PAC ES

Mais encore faut-il spécifier la localisation du néoplasme du grêle, par rapport à sa fréquence :

Soltan Fenwick réunit en 1901, 51 observations de cancer primitif du duodénum : 7 fois seulement la lésion siégeait sur la troisième portion.

Pour 71 cas d'épithélioma primitif du duodénum, Geiser, en 1907, n’en trouve que 9 de préjéjunaux.

Forgue et Chauvin, en 1915, tablant sur 29 observations de cancers épithéliaux, primitifs, non ampullaires, du duodénum, en trouvent 11 de sous-vatériens.

Dans leur travail fortement documenté, MM. Venot et Parcelier ont pu réunir 44 observations anatomo-pathologiques et 36 observations cliniques de carcinome primitif du jéjunum et de l'iléon. Sur ce total de 50 cas, un seul emprunté à Tatlow et que nous publions, intéressait l'angle duodéno-jéjunal.

Enfin, Cade et Dévic, en 1920, présentent l'observation d’un cancer de la même région, dont nous donnons également connaissance.

De l'examen de ces statistiques il apparaît que deux fois seulement leurs auteurs ont fait mention d'un néoplasme épithélial primitif, histologiquement contrôlé, siégeant expressément à l'angle duodéno-jéjunal. En y joignant l'observation du malade opéré par M. Venot, nous obtenons un total de trois cas nettement déterminés. En présence de ce nombre vraiment infime, nous sommes autorisés à conclure, même si comme il est propable, d'autres cas isolés nous ont échappés, que cette localisation du cancer constitue une véritable exception et presque une curiosité.

Il peut être intéressant, pour terminer ce chapitre, de comparer la fréquence du sarcome à celle du cancer épithélial dont nous nous occupons exclusivement, par rapport à leur localisation.

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Voici quelques statistiques anatomo-pathologiques et cliniques, qui nous renseigneront approximalivement à cet égard.

Statistique de Lecène (1908), concernant comme les suivantes le sarcome de l'intestin grêle : 36 sarcomes dont 3 de l'angle duodéno-jéjunal.

Rademacher (Bodo) (1908), 140 sarcomes, 6 de l'angle.

Crowther (1908), 129 sarcomes, 7 de l’angle.

Soit, avec le cas isolé de Eiger (1885), 17 tumeurs conjonctives siégeant à l’angle duodéno-jéjunal, sur un tot&l de 306 sarcomes dûment constatés. C'est un chiffre relativement fort, si nous lui opposons les 3 épithéliomas situés au même point. Mais il serait hasardeux de tirer de ce fait dés conclusions trop précises. Pour pouvoir considérer cette proportion comme une réalité, il faudrait accorder à ces chiffres une valeur absolue, or nous ne pensons pas que l'observation d’un nombre aussi relativement restreint de cas puisse permettre de leur donner, ni par suite, d'établir des pourcentages rigoureux.

Tout au plus, pouvons-nous dire, qu'en ce qui concerne expressément notre sujet, on a mentionné jusqu'ici un nombre de sarcomes plus élevé que d’épithéliomas, ce qui ne veut pas dire que ceux-là soient fréquents.

Cette remarque corrobore en tous cas l'opinion admise sur les localisations respectives des tumeurs épithéliales et conjonctives le long du tube digestif, à savoir : que les premières siègent de préférence sur l'estomac et le gros intestin, alors que les sarcomes semblent intéresser surtout l'intestin grêle.

Enfin, deux des observations qu’on trouvera à la fin de celte étude, concernent des hommes âgés respectivement de cinquante-trois et soixante-quatre ans; la troisième, une femme de soixante-douze ans.

On concevra facilement que ce nombre si minime de cas nous interdit de fixer l’âge et le sexe les plus habituels.

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Ils ne font, nous semble-t-il, qu'obéir aux mêmes influences que les néoplasies épithéliales du duodénum et du jéjuno-iléon que tous les auteurs s'accordent à considérer comme des affections de l’âge adulte et de la vieillesse avec maximum de fréquence entre quarante et soixantedix ans, le plus souvent chez l’homme. Le sarcome de ces segments du tube digestif, tout en frappant les deux sexes au même degré, se manifeste surtout de dix à quarante ans.

