires non digérées qui, à l’examen microscopique, avaient conservé leur striation normale. C’était un diabétique gros mangeur. Sans rien changer au régime auquel il était soumis, on adjoignit chaque jour à son menu un pancréas de veau et stéarrhée et fibres musculaires disparurent des fèces. L’expérience

(1) Encore ne faut-il pas oublier que, dans cette observation, il a été indiqué que le malade absorbait de grandes quantités d’huile de ricin.

fut plusieurs fois renouvelée et le résultat fut constant.

A l’autopsie on trouva une atrophie complète du pancréas.

Cette observation est excessivement curieuse, malheureusement, comme nous l’avons dit plus haut, elle est unique dans son genre et nous ne la signalons ici qu’à titre de document.

Glycosurie. — Les troubles urinaires, d’après MM. Bard et Pic, consisteraient en une dysurie, quelquefois en une anurie plus ou moins complète.

Si l’on en croit la plupart des auteurs, on aurait noté assez souvent la gtycosurie et il y aurait presque toujours entre les lésions du pancréas et le diabète maigre des connexions intimes. Ce n’est guère que depuis une quinzaine d’années qu’on s’est occupé de cette question.

Bright et Rokitansky publièrent les premiers deux observations où la coïncidence de la glycosurie et d’une affection pancréatique était signalée, mais n’y attachèrent aucune importance. Bouchardat, puis Popper vinrent ensuite et cherchèrent à démontrer qu’il n’y avait pas là seulement une simple coïncidence, mais une véritable relation de cause à effet. En 1878, Lancereaux fit une étude très sérieuse de cette question et l’année suivante parut la thèse remarquable d’un de ses élèves, le Dr Lapierre, thèse tendant à généraliser les idées du savant agrégé. Depuis cette époque les observations se multiplièrent. Rokitansky signala 14 fois des lésions pancréatiques, sur 30 autopsies de glycosuriques ; Frerichs, 5 sur 9 ; Cantani, 5 sur 5 ; mais nous devons ajouter que

ces dernières sont fort sujettes à caution. Ainsi, dans l’une le pancréas était telleinent atrophié quil ne fut point retrouvé à V autopsie ; dans l’autre, le foie était atrophié et dans une troisième on trouva un sarcome de la base du crâne. Enfin, dans son traité des maladies par ralentissement de la nutrition, M. le professeur Bouchard admet le diabète d’origine pancréatique et rapporte une observation de glycosurie dans un cas de cancer de la tête de cette glande. Toutefois les rapports qui peuvent exister entre les maladies du pancréas et cette variété de diabète sont différemment interprétés dans le monde médical. Les uns (Madré) soutiennent que l’atrophie du pancréas est excessivememt rare chez les diabétiques et opposent aux observations de M. Lancereauxun nombre considérable de cas sans atrophie de l’organe ; M. le professeur Jaccoud n’y voit qu’une simple lésion concomitante. Suivant M. Cyr, l’atrophie du pancréas qui coïnciderait avec celle du foie et de l’estomac, serait le résultat de la désassimilation exagérée qui caractérise le diabète maigre. Telle est également l’opinion de Rodionoff qui considère la sclérose de la glande comme un effet et non comme une cause, effet que l’on observe d’ailleurs dans la plupart des cachexies, phtisie, syphilis, urémie, entéro-cholite, sénilité, etc., etc.

En tous cas, ce fait, par lui-même, est loin d’être constant, attendu qu’il a manqué dans $5 des observations que I nous avons rapportées, dans lesquelles l’analyse de l’urine a été faite et n’a été par contre signalé que deux fois (X et XXXVI). Aussi, avec Bard et Pic, nous admettrons qu’il y a tout lieu de penser que la glycosurie appartient

surtout aux maladies du pancréas et qu’on ne l’a signalée dans le cancer que par suite des confusions si souvent faites entre toutes les maladies de cet organe.

Albuminurie. — Pour les deux auteurs que nous venons de citer, l’albuminurie qu’ils ont notée 4 lois sur 7, serait un fait presque constant ; elle serait liée simplement à l’élimination par les reins des éléments biliaires, dont l’acide azotique décèle la présence en grande quantité dans les urines. Les conclusions que nous permet de tirer l’examen de nos observations sont diamétralement opposées, car l’albuminurie n’a été signalée dans aucun des cas où la présence de ce produit a été recherchée par les moyens ordinaires.

