OBSERVATIONS

Burgaud

OBSERVATION I (inédite).

Recueillie dans le service de VI. Monod à l’hôpital St-A.ntoine.

E. R... 4o ans, entre dans le service de M. Monod à l’hôpital St- Antoine, le 26 mars 1902, pour une tumeur volumineuse de l’aine droite.

Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires; rien non plus dans ses antécédents personnels : R... a toujours été bien portant; mais il est cryptorchid© : son scrotum est resté vide et il a toujours senti à l’aine, à droite et à gauche, une petite boule dure, mobile, du volume d’une grosse amande, dont la pression déterminait une sensation spéciale. Depuis 5 mois, sans cause appréciable, la tumeur de l’aine droite a augmenté de volume progressivement, sans déterminer aucune douleur, mais seulement une sensation de gêne surtout accusée pendant la marche ou à l’ occasion d’un effort. Cette gêne augmentant avec le volume même de la tumeur, R. . . s’est décidé à demander son admission à l’ hôpital.

A son entrée, cet homme, robuste, ayant toutes les apparences d’une excellente santé, présente dans la région inguinale droite une tumeur ovoïde qui forme un relief assez considérable et dont le grand axe est parallèle au pli de l’aine. Etendue obliquement de l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’à deux travers de doigts environ de la racine de la verge,

la tumeur ne dépasse pas en bas l’arcade crurale et s’étend en haut jusqu’à 4 ou 5 centimètres de l’ombilic.

A son niveau la peau est saine et mobile.

Le scrotum est inhabité et l’anneau inguinal droit complètement fermé. La palpation de la tumeur ne réveille de douleur en aucun point et donne la sensation d une masse profonde, située au-dessous de l’aponévrose du grand obli-

que, dans le canal inguinal même, masse rénitente, douée d’expansion à la toux, mais irréductible.

La tumeur est mate dans toute son étendue.

En déprimant profondément la paroi abdominale, la main ne perçoit aucune tuméfaction ganglionnaire.

A gauche, l’anneau inguinal est également fermé et le palper permet de trouver le testicule, mobile, en ectopie inguinale.

— L’examen méthodique des autres organes ne décèle rien de particulier.

— Le diagnostic posé est celui d’une hernie inguino-interstitielle droite chez un cryptorchide, cette hernie étant

sans doute uniquement épiploïque. On propose la cure radicale qui est acceptée.

Le 5 avril ipos, 1 opération est pratiquée par M. Bonnel, interne du service . Parallèlement à l’arcade crurale droite et à 2 centimètres au-dessus d’elle, large incision de la peau, du tissu cellulaire et de l’aponévrose du grand oblique. On trouve alors, occupant le canal inguinal, une tumeur plus grosse que le poing ; elle est constituée par le testicule dégénéré recouvert en avant par une vaginale épaissie et renfermant une petite quantité de liquide; 1 épididyme est englobé dans la masse. Accompagnant la tumeur testiculaire, il existe bien une hernie épiploïque qui lui commu-

niquait les mouvements d’expansion observés pendant la toux. Ligature au catgut du cordon spermatique aussi haut que possible; ablation de la tumeur et cure radicale de la hernie; reconstitution de la paroi.

La plaie opératoire se réunit par première intention, et le malade sort de l’hôpital le 26 avril 1902.

Examen de la pièce. — La tumeur testiculaire, plus grosse que le poing, est lisse, bosselée, nettement encapsulée. Elle est rénitente surtout au niveau des bosselures et l’épididyme fait corps avec elle.

A la coupe, l’albuginée est amincie au niveau des bosselures.

La substance testiculaire est en totalité transformée en une masse gris rosé, avec de nombreux ilôts plus colorés ; elle donne un peu de suc cancéreux au raclage.

Une partie de la tumeur est prélevée pour l'examen histologique qui est pratiqué par M. le D1 Durante, chef de laboratoire à la Maternité, qui a bien voulu nous faire connaître le résultat de son examen ; il s’agissait d’un carcinome.

R — a été revu par M. Bonnel, trois mois après l’intervention. La cicatrice était parfaite et on ne trouva aucune trace de récidive ni de généralisation. L’état général était excellent.

OBSERVATION II (inédite).

D’après les notes communiquées par M. Arrou.

Y. Z 3q ans, mécanicien, ne présente rien de particulier

parfaite santé.

Il n’a qu’un testicule dans le scrotum et s’est toujours connu à l’aine droite une petite masse dure et mobile, réveillant, lorsqu’il la pressait, la sensation testiculaire. Il n’a d’ailleurs, éprouvé de ce fait aucune gêne jusqu’en mars 1902, époque à laquelle la petite tumeur inguinale droite a. commencé à augmenter de volume ; Y accroissement a été progressif, sans déterminer aucune douleur, mais seulement une sensation de gêne manifeste surtout après une longue marche. En septembre 1902, Z... se décide à consulter le chirurgien et vient à l’hôpital St- Antoine, où il est examiné par M. Arrou. Assistant du service de M. Monod, M. Arrou constate à l’aine droite de cet homme une tumeur formée certainement par son testicule ectopié, mais de nature impossible à préciser, et il lui conseille de revenir se montrer tous les huit jours. Mais Z... ne revient pa-.