Etiologie.

Il est classique de tenir compte de l'influence de l’'hérédité dans l’étiologie du cancer. Avouons qu'il est fort difficile, actuellement, de doser la valeur de cette influence, que d’aucuns considèrent comme problématique. Dans tous les cas, elle n’est signalée dans aucune des observations que nous avons réunies.

En ce qui regarde l'étiologie générale du cancer, nous en sommes encore au stade des hypothèses et des tâtonnements; des faits ant confirmé les suppositions conçues, d’autres les ont controuvées. Contentons-nous, pour notre part, d’avouer notre ignorance de la cause initiale du cancer en général.

Mais si cette cause et mal connue, de nombreux auteurs se sont demandé la raison de la localisation cancéreuse sur l'intestin grèle. Ils ont invoqué, à cet effet, des causes anatomiques et d’autres pathologiques.

Les premières sont constituées par les changements de calibre que présentent, à l'état normal, les divers ségments du grèle : flexuosités, angles plus ou moins marqués, rétrécissements ou dilatations. Les localisations de choix du cancer seraient les points les plus coudés ou les plus rétrécis. En voici l'explication : les matières poussées par le péristaltisme intestinal pourraient frotter ou heurter à leur passage ces angles ou les parois de ces zônes étroites. Leur arrêt ou leur stagnation dans les parties dilatées, ces petits traumatismes causeraient sur la paroi un état

d'irritation chronique éminemment favorable à l'éclosion d'un néoplasme.

De plus, les parties fixes, disent Forgue et Chauvin, « seront particulièrement traumatisées par leur contenu à la forme duquel elles s'adaptent difficilement et seront tiraillées par les mouvements du péristallisme. Or, aujourd'hui, le rôle prédisposant des traumatismes répétés, des irritations locales dans l'étiologie du cancer, n’est plus mis en doute par personne ». S

Aussi, ne nous viendra-t-il pas à l'esprit de le faire : les néoplasmes du pylore, des angles coliques, de la valvule iléo-cœæcale, de l’anse sygmoïde sont en effet le plus grand nombre et confirment l'opinion générale.

Tout au moins, pourra-t-on s'étonner de voir le cancer s'établir si rarement en. un point des voies digestives qui réunit au mieux les conditions jugées les plus favorables à son développement. L’angle duodéno-jéjunal est en effet l’un des plus marqués de l'intestin, presque aigu dans la majorité des cas; c'est également un point des plus solidement fixé, puisque indépendamment d'avoir sa branche duodénale appliquée par le péritoine contre la paroi abdominale postérieure, il est fortement relié au pilier gauche du diaphragme par le faisceau musculaire lisse qui constitue le muscle de Treitz. Sa branche jéjunale, beaucoup plus mobile, va done exercer des tiraillements sur ce coude fixe, et réaliser de la sorte, le maximum de dispositions favorables à l’établissement d’un cancer.

Or, à ce maximum de conditions prédisposantes, correspond, on peut le dire, le minimum de lésions néoplasiques. C'est là un fait qui semble en opposition avec la théorie du traumalisme cause du cancer. Mais cette contradiction est plus apparente que réelle, car il faut considérer que le produit de la digestion qui traverse l'intestin au niveau de l'angle duodéno-jéjunal est liquide, ou presque, et que son passage s'y effectue si rapidement, à l’état normal, que les

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frottements, heurts ou stases n'y peuvent constituer des causes d’irritation.

C’est, du moins, la raison que nous donnons à la grande rareté du cancer à ce véritable point d'élection et c’est la seule que nous avons trouvée, encore qu’elle ne nous satisfasse pas complètement, puisqu'elle ne peut expliquer la relative fréquence des néoplasmes du jéjunum, segment où les matières sont de même consistance, passent aussi rapidement, et où les conditions prédisposantes citées plus haut existent à un degré bien moindre.

Quant aux causes pathologiques qu'on a incriminées de favoriser la localisation duodéno-jéjunale d'un épithélioma, elles n'ont joué dans l'esprit des auteurs qui les ont signalées, qu'un rôle hypothétique.