Procédé de Sahli. — Nous n’avons aucun renseignement personnel sur la valeur clinique du procédé de Sahli, qui aurait pour résultat de révéler une altération profonde du pancréas. On sait que le salol est décomposé dans le tube digestif en ses deux éléments constituants, l’acide salicylique et l’acide phénique, et que ces deux acides sont bientôt résorbés et apparaissent rapidement dans les urines. D’après l’auteur, cette décomposition du salol s’accomplirait sous l’influence du suc pancréatique ; dès lors, elle cesserait de se produire dès que le suc n’arriverait plus dans l’intestin, et, en pareil cas, les réactions des deux acides composants ne les décéléraient plus dans les urines. S’il en est ainsi, il est évident que l’altération de Sahli ne devrait pas faire défaut dans le cancer de la tête du pancréas, qui entraîne en réalité une rétention pancréatique aussi complète que l’est en même temps la rétention biliaire (B. et P.),

Troubles circulatoires. — Les symptômes de compression dus à la tumeur sont assez variables ; en outre de l’ictère et de la douleur, signes sur lesquels nous nous sommes déjà assez longuement étendus, on peut rencontrer également de l’ascite et des œdèmes des membres inférieurs. Dans nos 48 observations l’ascite a été notée 10 fois, cest-a-dire a peu près 1 fois sur 5. 6 fois l’épanchement de liquide a été peu marqué, 3 fois il a été très marqué, 1 fois enfin il a été considérable et a nécessité la ponction ; mais, il faut remarquer que dans ce dernier cas et dans un des trois précédents (obs. XIII et XY) le cancer avait envahi le foie.

L^œdème des jambes s’est rencontré un peu plus souvent et a été noté 12 fois, soit i fois sur 4 exactement , 8 fois il a été limité aux malléoles, 3 fois il a été plus accentué et a envahi la jambe, 1 fois enfin il a été considérable. Cette statistique est à peu près identique à celle d’Ancelet qui a signalé l’ascite et l’œdème des jambes, 34 fois sur 195 cas observés.

Palper . — Le palper de la région donne souvent des renseignements intéressants. On y peut sentir deux choses :

1° La tumeur;

2° La vésicule biliaire qui est, dans la plupart des cas, très notablement augmentée de volume.

Tumeur. — Comme le cancer du pancréas occupe le plus souvent l’extrémité droite de la glande, le siège de prédilection de la tumeur est théoriquement situé entre le foie et l’ombilic. Quand elle existe à ce niveau on ne peut guère l’attribuer qu’au pancréas ou au foie ; elle se

détache assez facilement de ce dernier et quand on peut constater entre elle et lui une zone de sonorité due à la présence d’une anse intestinale on a un indice précieux pour le diagnostic (Bonnamy). Si la tumeur occupe un point situé un peu à gauche de l’épigastre, il est facile de la confondre avec un néoplasme de l’estomac ou de l’épliploon et cette erreur ne peut guère être évitée (Vernay). Cependant nous avons vu que deux fois (obs. XVI et XXXIV) la tumeur s’était accolée à la face inférieure du foie et avait, augmentant de ce fait l’étendue de la matité hépatique, fait croire à une hyper^ trophie de cet organe. En somme, la tumeur se sent assez souvent puisqu’elle a été signalée 14 fois dans les observations consignées dans cette thèse. En revanche la palpation a donné des résultats absolument négatifs 4 fois (obs. XVIII, XX, XXIII et XXV).

La dilatation de la vésicule biliaire que l’on peut percevoir par le palper est un signe sur lequel ont insisté Bard et Pic et qu’ils ont noté 5 fois sur 7. Ce signe peut avoir une certaine valeur. Il n’est signalé nulle part dans nos observations, il n’y est même point fait allusion et cette omission constante nous fait supposer qu’il n'a jamais été recherché, l’esprit des observateurs n’étant point éveillé de ce côté.

Marche de la température. — D’après Arnozan, l’hypothermie serait la règle. Telle est aussi l’opinion de MM. Bard et Pic qui ont apporté sur cette question des renseignements précis. Toutes leurs observations, sauf une, sont accompagnées de tracés thermiques desquels il résulte que l’apyrexie est en effet la règle et que les

températures hyponormales non seulement sont habituelles, mais encore quelles atteignent parfois à la période ultime des chiffres extrêmement bas. En ce qui nous concerne, toutes nos observations sont muettes à l’égard de la température qui n’a jamais été prise, sauf dans un cas (obs. XXIV) où, au contraire, la température pendant toute la durée de la maladie oscilla autour de 38° et atteignit 40° les derniers jours. Quelque intéressante que soit cette observation, elle ne suffit pas à controuver les résultats acquis jusqu’à présent par les observations si minutieuses de MM. Bard et Pic.

Mélanodermie. — Enfin, il nous reste à parler d’un symptôme que nous ne rapporterons qu’à simple titre de curiosité ; il s’agit d’une seule observation d’Aran, celle d’un jeune homme de 25 ans qui présenta des douleurs abdominales avec coloration bronzée des téguments et qui succomba dans le marasme. A l’autopsie le pancréas fut trouvé farci de tubercules. Mollière qui rapporte cette observation ne dit pas si les capsules surrénales étaient intéressées.

