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A ce moment, souvent peu éloigné de la mort du malade on est appelé à reconnaître s’il s’agit d'une tumeur ou d’une autre lésion et à répondre aux questions suivantes :

Quelle est la cause de l’occlusion;

Quel est son siège ;

Quelle en est la nature?

Le diagnostic de la cause d’occlusion est assurément difficile. On pourra éliminer néanmoins : le cancer du pylore et le cancer sus-ampullaire dont les signes cliniques offrent de nombreux points d'analogie. Ils réagissent d’une facon précoce sur la muqueuse gastrique; le duodénum ne participe pas à la dilatation stomacale et surtout les vomissemen{s ne contiennent jamais de bile, ni de suc pancréatique. Le cancer de la tèle du pancréas est un peu plus malaisé à écarter, On se basera sur les signes de rétention biliaire antérieurs à l'occlusion : lictère chronique progressif; la présence du suc pancréatique dans les selles glaireuses, si l’occlusion le permet. Quant à déterminer, s'il y a lieu, le point de départ pancréatique ou intestinal, il faut avouer que la difficulté en est grande. La chronologie des symptômes, les examens de laboratoire fourniront des présomplions; l'examen microscopique fixera seul sûrement. |

L'ocelusion est rare dans le cancer des voies biliaires et les signes de rétention prédominent. — Le cancer de l’ampoule de Vater, se dénote pour Rendu, par « l’ictère intermittent une diarrhée intense, persistante et rebelle, absence de douleur » et la rareté des vomissements. — Les tumeurs du mésentère ont de la mobilité {transversale et font plutôt siéger la sténose sur les anses grêles, sténose dont un symptôme important est fourni par le ballonnement du ventre.

Toutes ces affections peuvent prêter à confusion ; toutefois si elles présentent quelque point d’analogie avec la symptomatologie de la localisation sténosique que nous étudions,

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elles ont en général la leur propre dont les manifestations pourront les faire écarter.

Aussi insisterons-nous surtout sur d'autres lésions, qui, elles, présentent à peu près le même ensemble de signes que notre cancer épithélial, puisqu'elles ont pour effet direct l’occlusion intestinale sous-vatérienne chronique.

Ces lésions, bien connues en Angleterre et en Amérique; par Kellog (Surg. gyn. and. Obstetric, février 1919), Bloosgood, Jordan, Bevan, ont été étudiées par Grégoire (Bull. Soc. Chir., Paris, 25 mai 1920) qui énumère : Les malformations duodénales avec lésions pariétales, rares; les périduodénites et duodénites, peu fréquentes, décrites par Oppel et Jean.

La sténose sous-vatérienne peut être consécutive à un .ulcère duodénal, c'est l'exception. Ombredanne a rapporté un cas d’occlusion produite par un volvulus de la totalité de l'intestin grêle, c’est une curiosité. Romme a signalé l’'occlusion duodénale chronique artério mésentérique.

Mais les causes les plus fréquentes, d'après Grégoire, sont les brides péritonéales anormales, adhérences non inflammatoires, constituant un ligament cystico-duodéno-colique anormalement tendu et comprimant le duodénum dans ses deuxième et troisième portions. Six cas de ce genre avaient été publiés par Harris en 1914 (Journ. of. the Amer. ass. h Grégoire en présente quatre.

Ces différentes lésions donnent lieu à un tableau symptomatique en tout point analogue à celui de l'épithélioma sous-vatérien : dyspepsie, douleurs, vomissements bilieux, etc.

On concevra dès lors quelle difficulté on aura souvent à discerner la nature de l'obstacle qui entrave le cours des matières.

L'âge des malades (dix-neuf à trente-quatre ans pour les quatre sujets de Grégoire), leur sexe plus habituellement féminin, leur état général relativement peu mauvais, l'imprécision et l'irrégularité des phénomènes digestifs et douloureux, l'absence fréquente du vomissement qui est

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remplacé par une sensation nauséuse, l'absence enfin d'une tumeur palpable seront en faveur d'une ocelusion chronique sous-vatérienne due à d’autres causes que le cancer épithélial, arrivé à un point assez avancé de son évolution. Mais quant à discerner, lorsque les symptômes observés sont aussi atténués, s'ils sont l’effet d’un cancer à son début ou bien d’une des causes signalées plus haut, c'est impossible.

L'accentuation rapide de la gravité de ses signes et surtout l'intervention, fixeront le chirurgien. Répétons le, c'est la gravité et l’évolution des symptômes fonctionnels, liées au caractère particulièrement aigu et rapide de la cachexie qui attireront l'attention sur la probabilité d'une tumeur maligne. |

Ayant ainsi approximativement déterminé la cause de. l’occlusion, quels sont les moyens dont nous disposons pour la situer en ce point précis qu'est l'angle duodénojéjunal?