Geiser, dans un cas de cancer de la troisième portion duodénale, a pensé que la réaction hyperplasique pouvait être la conséquence de l'existence à proximité, d’un ulcère du duodénum ; Ménétrier accuse, en un cas, de petits bourgeons pancréatiques surnuméraires, inelus dans les parois intestinales au moment du développement pancréatique. Bassler et Grant enfin, ont soupçonné, une fois, des cicatrices laissées sur la muqueuse par une fièvre typhoïde antérieure.

Les observations dont nous disposons ne font mention d'aucune cause pathologique évidente. Le malade de Tatlow présente, il est vrai, un passé gastrique, mais il semble que ce terme désigne seulement, après interrogatoire, une dyspepsie ordinaire. Le sujet de Cade et Device n'avait pas de passé gastrique; celui de M. Venot « avait toujours eu une bonne santé ».

Concluons de ces remarques étiologiques que la fréquence de l’épithélioma primitif de l'angle duodéno-jéjunal ne correspond pas avec celle que devraient lui conférer les particularités anatomiques de cet angle et, qu'à dire vrai, son étiologie nous parait bien obscure.

LEROY. à

Anatomie pathologique.

Ce chapitre sera bref. Il ressort, en effet, des observations réunies à la fin de cette étude, que la localisation intestinale qui nous occupe peut présenter les mêmes caractères macroscopiques et histologiques que les épithéliomas des autres segments du grêle.

L'Observation I concerne un carcinome annulaire dur, infiltrant le péritoine qui adhère à la paroi abdominale postérieure, et s'étendant jusqu'aux vaisseaux mésentériques supérieurs, avec ün envahissement ganglionnaire considérable.

L'Observation II a trait à un cancer atypique dent le volume et la forme ne sont pas donnés, qui s’étendait sur deux'centimètres à la racine du mésentère. Il existait des noyaux de généralisation autour de la vésicule biliaire et des ganglions cancérisés sur le pancréas et le hile hépatique. A l’autopsie on ne signale pas d'ulcération de la tumeur.

Quant à l’épithélioma cylindrique de l'Observation HI, il était de la dimension d'une noix, siégeait dans l'intestin, et avait provoqué des adhérences inflammatoires intéressant le duodénum, le colon transverse et la première anse Jéjunale. L’épiploon présentait plusieurs noyaux de généralisation, allant de la grosseur d'une noisette à celle d’un marron. L’autopsie n’a pu malheureusement être pratiquée.

Ces trois cancers, de par leur généralisation étendue, rapide et précoce, l’envahissement ganglionnaire considérable, présentent dans leur évolution un tableau de haute

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malignité. Les dimensions du noyau primitif semblent assez restreintes dans les trois cas; la forme annulaire signalée par Tatlow, paraît aussi être celle du cancer

reconnu par M. Venot, avec une plus grande capacité de striction.

Il résulle de ces données anatomo-pathologiques que l'angle duodéno-jéjunal peut devenir le point de départ de cancers épithéliaux à types divers : soit que la prolifération cellulaire soit assez typique pour qu'on puisse lui reconnaitre comme origine l’épithélium cylindrique de la muqueuse digestive (obs. IT); soit que cette origine ne puisse être décelée (obs. II); soit que cette prolifération soit plus désordonnée et qu'on se trouve en présence d'amas cellulaires groupés dans les alvéoles de la trame conjonctive (obs. 1).

Mais on peut voir que, somme toute, les aspects macroscopiques et microscopiques de ces trois tumeurs ne présentent rien de bien particulier.

Nous reviendrons sur cette remarque lors de l'étude du diagnostic.

Symptômes.

Le cancer épithélial primitif de l'angle duodéno-jéjunal, intéressant au premier chef la portion presque initiale de l'intestin, les symptômes qu'il présente sont pour la plupart similaires à ceux qui sont causés par des lésions immédiatement voisines : cancer sous-vatérien du duodénum et cancer de la portion supérieure du jéjunum. Un signe, cependant, nous parait encore plus caractéristique qu'il n’est dans ces néoplasies; nous voulons parler du grand vomissement bilicux. |

L'évolution de cette localisation néoplasique particulière devant aboutir à une sténose plus ou moins complèle de l’angle duodéno-jéjunal, on se trouvera en présence des signes fonctionnels et physiques d'une occlusion sousvatérienne plus ou moins accentuée, auxquels on pourra joindre l’altération précoce et marquée de l’état général.

