CHAPITRE V

Symptomatologie et évolution clinique.

Nous prendrons comme type de notre description la variété lapins fréquente où la tumeur siège dans le canal inguinal. Quelques mots suffiront ensuite pour en différencier les variétés cruro-scrotale et pré-inguinale, plus rarement observées.

L’affection peut débuter brusquement. Le malade, monorchide ou cryptorchide, qui n’avait jamais ressenti jusque-là de sa malformation qu’une certaine gêne au moment de la puberté, par suite de l’augmentation de volume de son testicule dans une loge trop étroite, éprouve tout à coup, à la suite d’un effort en soulevant un poids (cas de Spry, n° 22), ou en soulevant une malle (cas de Deroubaix, observation IV), une douleur très vive et d’ailleurs passagère. Mais, les exemples de ce mode de début sont rares, et il est probable que, dans ces cas, la tumeur, avant de se manifester aussi bruyamment, a

déjà subi une phase plus ou moins longue pendant laquelle elle est restée à peu près silencieuse.

Le début insidieux est, en effet, presque constamment observé. Tantôt, à l’occasion de fatigues, à la suite d’une longue marche ou après une station debout prolongée, le malade éprouve dans la région de l’aine une sensation de tiraillement ou de pesanteur, qui cède rapidement au repos. Tantôt, il découvre, par hasard, que la petite « grosseur » qu’il a toujours portée à l’aine a un peu augmenté de volume ; mais, comme il n’en souffre point et comme, d’autre part, sa santé n’en est nullement altérée, il ne s’en préoccupe pas davantage et ne vient pas consulter le chirurgien. A ce moment du reste, la tumeur, peu volumineuse, est dure et mobile ; la pression exercée sur elle réveille la sensation testiculaire, et nous verrons dans le chapitre suivant l’extrême difficulté que présente le diagnostic à cette première période.

Peu à peu, la gêne légère du début s’accentue et devient persistante, sans qu’aucune douleur n’apparaisse : nous entrons dans la seconde période ou période d’état. En même temps, le volume de la tumeur s’accroît. La « grosseur » qu’il porte à l’aine commence à « inquiéter » le malade qui vient alors consulter le chirurgien.

Le scrotum est inhabité du côté correspondant à la tumeur inguinale.

Cette tumeur atteint le volume d’un œuf à celui du poing. Elle est ovoïde, à grand diamètre dirigé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans,

parallèlement au pli de l’aine, au-dessus duquel elle est située. A son niveau, la peau est tendue ; mais elle a conservé sa coloration normale, elle paraît saine, et si on la prend entre les doigts, on constate qu’elle est mobile sur la tumeur.

Le palper n’est nullement douloureux et c’est un caractère très important de cette seconde période que l’absence de toute douleur, soit spontanément soit à la pression. Le palper permet de reconnaître le siège exact de la tumeur : elle est située profondément, séparée de la peau par une paroi plus ou moins épaisse qui se tend lorsqu’on fait asseoir le malade ; elle ne remonte pas dans le ventre, ainsi qu’on peut s’en assurer en déprimant profondément avec la main la paroi abdominale immédiatement au-dessus d’elle ; elle ne descend pas non plus dans les bourses et le doigt introduit dans l’orifice cutané du canal inguinal trouve souvent cet orifice plus ou moins fermé ; lorsqu'il peut y pénétrer, il sent alors l’extrémité inférieure de la tumeur que les efforts de toux ne font pas proéminer, à moins qu'elle ne s’accompagne d’une hernie, et nous verrons dans le chapitre suivant combien, dans certaines circonstances, la coexistence de ces deux affections rend le diagnostic délicat. Le siège delà tumeur étant ainsi bien délimité dans le canal inguinal, la palpation fournit encore d’utiles renseignements sur ses connexions, sa forme, sa consistance. A cette période, la tumeur n’est déjà plus aussi mobile qu’au début : elle peut avoir contracté quelques adhérences dans sa profondeur. Elle

est en général lisse et unie, rénitente, souvent même fluctuante, donnant la sensation d’une quantité ordinairement peu considérable de liquide interposé entre la main qui palpe et la masse elle-même dont on peut apprécier la résistance par une palpation plus profonde. Parfois, au lieu d’être régulière, elle présente par places des bosselures plus ou moins saillantes au niveau desquelles la consistance est plus molle. En la prenant à pleine main, on distingue difficilement le testicule de l’épididyme qui fait souvent corps avec la glande.

La percussion donne une matité complète.

Le toucher rectal montre l’intégrité de la prostate et des vésicules séminales.

Enfin, en déprimant profondément la paroi abdominale et en explorant avec grand soin la région lombaire, on ne trouve encore aucune tuméfaction ganglionnaire appréciable .