Il n'en est qu'un de sür: cest la laparotomie exploratrice. Néanmoins, nous en proposerons un autre, clinique, qui nous a semblé ressortir d’une étude attentive de$ manifestations auxquelles donnent lieu les lésions du duodénum et du jéjunum.

Nous savons que le vomissement bilieux constitue un signe constant et primordial de la sténose sous-vatérienne ; l'examen des faits nous a conduit à penser que sa constance, sa fréquence, son abondance et surtout sa teneur en bile, sont généralement fonclions de la plus ou moins grande proximité de Ja lésion avec l'angle duodéno-jéjunal. Il va sans dire que ce fait n'est pas absolu, mais il nous a paru que dans la majorité des cas les vomissements présentent une plus forte quantité de bile, dans un liquide plus abondant, lorsque la sténose siège au point précis qui nous occupe.

Voici ce que précisent, à l'appui de nos dires, quelques auteurs dont les observations ont trait à des lésions sousampullaires du duodénum et à des carcinomes jéjunaux :

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Pour des tumeurs localisées à la partie initiale de la troisième portion duodénale, Descroizilles, Herz, Baillet, Fenwick signalent les vomissements ou les qualifient de « fréquents ».

Pour la portion terminale de ce troisième segment, on les trouve : « très abondants » (Whittier), « fréquents » (Rolleston). Syme parle de crises de vomissements.

Un carcinome de la quatrième portion du duodénum donne lieu à des vomissements « incessants » (Geiser). Alexander les qualifie de « constants et croissant d'intensité » dans un sarcome des trois quarts terminaux de la quatrième portion. Forgue et Chauvin, dans un cas analogue, constatent qu’ils sont « de fréquence et d'abondance croissantes ». Aucun de ces auteurs n’a insisté particulièrement sur le caractère bilieux des vomissements.

Par contre, si l’on considère maintenant les lésions siégeant exactement à l'angle duodéno-jéjunal, on voit que Eiger, pour un sarcome, les a trouvé « très fréquents, irréguliers et fortement bilieux »; pour un autre sarcome plus étendu, mais comprenant l’angle entier, Crowther les observe « mêlés de bile abondante ». Pour Kummer ce sont «des vomissements copieux d'un liquide fortement teinté de bile » dans un carcinome à point de départ pancréatique.

Grégoire, dans un cas d’occlusion où il trouve à l’intervention, «au niveau de ce qui serait l'angle duodénojéjanal, un enchevêtrement inextricable à première vue des anses grèêles et du gros intestin » avait observé «des crises de vomissements verts d’une abondance extrême ».

Nos trois cancers épithéliaux présentent ce signe nettement : Tatlow ne signale pas la bile mais parle « d'attaque particulièrement sévère de vomissements »; Cade et Devic signalent des « vomissements très abondants, bilieux » et M. Venot «des vomissements verts toujours très abondants».

Si, pour terminer, nous examinons à ce point de vue des observations de cancers du jéjunum (observations qu'on trouvera réunies et citées àx extenso dans le travail remar-

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quable et si documenté de MM. Venot et Parcelier sur le carcinome primitif du jéjuno-iléon) on s’apercevra que la teneur en bile et la fréquence des vomissements vont s’'atténuant plus on s'éloigne de l'angle duodéno-jéjunal. Hinz (adéno-carcinome à quinze centimètres de l'angle) les signale comme « verts et abondants ». Routier (cancer à vingt centimètres) « très copieux, colorés en vert ». Routier dans une deuxième observation (cancer à vingt-cinq centimètres) « souvent teintés en vert et abondants ». Aizner (cancer à cinquante centimètres de l’angle) « pas nettement bilieux »; Carling et Tatlow signalent leur existence pour des carcinomes plus éloignés (soixante centimètres).

Il semble donc ressortir de ces constatations que le vomissement franchement bilieux, abondant, constitue une bonne présomption en faveur d’une cause d’occlusion siégeant à l'angle duodéno-jéjunal ou extrêmement voisine. Ce fait, qu'il serait pourtant imprudent de considérer comme constant, pourrait peut-être fournir une indication clinique intéressante si l’on n’en peut trouver d'autre plus péremptoire.

Mais il reste que la seule facon vraiment sûre d'établir le diagnostic du siège de la tumeur supposée est la laparotomie exploratrice.