Cependant, la tumeur inguinale continue à s’accroître. Malgré l’absence persistante de toute douleur, Z.., commence pourtant à s’inquiéter de F augmentation de volume

— an —

de sa tumeur et de la gène quelle détermine. Il se décide alors à entrer à l’hôpital Saint-Antoine où il est admis dans le service de M. Monod, le 6 janvier iqo3.

M. Arrou le revoit alors. La tumeur inguinale droite, bien circonscrite, ovoïde, a acquis le volume du poing. La peau est saine et mobile à son niveau.

La tumeur occupe le canal inguinal, ne remontant pas dans le ventre et ne descendant nullement dans les bourses : on peut, en effet, loger le bout de l’index dans l’orifice superficiel, libre, du canal.

La fluctuation y est manifeste : il y a donc un peu de liquide dans la constitution de la tumeur, mais sans doute pas beaucoup, car immédiatement sous la nappe liquide on sent de la résistance.

Aucune douleur à la palpation.

Pas de tuméfaction ganglionnaire.

Le testicule gauche, descendu dans le scrotum, paraît sain.

L’examen des autres organes ne décèle rien de particulier.

L’état général est excellent.

M. Arrou porte alors le diagnostic de cancer du testicule droit en ectopie inguinale, avec hydrocèle, et propose l’intervention chirurgicale qui est acceptée.

Le 8 janvier, M. Arrou procède à l’opération : le testicule malade est situé derrière l’aponévrose éraillée du grand oblique, dans le canal même. Evacuation de 5o à Go grammes d’un liquide clair d’hydrocèle. Le testicule malade apparaît alors comme un testicule qui aurait i5 ou 120 fois le volume normal mais serait régulier, sans bosselure et sans dureté, bien que ferme. L’épididyme est englobé dans la masse, non distinct. Castration en allant lier le cordon très haut, au

moins à quatre travers de doigts au-dessus de l’orifice inguinal profond .

Les suites de l’opération sont normales et le malade sort de V hôpital le 20 janvier 1908.

Examen de la pièce. — Macroscopiquement, la tumeur testiculaire présente à la coupe un aspect uniforme ; sa coloration est gris rosé avec quelques ilôts plus colorés.

L’examen, histologique de la pièce fait par M. Durante montre que la tumeur est uniquement formée par du tissu lymphoïde disposé en lobes et en lobules et entourant souvent comme d’un manchon quelques gros vaisseaux ; ce tissu lymphoïde est normal, sauf en quelques points, où il existe des foyers hémorrhagiques, parfois récents, le plus souvent anciens, au niveau desquels les éléments sont nécrosés. L’enveloppe est constituée, à part un ou deux petits ilôts inflammatoires, par du tissu conjonctif normal. Il s’agit d’un 1 y mpl uidéno me .

Z... a été revu plusieurs lois depuis l’opération et tout récemment encore : il est en excellente santé et ne présente aucune trace de récidive ni de généralisation de la tumeur maligne dont il a été opéré.

OBSERVATION III (inédite).

Communiquée par M. Monod.

M. X..., âgé de 43 ans, pcre de trois enfants tous bien portants, ne présente aucun antécédent pathologique. Depuis

quelques mois, son testicule gauche, qu’il s'est toujours connudans l’aine, grossit et le gêne un peu. Il présente actuellement (octobre 1899) le volume d'un œuf et occupe nettement le canal inguinal. A son niveau, la peau est saine, et il est lui-même très mobile sous la peau et sur les parties profondes. Sa consistance est celle d’une tumeur solide, égale dans toutes ses parties.

Le diagnostic de transformation sarcomateuse du testicule gauche en ectopie inguinale est posé et l'ablation immédiate est conseillée et acceptée .

L’opération a lieu le 7 octobre 1899. Incision de 8 à 10 centimètres parallèle au grand axe de la tumeur et au pli de l’aine ; elle est conduite couche par couche jusqu’à la vaginale qui est ouverte. Pas une goutte de liquide ne s’échappe. Le testicule apparaît alors gros et très mobile. Ligature en masse par deux fils de catgut entrecroisés. La vaginale se termine en cul-de-sac en haut, sans communication avec le péritoine ; on accole cependant les parois de ce cul-de-sac en y comprenant le cordon, par un catgut. Cautérisation du petit moignon au thermocautère. Fermeture de la plaie aux crins de Florence en un seul plan .

Suites des plus simples. Premier pansement et ablation

des fils lei4 octobre. La réunion est obtenue par première

intention.

Examen de la pièce. — A l’œil nu, la coupe montre une masse d’un aspect gris uniforme, dans laquelle on ne distingue rien qui rappelle le tissu testiculaire. L’épididyme, atrophié, est bien distinct, à distance du testicule. Dans le méso serpente un canal déférent également atrophié, qui, sur une coupe, paraît sain.