Symptômes fonctionnels. — Ils sont constitués par les troubles digestifs : dyspepsie, anorexie, nausées, vomissements, constipation; par des douleurs d'intensité et de siège variables, et par une cachexie rapide et grave.

Les troubles digestifs se ani fes tér dès la période de début, quelquefois ils restent longtemps stationnaires, comme dans le cas de Tatlow. Ce sont des sensations de pesanteur, de plénitude après les repas qui vont jusqu'à la nausée; le malade est mal à l'aise, mange peu, parfois pas du tout. Ce phénomène d’anorexie est constant.

Mais, au début de l'affection, ces symptômes laissent

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quelques répits au malade : il peut ne rien ressentir durant quelque temps et vaquer à ses occupations. Puis, les troubles reprennent, cessent encore, pour revenir et s’accentuer peu à peu.

Bientôt, s'y ajoutent des douleurs plus ou moins vives, localisées soit dans la région épigastrique ou autour de l'ombilic, soit en un point précis. Tatlow signale que son malade désignait comme siège de ses douleurs : « Un point situé à 1 centimètre, environ, à gauche de l'ombilie et un peu au-dessus de lui », correspondant exactement chez ce sujet, comme il le contrôla à l'intervention, à l'angle duodéno-jéjunal. |

Ces douleurs ont une durée et une intensité variables (violentes et durant trois ou quatre heures, Venot) et peuvent être calmées, soit par un vomissement (Venot), soit par l’ingestion d'aliments (Cade et Devic).

Puis, surviennent des vomissements. Nous verrons au chapitre « Diagnostic » que l'appréciation de leur intensité et surlout de leur teneur en bile, peut servir à situer approximativement le siège du cancer, à l'angle duodénojéjunal.

À une période assez rapprochée du début de l'affection, ils sont irréguliers et espacés; ils remplacent cette sensation nauséeuse qui gènait auparavant le malade. Ils apparaissent dès que s’installe la sténose,; à ce moment, ils sont plutôt alimentaires. Mais plus tard, lorsque l'estomac et le duodénum dilatés emmagasinent de grandes quantités d'aliments solides ou liquides, ils deviennent un peu moins fréquents mais plus abondants. Enfin, ils cèdent la place à ces vomissements bilieux, verdâtres dont l'abondance, nullement en rapport avec la quantité d'aliments ingérés, peut devenir, dit Grégoire, « extraordinaire ». L'absorption de trois tasses de lait, suffisait à provoquer chez le malade opéré par M. Venot, un abondant vomissement; ce même malade rendit une fois, et « d'un seul jet, à peu près deux litres de liquide vert ».

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Ces vomissements surviennent après l'ingestion d'aliments, c'est un phénomène à peu près constant, mais le laps de temps qui sépare le repas de leur apparition, peut être très variable comme durée : évaluée à dix minutes chez le malade de l’'Observation I, elle est d'ordinaire plus longue, trois ou quatre heures (Venot). Les vomissements étaient « tardifs » dans le cas de Cade et Devic. Peut-être, pourrait-on admettre, comme le fait Geiser, pour expliquer ce moment généralement tardif, qu'il correspond à peu près à celui auquel le chyme gastrique traverse le duodénum.

Le vomissement est habituellement précédé d'une de ces crises douloureuses dont nous avons parlé plus haut, et qui cesse avec lui.

Il est coloré en jaune verdâtre ou en vert, suivant la quantité de bile qu'il contient. La présence de la bile est un phénomène constant, à la période d'état. Il sera aisé de la mettre en évidence, le cas échéant, par les réactions de Gmelin et de Pettenkoffer. L'absence de sang, apparent ou occulte, pourra aussi servir à différencier le vomissement de ceux causés par un néoplasme gastrique, qui en contiennent le plus habituellement.