Maintenant que nous avons étudié la symptomatologie de l’affection qui fait le sujet de ce travail, admettronsnous avec Bard et Pic que l’esprit étant éveillé de ce côté et la recherche des différents symptômes faite avec la

précision voulue, le diagnostic sera presque toujours « facile et sûr ». Pourrons-nous, en un mot, nous associer à la plus importante des conclusions de leur étude, conclusion ainsi formulée : « Le cancer primitif du pan- « créas répond à un type clinique bien défini qui est surcc tort le fait de son siège habituel à la tête de l’organe. « Ictère sombre, toujours progressif et sans rémissions ; « distension énorme de la vésicule biliaire, facilement « perceptible à la palpation ; absence d’augmentation du « volume du foie ; température habituellement hyponor- .« male; amaigrissement et cachexie rapides; courte « durée delà maladie ; tels sont les symptômes primor- « diaux dont la réunion rend le diagnostic habituellement « facile ».

Dans certains cas, il est vrai, le carcinome pancréatique se présente avec ces caractères cliniques et c’est pour bien montrer ce fait que nous avons laissé réunies en faisceau, à la suite de toutes les autres, les sept observations des savants auteurs lyonnais. Mais en est- il toujours ainsi? Assurément non. Comme nous l’avons déjà vu, l’ictère, pour ne parler que de ce seul signe, existe seulement dans les 2/3 -de nos observations : conséquemment, ce ne serait au grand maximum que dans les 2/3 des cas que le cancer du pancréas pourrait répondre à un type clinique bien défini et il faudrait encore supposer que les symptômes qui le caractérisent se trouvent tous réunis dans ces cas-là, ce qui est vraiment inadmissible.

Ainsi présentée, nous pensons donc que cette conclusion est trop absolue. Certes, assez souvent avec l’en-

semble des signes que Ton connaît aujourd’hui, le cancer du pancréas pourra être diagnostiqué, à condition bien entendu qu’il siège dans la tête de l’organe, mais ce sera presque toujours un diagnostic délicat, difficile et non « facile etsùr ». Nous n’en voudrions même pour preuve que l’observation suivante que nous empruntons au travail de notre ami Isch Wall et qui montrera d’une façon évidente que l’on peut d’ailleurs rencontrer sur un malade tous les symptômes décrits par MM. Bard et Pic comme caractérisant le cancer du pancréas et faire une erreur de diagnostic en sens inverse.

Observation XLVIII

Le nommé O..., âgé de 63 ans, exerçant la profession de tailleur d’habits, entre le 16 avril 1888 dans le service de M. le Dr Landrieux, à l’hôpital St-Antoine, salle Bichat, n° 12. Cet homme, sur les antécédents héréditaires duquel nous n’avons presque pas de renseignements, avait toujours joui d’une excellente santé, lorsque le 1er novembre dernier, il se réveilla avec un ictère dont rien n’avait pu faire prévoir la production,,

Pendant cinq mois et demi cette coloration jaune des tégu* ments persista, augmentant parfois d’intensité, diminuant d’autres fois, sans jamais disparaître complètement.

La santé générale restait d’ailleurs très bonne. Le 13 avril, C... ressentit tout à coup dans l’hypocondre droit une douleur s’irradiant vers la région inguinale du même côté et s’accompagnant d’une diarrhée assez violente. La douleur ne dura qu’un quart d’heure, mais la diarrhée persista et s’accompagna d’un ballonnement du ventre très marqué. Depuis ce moment le malade eut un dégoût prononcé pour la viande et pour le

pain. Trois jours après les premières douleurs, une nouvelle crise analogue se produisit accompagnée de légers vomissements et d’hématémèses. Le malade se décida alors à entrer à l’hôpital et lorsque nous l’observâmes il présentait une teinte ictérique très prononcée de tous les téguments et des conjonctives. La face cependant avait un aspect terreux un peu spécial ; le foie semblait un peu atrophié à la percussion, et lorsque l’on palpait l’abdomen, on réveillait une douleur au niveau de la vésicule biliaire, mais le météorisme abdominal était si accusé que l’on ne pouvait presque rien sentir à la palpation, si ce n’est un empâtement siégeant au-dessous du lobe gauche du foie. La langue était recouverte d’un épais enduit saburral. Les garde-robes ressemblaient à du mastic ; la rate était normale, on n’entendait rien à l’auscultation. Dans les jours qui suivirent son entrée, le malade eut des crises douloureuses dans la région du foie; ses jambes s’oedématièrent, de l’ascite se produisit, il s’affaiblit rapidement et le 25 avril il mourut.