D'ailleurs, s’il peut être intéressant de chercher à établir un diagnostic approché par les examens cliniques, il est certain qu'en pratique, le diagnostic d’occlusion sous-vatérienne est suffisant, puisqu'il légitime une intervention au cours de laquelle on sera fixé de suite sur les points que les recherches cliniques avaient été plus ou moins impuissantes à éclaircir.

En un mot, nous croyons qu'il est sage de s'en tenir, en la matière, à la formule que Forgue applique au cancer non vatérien du duodénum : « On peut, et on doit quelquefois le soupconner; il serait le plus souvent téméraire de l’affirmer. »

Traitement.

C'est le seul traitement chirurgical qu'il convient d'employer: Les malades se présentent généralement à une période où le traitement médical, sans renseigner sur le siège et la nature de la lésion, risquerait de faire perdre un temps précieux.

Le premier temps de l'opération sera diagnostique. Une fois fixé, le chirurgien aura deux conduites à pouvoir tenir: Ou bien il reséquera l’angle duodéno jéjunal et s'il y a lieu, les noyaux métas{atiques et les ganglions envahis. Opération radicale. Ou bien si l’extirpation est rendue dangereuse par l'état profondément altéré du sujet, ou impossible par une propagation trop étendue, il cherchera seulement à obvier aux signes de sténose et mettra le segment cancéreux au repos. Opération palliative.

Elle constitue évidemment un pis aller qu'on sera fréquemment forcé de subir cependant, car il est rare que la diffusion et l'infiltration de ces cancers permettent l’opération radicale.

Une gastro-entérostomie dérivera le cours des matières et leur évitera le passage obstrué.

Si les conditions sont favorables et l'extirpalion jugée possible, on aura le choix entre deux procédés, dont le dernier vient d’être récemment préconisé par Kummer, à la Société de Chirurgie de Paris.

Dambrin le premier (Thèse Paris 1903) a démontré qu il était possible d'aller reséquer la troisième et la quatrième portion du duodénum en passant entre la racine du

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mésentère et le mésocôlon transverse, et de mobiliser le duodénum inférieur.

Kanavel (Swrg. gyn. and. obst. 1914 no 4) a clairement résumé la technique du procédé de Dambrin. Il dit en substance :

On commence par découvrir la portion horizontale du duodénum en‘réclinant en haut le côlon transverse et le grand épiploon. On incise le péritoine au niveau du bord inférieur de la portion horizontale du duodénum entre la racine du mésentère et celle du mésocôlon, ce qui met à nu la troisième portion duodénale. Ecartler alors les lèvres de cette incision péritonéale. On découvre ainsi tout le duodénum rétro-péritonéal, depuis l'embouchure du cholédoque jusqu'à l'angle duodéno-jéjunal et on peut décoller la face postérieure du duodénum.

La mobilisation du duodénum commence par celle de la troisième portion et finit par la quatrième.

Ce procédé a paru présenter pour certains chirurgiens l'inconvénient de pratiquer l’incision péritonéale à proximité de la région vasculaire dangereuse des artères coliques droite et transverse.

C'est pour cette raison que Clairmont (Beitrag zur Klin. Char. t. 71, 1910, p. 509) a modifié la manière de faire de Dambrin. Kummer (Bull. Soc. Chir. Paris, 26 oct. 1920, p. 1167) nous fait connaitre ce procédé qu'il a employé avec succès.

Au lieu, comme le fait Dambrin de mobiliser la troisième portion duodénale la première, Clairmont commence par la quatrième.

Kummer décrit ainsi cette technique : On relève d'abord le côlon transverse puis en haut et à droite, l'intestin grêle. On incise ensuite, loin de l'artère mésentérique supérieure et de ses branches coliques, le péritoine pariétal postérieur, en commençant par diviser le repli duodéno-jéjunal postérieur. Gelte incision est conduite perpendiculairement en bas sur 4 em. environ : la quatrième portion duodénale

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dont la face antérieure est découverte, est facile à libérer sur tout son pourtour, ainsi qu'une partie de la troisième portion.

Ce procédé a donc sur celui de Dambrin l'avantage de pratiquer l'incision du péritoine en dehors du territoire vasculaire dont les blessures sont à craindre.

On pourra terminer l’opéralion, suivant les cas par une duodéno-jéjunostomie ou comme l’a fait Tatlow, par une gastro-jéjunostomie avec implantation du bout distal du duodénum dans le jéjunum.

Ces opérations radicales pourront donner quelquefois, s’il n'y pas de généralisations métastatiques, des guérisons opératoires. Le malade opéré par Tatlow vivait plus de trois mois après l'intervention.