On comprend aisément que l'intensité de ces vomissements et leur répétition, amènent une déshydratation rapide et considérable de l'organisme; ils éveillent chez le malade une sensation de soif d'autant plus pénible que ce dernier craint d'absorber quelque liquide de peur de susciter un nouveau vomissement. Ce phénomène est décrit par M. Venot dans son observation si fertile en enseignements cliniques. |

L'état général s'altère rapidement et profondément ; d'abord fatigué, déprimé, le sujet s'amaigrit peu à peu, son teint devient jaunätre terreux. Cette perte de poids peut devenir considérable : Tatlow signale que son malade avait maigri de 12 kilogrammes en trois mois. Roger et Garnier (Revue médicale, 1906, p. 325) ont appelé l'attention

sur les phénomènes d'intoxication que produit la résorption des produits retenus en partie par la sténose.

La diarrhée est rare, la constipation plus fréquente. On na pas signalé d'obstruction intestinale complète. Cela peut s'expliquer, si l’on songe que le contenu duodénal, semi-liquide, ne nécessite pas un pertuis de bien grande dimension pour pouvoir s'écouler, au moins en partie, dans le jéjunum. D'autre part, la cachexie du cancéreux peut accélérer la marche du mal, au point que l'issue est fatale avant que n'ait pu se réaliser l’occlusion complète.

L'examen macroscopique et microscopique des fèces est de grande importance. Aucune de nos trois observations ne signale le mélæna ce qui semble résulter du peu de tendance à l'ulcération que présentait leur tumeur. La recherche du sang occulte qui n’a été pratiquée que par Tatlow, a été positive. On ne la négligera pas. MM. Venot et Parcelier, après Soper, Mathieu, Roux, insistent sur la valeur de son résultat et estiment « que la persistance du sang occulte dans les matières fécales, après le régime de la cure d'’ulcère, est pratiquement pathbognomonique de néoplasme de l'intestin ».

Signes physiques. — Ce sont donc en grande majorité des signes de sténose que nous fournit l'examen du malade au point de vue fonctionnel. Les symptômes tirés de l'examen physique, pourront, s'ils sont nets, renseigner jusqu à un certain point, sur la cause de cette sténose.

On cherchera à apprécier : l'existence d'une tumeur, la dilatation de l'estomac, particulièrement celle du duodénum, l’état de l’abdomen et l’adénopathie.

La recherche de la tumeur risquerait de donner des mécomptes, si l’on devait tirer de fermes conclusions d’un résultat négatif. Le cancer épithélial de l'angle duodénojéjunal est petit, peu mobile, par suite difficile à déceler et à fortiori à situer par une palpation même profonde.

On pourra, il est vrai et en palpant attentivement, si le

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cancer est en pleine généralisation, sentir comme dans le cas de Tatlow, « une tumeur mal définie, près de l'ombilie », qui bien que le siège n'en soit qu'approximalivement fixé, fournira une indication de premier ordre; mais il faudra être prudent dans ses conclusions, si l'on ne peut rien découvrir.

Un signe plus constant que la constatation clinique de la tumeur, est l'appréciation des dilatations gastrique et surtout duodénale. |

On pourra mettre la première en évidence, en recherchant, à l'inspection, la voussure épigastrique et l'existence de mouvements péristaltiques apparents. Ce phénomène, très net dans l'observation de Cade et Devic, fait défaut dans les deux autres. L'estomac paraissait seulement «un peu dilaté » chez le malade de M. Venot, et présentait dans le cas de Tatlow des parois « notablement hypertrophiées » avec un volume plutôt petit.

Dans les cas de petites dilatations on aura recours à la percussion et à la succussion.

La dilatation du duodénum, beaucoup plus importante, puisqu'elle est propre aux sténoses sous-vatériennes, manquera moins souvent. C'est surtout à la radioscopie qu'elle se manifestera, mais la succussion, après lavage d'estomac, fournira le bruit de glouglou caractéristique. Elle peut encore se révéler par l'existence d’un vomissement abondant, après qu'a été obtenue la vacuité de l'estomac.

L'examen de l'abdomen pourra déceler dans quelques cas les noyaux métastatiques et les ganglions abdominaux cancérisés. Toutefois, on ne doit pas là encore s'attendre à des résultats très positifs.

Par contre, l'existence d'un ventre plat, souple, non ballonné, éliminera presque à coup sûr les présomptions en faveur d'une sténose intestinale bas située, laquelle s'accompagne généralement d'un ballonnement plus ou moins marqué.