CHAPITRE VI

Diagnostic.

Le diagnostic est souvent délicat.

A la période de début , comme nous l’avons vu, le malade n’éprouve à l’aine qu’une sensation de pesanteur ou de tiraillement survenant à l’occasion de fatigues et disparaissant rapidement au repos ; il ne s’en préoccupe pas davantage et ne vient pas consulter le chirurgien. Il faut reconnaître d’ailleurs qu’à ce moment 1 augmentation de volume d’un testicule ectopié à l’aine est le seul signe qui puisse donner l’éveil au clinicien, non pas pour lui permettre d’affirmer un diagnostic de cancer, encore' impossible à porter, mais pour l’y faire songer et rengager à tenir pendant quelque temps le malade en observation.

Ce n’est guère qu’à la période d'état, alors que la gêne du début est devenue persistante, sans toutefois s’accompagner de douleur, et que le testicule a notablement grossi, que le chirurgien est appelé à donner son avis, et nous croyons inutile d’insister

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sur l’importance d’un bon et rapide diagnostic qui permettra d’instituer sans perdre de temps le traitement convenable.

Le malade étant couché, on se placera du côté de la tumeur et on commencera l’examen.

En présence d’une tumeur de l’aine, il est une exploration que l’on ne devra jamais négliger de faire : le premier soin devra être de rechercher si le testicule du côté correspondant à cette tumeur est bien descendu dans le scrotum : on constatera alors que ce côté du scrotum est inhabité. Signalons tout de suite une première cause d’erreur due à la présence dans les bourses du cordon ou de l’épididyme sain alors que le testicule cancéreux est retenu à Faine. Mais, en interrogeant le malade, on apprendra que la glande génitale n’est jamais descendue et qu’il y a toujours eu à Faine une petite « grosseur » dont la pression réveillait la sensibilité spéciale du testicule ; d ailleurs, un examen attentif de la forme de la petite masse intra-scrotale permettra vite d’éviter cette grossière cause d’erreur.

La double constatation del’existence à Faine d’une tumeur non douloureuse et de l’absence du testicule â sa place normale étant faite, on aura une première question à résoudre :

i° Par quoi est constituée cette tumeur cle Vaine ?

On examinera avec soin son siège exact, et suivant sa situation dans le canal inguinal, ou au niveau du pli cruro-scrotal, ou encore au-dessus de l’arcade crurale, mais superficiellement, sous les téguments,

le diagnostic pourra être orienté dans un sens rent.

tumeur siège dans le canal inguinal . — La première idée qui vient à l’esprit est celle d’une tumeur herniaire, et il est aujourd’hui bien établi qu il y a une variété de hernie à laquelle prédispose 1 ectopie testiculaire : nous voulons parler de la hernie inguino-interstitielle.

La percussion de la tumeur donne une matité complète : nous devons donc tout de suite éliminer la présence de l’intestin dans cette tumeur.

S agirait-il alors d’une épiplocèle ? L’absence d’expansion a la toux, l’index droit étant placé au niveau de l’anneau inguinal, est contraire à cette hypothèse. Mais, l’on peut observer cette expansion à la toux dans le cancer du testicule en ectopie inguinale, si celui-ci se complique de hernie. Ici, nous aurons encore un élément de diagnostic : la réductibilité delà masse épiploïque ; la hernie étant réduite, on trouvera le testicule dont on pourra aisément apprécier le volume, la forme, la consistance. Le cas sera beaucoup plus complexe si une épiplocèle irréductible coexiste avec la tumeur testiculaire ; dans ce cas, il laut l’avouer, le diagnostic restera souvent en suspens, et nous en rapportons à l’observation I un bel exemple: on avait diagnostiqué une hernie épiploïque inguino-interstitielle irréductible chez un homme

atteint d’ectopie inguinale ; sur la table d’opération, on retrouva celte hernie, mais il y avait aussi un cancer

du testicule qui était resté ignoré. Mais ces cas d’un diagnostic aussi délicat sont heureusement rares.

Au lieu d’une anse intestinale ou d’une frange épiploïque, ne serait-ce pas une collection purulente qui aurait pénétré dans le canal inguinal ? La matité de la tumeur et la fluctuation pourraient y faire songer. Mais, cette variété de l’abcès par congestion est rare : de plus, la masse liquide serait réductible et l’existence même d’un mal de Pott n’échapperait pas au clinicien. Nous devons donc éliminer encore cette hypothèse.

