SIGNES RADIOLOGIQUES INTÉRESSANT LE DUODÉNUM ET L'ESTOMAC

« d) Le signe de l'insuffisance pylorique. — Sous l'écran, une légère pression manuelle suffit à faire passer le contenu duodénal dans l'estomac sans que le pylore paraisse v opposer aucun obstacle.

Ce) L'image dite de l'assiette à soupe gastrique. — Ayant gagné la lotalité du réservoir gastrique à travers le pylore ouvert, la dilatation provoque l'image dite de l'assiette à soupe, si connue dans les rétrécissements fibreux du pylore. »

Eu un mot, d’après Kummer, la radioscopie nous donne d'excellents renseignements sur les variations du péristaltisme duodénal, sur sa dilatation et l'insuffisance pylorique.

Cet examen pratiqué sur le malade de M. Venot a mis en évidence ces deux derniers phénomènes.

Il sera de règle toutes les fois que l’on soupçonnera une occlusion sous-vatérienne.

Evolution. — Pronostic.

La durée de l'évolution du cancer de l'angle duodénojéjunal, est généralement très rapide, si l’on désigne sous ce terme le temps qui sépare les premières manifestations digestives et la terminaison. Ce serait quatre et cinq mois pour le malade de Tatlow, quatre mois pour celle de Cade et Devic, et cinq mois pour celui de M. Venot.

Mais en réalité, on peut penser que cette durée ne correspond pas au temps qui s'est écoulé depuis la date de cette première infection. Ce laps de temps parait bien difficile à déterminer.

Le malade de l'Observation III avait toujours eu une bonne santé. La femme dont il est question dans l'Observation II maigrissait et perdait ses forces depuis dix-huit mois; enfin le maiade de l’'Observation I, ne put fixer une date précise au début réel de son affection, car on ne peut raisonnablement admettre que la période de trente ans, pendant laquelle il dit avoir souffert de dyspepsie, corresponde à celle de l’évolution de son carcinome.

Contentons-nous donc de conclure, que la localisation néoplasique dont nous parlons présente dans son évolution : d'abord une période de latence, période de dyspepsie hypochlorhydrique, vague, laissant le malade relativement en repos, pendant laquelle aucun signe ne peut faire présager le cancer, et dont la durée est variable et indéterminée.

Dans une seconde période de la maladie, on voit apparaitre les signes de sténose. Peu accentués d'abord, ils ne

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tardent pas à revêtir un caractère de haute gravité. L'état général décline rapidement et, dans la dernière période, l'intensité des vomissements, la déshydratation, l’inanition, les phénomènes d'intoxication font évoluer très rapidement la maladie vers une terminaison fatale.

C'est le temps qui s'écoule (pendant ces deux dernières périodes) depuis l'apparition des symptômes de l’occlusion jusqu’à cette issue, qu’on peut évaluer de quatre à cinq mois.

C'est assurément la marche d’une tumeur très maligne et l’on concevra combien le pronostic est mauvais.

L'opération radicale est, en effet, le plus souvent impossible, il n'y a tendance que vers la progression du mal : tout concourt à faire considérer l'issue de l'affection comme rapidement fatale.

Et cependant, lorsque les particularités cliniques et anatomiques de la néoplasie permettront l’extirpation, il est permis de conserver quelque espoir de survie, puisque Tatiow donne son malade comme sorti guéri de l'hôpital et l’avait revu bien portant quelques semaines après.

Mais cette guérison, opératoire, est une exception et Île cancer épithélial de l'angle duodéno-jéjunal doit être considéré comme extrêmement grave.

Diagnostic.

Le diagnostic du cancer épithélial primitif de l'angle duodéno-jéjunal n’a pas fait encore, croyons-nous, l’objet d'une discussion particulière. Mais nous pouvons le considérer comme très difficile à établir si nous en jugeons par l'opinion de certains auteurs touchant le diagnostic du cancer des segments avoisinants. Parlant du cancer du duodénum, Geiser dit en effet : « Jamais son diagnostic n’a été posé par le seul examen du malade », et Clermont : « Le diagnostic en a été quelquefois soupçonné, mais jamais il n’a été établi qu'au moment de l'intervention ou de l’autopsie. »

Forgue et Chauvin qui ont étudié à fond la question, affirment : « Le diagnostic du cancer du duodénum reste en général impossible. »

Ce que ces auteurs pensent du diagnostic du cancer primitif du duodénum — ils en ont décrit des formes préjéjunales presque contiguës à l'angle duodéno-jéjunal — nous pouvons l'étendre à celui de la localisation particulière que nous étudions.

Pour les trois cas dont nous disposons, Tatlow avait diagnostiqué un carcinome probable de l'estomac; Cade et Device n'indiquent pas leur diagnostic préopératoire et Venot avait fait le diagnostic clinique d'occlusion sousvatérienne qu'a confirmé l'intervention.

On ne peut manquer de trouver ces approximations fort naturelles, si l'on envisage les difficultés parfois insur-

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montables que rencontre le chirurgien dans l’ srplseerent d’un diagnostic précoce.

Nous avons signalé l'allure latente, la torpidité de l'atfection à son début et à la période plus ou moins longue de calme relatif dont jouit, à ce moment, le malade qui en est atteint.

Ce fait explique que c'est à bout de résistance qu'il se présentera au chirurgien. Ce dernier se trouvera en présence de signes d’occlusion plus ou moins nets et l’opportunité d'une intervention peut alors s'imposer. Il sera conduit ainsi à pratiquer une laparatomie qui lui fournira les précisions anatomiques nécessaires pour poser un diagnostic sûr.

Et encore à ce moment, devra-t-il le réserver, parfois, jusqu'après l'examen histologique de la tumeur ou celui d'un ganglion, car si la laparotomie le renseigne sur le siège de la tumeur, l'aspect macroscopique de celle-ci peut prêter à confusion lorsqu'on veut déterminer sa nature. Lecène dit à ce sujet : « Le diagnostic de la tumeur à l'œil nu est impossible, et la confusion avec le sarcome et la tuberculose peut être faite par les‘ plus exercés. »

MM. Venot et Parcelier insistent sur péptahee et la nécessité d’un contrôle histologique et n’attendent aucun renseignement carastéristique de l'aspect de la tumeur.

Enfin, des exemples de confusion entre des cancers et des lésions tuberculeuses, cités par Lecène, Wrede et Chalier viennent justifier ces conseils de prudence.

Si l'on ajoute encore la difficulté, fort grande en certains cas, qu'il peut y avoir à préciser l'origine exacte de la lésion dans une région où les organes voisins peuvent aussi bien en être le point de départ, on voit que n’est pas chose commode la détermination du cancer épithélial primitif, siégeant à l'angle duodéno-jéjunal. Sa rareté, sa forme évolutive, attirent peu l'attention du clinicien, jusqu'au jour où se pose le diagnostic d'occlusion.