L’examen histologique montre que la tumeur est un sarcome à cellules rondes, assez grosses et tassées les unes contre les autres. Les nappes cellulaires sont parcourues de minces tractus conjonctifs supportant des vaisseaux capillaires. Ailleurs, il y a des bandes conjonctives qui se dissocient en faisceaux, puis en réseau qui diffuse et s’épuise en tous sens. Sur la masse principale est accolé un tissu . plus dur et plus fin : c’est du testicule. Mais la majeure partie de ses tubes sont atrophiés ; il n’y a pas de spermatozoïdes , Un petit cordon dur, pelotonné, existe le long du paquet vasculaire : c’est le cordon, qui a conservé son épithélium.

Quant à l’épididyme, on le retrouve facilement, près du testicule. Ses tubes sont atrophiés en partie et on n’y trouve pas de spermatozoïdes.

Depuis 1899, époque à laquelle il fut opéré par M . Monod, M. X.. est bien portant ; actuellement il 11e présente aucune trace de récidive locale et son état général est resté excellent.

OBSERVATION IV (cas de Deroubaix).

Extraite de l’observation de Thirifays publiée in Presse médicale belge

H0. N. 54 ans, cocher, portait depuis sa naissance au niveau du canal inguinal gauche une tumeur indolente, du volume d’une noix.

Les bourses de ce côté ne contenaient pas de testicule, tandis que du côté droit cet organe était placé dans sa position normale.

À la puberté, la tumeur avait sensiblement augmenté de volume, mais sans douleur, ni gène. Vers le i5 août 1807, en exécutant un effort pour soulever une malle, N... ressentit pour la première fois une douleur vive à l’endroit de sa tumeur. Cette douleur persistant pendant quelques jours, il s’adressa à un médecin. Celui-ci, croyant à l’existence d’une hernie, lui conseilla d’appliquer un bandage. Des douleurs intolérables survinrent alors, et le médecin, rappelé, pratiqua le taxis, qui n’eut pour résultats qu’une aggravation de tous les symptômes. Le 2 septembre 1867, l’état du malade étant devenu très grave, 011 lui conseilla d’entrer à l'hôpital Saint-Jean pour s’y faire opérer de sa prétendue hernie.

A son entrée, on trouve à la région du trajet inguinal une tumeur du volume d’une orange, rouge, tendue, extrêmement sensible et fluctuante. La fièvre est vive; mais il 11’y a aucun symptôme de péritonite . Il existe manifestement une inflammation de la peau et des tissus voisins, qui cède rapidement au traitement antiphlogistique en même temps que disparaissent la réaction générale et la sensibilité locale. Cependant, aucune diminution ne survient dans le volume de la tumeur; celle-ci, au contraire, acquiert peu à peu un volume plus considérable et une fluctuation profonde devient manifeste. Deroubaix fait alors une ponction exploratrice, et, s’étant ainsi assuré qu’il existe du liquide, il divise couche par couche les téguments ; étant parvenu dans la poche il voit s’en écouler quelques onces d’un liquide séreux, lim-

pide, transparent, absolument analogue à du liquide d’ hydrocèle. La cavité est lisse, d’un blanc bleuâtre ; au fond de la poche se trouve une tumeur grosse comme un œuf de pigeon, rénitente, arrondie, sensible, adhérente en arrière aux parois du canal inguinal.

Après l’opération il ne pouvait y avoir de doute que l’on n’eût sous les yeux un testicule légèrement gonflé ut enveloppé de sa séreuse. Existait-il à ce moment une altération du testicule ? Il était difficile de ne pas 1 admettre, vu l’accroissement de son volume. Mais les caractères de cet accroissement ne parurent pas à Deroubaix de nature à l’autoriser à opérer la castration et il résolut d’attendre.

La plaie opératoire laissée béante se cicatrise peu à peu.

Mais la tumeur continue à augmenter de volume en s’étendant vers F abdomen. Des douleurs intolérables surviennent, Le malade commence à maigrir et ses téguments prennent une teinte jaune paille qui ne laisse plus aucun doute sur la nature du mal.

Le 20 janvier i858, la tumeur s’ulcère au niveau de la cicatrice opératoire et une masse bourgeonnante apparaît, donnant lieu à de petites hémorrhagies.

L état général devient de plus en plus précaire, l’amaigrissement est considérable ; la fièvre hectique et la diarrhée s’établissent et la mort survient le 8 février i858.

Autopsie. — A l’autopsie on trouve les ganglions lombaires et iliaques volumineux et dégénérés. Quant à la tumeur testiculaire, elle atteint le volume d’une petite tête de fœtus et présente une forme en bissac dont une moitié est située dans le canal inguinal et l’autre fait saillie dans la cavité

abdominale. Elle est mollasse et sa surface de section donne issue à un suc blanc laiteux, très abondant, dans lequel le microscope décèle une quantité de cellules cancéreuses semblables à celles de l’encéphaloïde.