Pendant toute cette période, l’état général est resté excellent.

Mais bientôt les progrès du mal s'accentuent et nous entrons dans la troisième et dernière période de son évolution, dans la période de cachexie. Les douleurs apparaissent, irradiant vers les lombes, vers la cuisse, vers le périnée ; ces douleurs sont vives, en éclairs, tantôt spontanées, tantôt réveillées par la moindre pression ou même par le simple frôlement des vêtements pendant la marche, ou encore par les contractions de la paroi abdominale dans les différents efforts volontaires ou invo-

lontaires ; et alors, la toux, l'éternuement sont l’occasion de douleurs qui arrachent des cris au malade.

Cependant, le volume de la tumeur s’est encore accru et peut atteindre celui d’une tête de fœtus. A son niveau, la peau est fortement tendue 5 elle est sillonnée de veines dilatées ; mais elle est encore mobile sur la tumeur. Celle-ci très douloureuse à la pression, est souvent bosselée et au niveau de ces bosselures la consistance est molle. L’adénopathie a fait son apparition : les ganglions lombaires sont atteints les premiers ; ils forment une chaîne de n°} aux dui s qui augmentent peu a peu de volume pour former enfin au-devant de la colonne vertébiale une masse parfois considérable, capable de déterminer de l’ascite, de l’œdème des jambes et de la paroi abdominale. Les autres groupes ganglionnaires, iliaques, mésentériques, peuvent être pris a leur tour ; dans le cas de Desgranges (n° 29), ceux du mediastin étaient envahis et une dyspnée intense a\ec accès de suffocation en était la conséquence.

En même temps, 1 état général est profondément altéré. Le malade subit un amaigrissement considérable ; la peau, sèche et ridée, prend la teinte jaune paille des cancéreux 5 l’ appétit se perd 5 les forces s’affaiblissent de jour en jour ; le moral est profondément atteint et la cachexie fait de rapides progrès.

La tumeur peut alors se généraliser au foie, au rectum, comme dans les cas de Schœnburn et de Gosselin. Mais la généralisation est rare.

Rare est aussi l’ulcération de la tumeur, dont nous

trouvons seulement 2 exemples, dans l’observation de Bardeleben (n° 23) et dans celle de Deroubaix (obs. IY) : la peau ne présente plus sa mobilité normale, elle se chagrine et devient adhérente à la tumeur, puis elle rougit et s'ulcère ; des végétations ulcéreuses et sauteuses s’étalent à la surface des téguments, donnant lieu à de petites hémorrhagies ; en même temps, les ganglions inguinaux qui étaient jusqu’ici restés indemnes se prennent à leur tour. Mais, en général, le malade ne parvient pas à cette période ultime du mal ; il succombe auparavant aux progrès même de la cachexie.

La durée totale de la maladie abandonnée à ellemême est difficile à déterminer puisque nous n’en avons qu’une observation complète : dans ce cas, la mort survint six mois après l’apparition du premier symptôme. Mais révolution est en général moins rapide et la plupart des malades dont nous avons pu retrouver l’histoire n'ont été opérés qu’au bout de quelques mois, d’un an, de deux ans et même de sept ans (cas de Desgranges, n° 29).

Nous venons d’étudier la variété inguinale, de beaucoup la plus fréquente, des tumeurs de la glande génitale ectopique. Il ne nous reste plus que quelques mots à ajouter pour les variétés cruro- s crotale et pré-inguinale, plus rares, qui n’en diffèrent guère que par leur siège.

Dans la variété cruro-scrotale, dont nous ne connaissons guère que deux exemples, celui de Segond et celui de Binaud (de Bordeaux), la tumeur est située

entre 1 anneau inguinal et la racine des bourses, dans le pli cruro-scrotal. Le cas de Binaud (de Bordeaux) présente toutefois une particularité intéressante : la tumeur, primitivement franchement inguinale, était descendue peu à peu a mesure qu’elle augmentait de volume; elle avait fini par franchir l’anneau et s’était arrêtée à deux travers de doigts au-dessous de lui.

Dans la variété pré-inguinale, observée dans le cas de Gama et de Larrey, la tumeur est située audessus de L arcade crurale, comme dans la variété inguinale ; mais elle est très superficiellement placée, sous les téguments, en plein tissu cellulaire souscutané.

En dehors de ce siège anatomique précis, tout ce que nous avons dit à propos de la variété inguinale

pré-inguinale, où, dans le petit nombre des observations qui en ont été publiées, l’on observe les mêmes symptômes, la même évolution clinique et la même terminaison latale en pleine cachexie.