On pourra songer plutôt à une affection de la vaginale au-devant de la glande génitale ectopiée : et c’est avec l’hydrocèle que le diagnostic sera surtout à faire, diagnostic d’autant plus délicat que l’on sait que la tumeur testiculaire s’accompagne fréquemment d'un épanchement d’une certaine quantité de liquide dans la vaginale. Deux cas peuvent se présenter, suivant que le conduit péritonéo-vaginal existe, ou qu’il est oblitéré. Dans le premier cas, le liquide d’hydrocèle sera facilement refoulé dans la cavité abdominale, et rien ensuite ne sera plus aisé que de s’assurer par un palper attentif de l’état du testicule sous-jacent. Dans le second cas, le diagnostic sera un peu plus minutieux ; mais il est rare que dans le cancer testiculaire, la quantité de liquide d’hydrocèle soit bien considérable, et. en palpant profondément, on trouvera toujours au-dessous de la nappe liquide la glande, dont on pourra

facilement apprécier les dimensions, la forme, la consistance.

L’hématocèle donnerait au palper une sensation plus dure et plus régulière : cFailleurs nous ne connaissons pas d’exemple où cette affection de la vaginale ait été observée sur un testicule ectopié.

Plus rarement, on pensera à une affection du cordon spermatique.

Le diagnostic avec le varicocèle, dont le volume est facile à faire varier et dont la forme bosselée et irrégulière donnerait aux doigts la sensation d’un « paquet de ficelle », ne retiendra pas longtemps b attention du clinicien.

S’agirait-il d’une hydrocèle du cordon ? Dans ce cas, la tumeur serait en effet indolente, de consistance molle et pâteuse et quelquefois fluctuante. Mais nous ne trouvons pas dans la tumeur dont nous avons à faire le diagnostic la forme allongée en boudin et nettement séparée du testicule par un sillon, que nous donnerait l'hydrocèle du cordon.

Cette absence de sillon séparant la tumeur du testicule nous permet d’éliminer aussi l’hypothèse d’un kyste du cordon ou d’une tumeur bénigne (lipome ou fibrome) ou maligne (sarcome du cordon).

La tumeur inguinale que nous avons sous les yeux n’est donc constituée ni par une anse intestinale, ni par une masse épiploïque, ni par une collection purulente ; d’autre part elle ne prend son origine ni dans la vaginale ni dans le cordon. Quel organe

peut- elle donc intéresser sinon le testicule luimême ?

B La tumeur siège au niveau du pli cruro-scro tal. - — Là encore, on songera tout d’abord à une hernie et nous aurions à répéter les éléments de diagnostic que nous avons énoncés à propos de la hernie inguino “interstitielle dans le cas de tumeur franchement inguinale,

L’entérocèle et l’épliplocèle étant ainsi éliminées, on pourra encore penser à une affection ganglionnaire et d’abord à une adénite.

L’adénite du chancre syphilitique des organes génitaux externes ne nous retiendra pas longtemps : dans ce cas, l’adénite serait multiple, bien qu’il y eût un ganglion plus volumineux que les autres ; de plus, la lésion causale n’échapperait pas à une recherche attentive.

Le diagnostic avec l’adénite d’un chancre simple se posera rarement : son cortège symptomatique de tuméfaction rouge et douloureuse pouvant s’accompagner d’un léger mouvement fébrile est bien spécial ; du reste, on retrouverait aisément les traces de l’origine de ce bubon.

S’agirait-il d’un bubon qui a suppuré et est devenu scléreux ? Mais rien dans l’histoire (v. malade ne peut y faire songer ; en outre, il n’existe aucune trace de suppuration ancienne.

L’adénite tuberculeuse présente rarement sa localisation primitive à l’aine, et le plus souvent il existe ailleurs des adénites ou des cicatrices d’adénite de

même nature. Enfin et surtout, comme dans les cas précédents, du reste, une adénite inguinale, même tuberculeuse, ne donnerait jamais le volume considérable de la tumeur que nous avons sous les yeux.