Autopsie. — A l’ouverture de l’abdomen, deux litres de liquide s’écoulèrent ; le grand épiploon adhère au péritoine pariétal ; il est épaissi et induré, et au niveau des indurations il est adhérent aux anses intestinales sous-jacentes ; les noyaux indurés dont est parsemé l’épiploon sont très durs à la coupe ; ils crient sous le scalpel. Lorsqu’on regarde les viscères abdominaux on les voit tous colorés en jaune ; le foie présente une couleur vert sombre ; quelques plaques de sclérose, les unes allongées, les autres petites et étoilées se remarquent à sa surface; à la face convexe, une plaque jaunâtre, plus grosse que les précédentes, s’enfonce dans la substance du foie. L’aspect extérieur de cet organe est granité, parsemé par un pointillé alternativement jaune et vert au milieu duquel se rencontrent, par plaques, quelques petites suffusions sanguines. Lorsqu’on fait des coupes du foie, on trouve que son parenchyme est mollasse, friable, d’une teinte verte générale, parsemé de petits îlots jaunâtres. Le volume

général de l'organe est plutôt diminué qu'augmenté, sa forme est peu modifiée, et pourtant son lobe droit est presqu’exclusivement envahi par une masse cancéreuse d’un blanc jaunâtre au-dessus de laquelle existe un gros kyste biliaire renfermant environ 200 gr. de bile et immédiatement sous-jacent à la face convexe. Les plaques blanches de la surface du foie ne sont que de la sclérose, et l’on constate sur les coupes qu’elles se prolongent suivant le trajet des vaisseaux. Des coupes histologiques de la tumeur du foie faites ultérieurement démontrent la nature carcinomateuse de ce néoplasme. Le hile du foie est également envahi par le cancer et les organes qu’il renferme sont tous englobés par une masse dure arrivant au contact de la tête du pancréas et du duodénum, mais les respectant. Le canal cholédoque et le canal hépatique ont leurs parois extrêmement épaissies : la vésicule biliaire est petite, mais ses parois sont très épaissies ; elle ne renferme pas de calculs. Le pancréas dont le volume est normal, est sclérosé, mais on ne peut y découvrir de noyaux squirrheux.

La rate est légèrement augmentée de volume, les reins sont normaux, l’estomac et l’intestin ne présentent rien de particulier, les poumons sont un peu congestionnés aux bases ; le cœur est sain, mais les grosses artères sont très athéromateuses.

On a donc eu affaire, dans ce cas, à un cancer primitif du foie propagé au hile de cet organe et ayant amené la mort par cholémie en dehors de toute généralisation.

Le diagnostic posé sur le vivant avait été cancer du pancréas à cause du brusque début de l’ictère dont la persistance ne s’était accompagnée d’aucun phénomène morbide sérieux. N’est-ce pas, en effet, sur ce mode de début qu’insistent Bard et Pic ? La marche de l’affection cadrait bien d’ailleurs avec celle relatée dans leurs

observations, tout à coup, en effet, la maladie s’aggrava et le patient se cachectisa rapidement ; il eut un dégoût tout spécial pour la viande, et ce qui poussa encore à poser le diagnostic de cancer pancréatique fut ce double fait que le foie n’était ni augmenté de volume ni bosselé et qu’ au-dessous de lui on sentait une tuméfaction profonde. L’autopsie apprit que celle-ci était -un cancer du foie, mais on peut se demander comment sur le * vivant on aurait pu assigner un siège exact à la tumeur perçue, étant données les difficultés apportées à la palpation parle tympanisme abdominal, et alors même que ce tympanisme n’eût pas existé, la confusion eût été forcément inévitable.

En présence de cette observation si intéressante d’une part, et des statistiques que nous avons rapportées d’autre part, comme nous l’avons dit plus haut, nous pensons que la première des conclusions du très remarquable travail de MM. Bard et Pic est trop absolue. Certes la monographie dont ils sont les auteurs a vivement éclairé la question d’un jour nouveau et fait faire un pas considérable en avant à l’histoire pathologique du pancréas; toutefois nous ne croyons pas qu’il soit encore possible de faire un tableau des symptômes du cancer de cette glande, symptômes parmi lesquels nous n’en voyons aucun de réellement pathognomonique.

Aussi, tout en enregistrantes progrès faits dans cette voie depuis 5 ans, progrès auxquels ont contribué pour la plus large part les savants auteurs lyonnais, nous croyons qu’il faut encore conclure avec M. le professeur Jaccoud et dire :

Lorsqu’il y a des symptômes ce ne sont pas des signes de certitude, ce ne sont que des signes de présomption ; ils seront d’ailleurs d’autant plus probants qu’un plus grand nombre d’entre eux se trouveront réunis.