Enfin, poursuivant nos recherches dans le sens d’une affection ganglionnaire, nous pourrons songer au lymphadénome. Mais, il serait bien exceptionnel qu’un seul ganglion fût pris : on en trouverait d’autres envahis, soit dans le voisinage, soit à distance.

La tumeur cruro-scrotale n’est donc formée ni par un sac herniaire, ni par un ganglion malade : les mêmes éléments de diagnostic formulés à propos de la tumeur inguinale nous permettent d’éliminer aussi une affection de la vaginale ou du cordon spermatique. La tumeur ne peut donc être constituée qu’aux dépens du testicule ectopié.

C. — La tumeur siège au-dessus de V arcade crurale , mais superficielle. — Ne serait-ce pas un fibrome de la paroi abdominale ? Mais cette tumeur est bien rare chez l’homme : mobile pendant le relâchement des muscles abdominaux, elle deviendrait d’une fixité extrême pendant leur contraction ; enfin elle s’accompagnerait d’un pédicule la rattachant soit à l’épine iliaque antéro-supérieure, soit à l’arcade crurale, tous caractères qui ne sont guère en rapport avec ceux que nous pouvons observer dans la tumeur que nous avons sous les yeux.

Par exclusion nous arrivons donc à conclure que la tumeur est testiculaire. Mais les recherches auront

souvent déjà été orientées dans ce sens par la constatation de l’absence dans le scrotum de la glande génitale, constatation que nous avons faite, rappelons-le, dès le début de l’examen.

Nous aurons alors une seconde question à résoudre :

2° Quelle est cette tumeur testiculaire ?

L’orchite aiguë blennorrhâgique, traumatique ou ourlienne, avec tout son cortège inflammatoire, sera vite éliminée.

L’orcliite chronique, véritable sclérose du testicule, serait plutôt caractérisée par une diminution progressive du volume de la glande ; or, nous trouvons au contraire au palper une glande de dimensions énormes.

Serait-ce un testicule tuberculeux ? Les exemples de tuberculose d’ un testicule ectopié sont rares et nous ne connaissons guère que le fait signalé par Godard d’après Robert, fait dans lequel on trouva à l’autopsie seulement un testicule « ramolli et con- « verti en une substance vraiment tuberculeuse ». Nos éléments de diagnostic ne pourraient donc être énoncés que par analogie avec ce qui se passe dans le testicule normalement descendu: nous n’y insisterons donc pas.

La même remarque s’applique à l’orchite syphilitique à laquelle on pourra aussi songer : cette affection est rare dans l’ectopie et nous ne croyons pas qu’il en ait été publié d’observation.

La tumeur testiculaire qui nous occupe, tumeur indolente, plus ou moins volumineuse, que nous trouvons par un palper superficiel rénitente, et par un palper plus profond tantôt lisse, régulière et plutôt ferme, tantôt bosselée et plus ou moins molle et dépressible au niveau de ces bosselures, est donc un cancer.

Nous aurons enfin une dernière question à nous poser :

3° Quelle est la nature de ce cancer du testicule ectopiè à Vaine ?

D'après les caractères cliniques seuls, il n’est pas facile d’y répondre.

Tout au plus, en présence d’une tumeur testiculaire bilatérale, et nous n’en connaissons encore aucun exemple, ou bien en présence d’une tumeur unilatérale coexistant avec des adénites multiples, avec une splénomégalie ou avec d’autres localisations cutanées, sous-cutanées ou viscérales, pourra-t-on songer au lympliadénome. Mais, cette tumeur peut être primitive, ne s'accompagner d’aucune autre manifestation et alors elle fait échec au clinicien. Nous en rapportons un exemple typique à l’observation II : le diagnostic de cancer avait été porté ; quant à celui plus précis de lymphadénome, aucun signe ne pouvait y faire songer. Cette question de la nature du cancer d'un testicule ectopiéà l’aine ne pourra donc, le plus souvent, être résolue parla clinique.

A la troisième période , les douleurs ont apparu,

les ganglions lombaires sont envahis, le malade maigrit et se cachectise. A ce moment il ne saurait plus être question de discuter un diagnostic qui s’impose. Le clinicien aura seulement à rechercher avec soin les différentes complications, propagation aux autres groupes ganglionnaires et métastases viscérales, dont il retirera déplus précieuses indications pour le pronostic que pour un traitement vraiment efficace.